危险源检查记录表
HSE重要环境因素危险源检查表
重要环境因素/危险源
控制情况
环境因素/危险源名称
存在
部位
存在
时限
控制措施
（简述）
检查情况
说明
基坑内污水排放
基坑周边
上午7：00-下午20:00
承包单位设置了污水沉淀池，配置了污水泵，定时进行抽水如沉淀池，经沉淀达到排污标准后方可排入城市污水管网。
施工现场
上午7：00-下午20:00
施工单位专人管理配电箱，及时更换破损电线，严格按照临时施工用电方案。
符合要求
塔吊无周检、月检
施工现场
上午7：00-下午20:00
监理方要求施工单位认真做好塔吊的周检、月检工作并做好检查记录。
符合要求
重要环境因素/危险源
控制情况
塔吊司机无证上岗
施工现场
上午7：00-下午20:00
符合要求
检查人
检查日期
符合要求
施工噪声
施工现场
上午7：00-下午20:00
现场限制施工噪音，噪声较大的施工机械采取降噪隔声措施。
符合要求
施工塔吊吊运材料时可能滑落伤人
施工现场
上午7：00-下午20:00
现场专人指挥吊运，设置警戒线，及时提醒周边人员。跨越高压线的位置承包方编制了相关方案并严格按其执行。
符合要求
线路老化破损、私拉乱接
重要环境因素
记录号：编号：
部门
项目监要
事项
本月项目正进行基础施工阶段，现场存在的重要环境因素有基坑内污水排放、施工噪声，危险源主要有塔吊吊运材料时可能滑落伤人、施工机械、临时用电伤人等。
本期安全工作落实情况
重大危险源安全检查记录表.doc
单位工程名称施工单位XX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方工程开挖未按规范要求施工整改措施：土方开挖工程按规范要求施工，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：机具操作工未按操作规程操作整改措施：教育操作工要按规范要求操作机具，防止机具漏电伤人，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查要解决的问题已解决。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：发现有工人未戴安全帽在现场施工整改措施：召集班组开安全教育会议，进入施工现场必须佩带安全帽，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查各班组施工人员进入施工现场都全部带好安全帽。
安全负责人：单位工程名称施工单位XXX建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：临时用电系统跳闸整改措施：电工班立即更换开关，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查电工班更换开关，每天派专人在现场巡视临时用电线路。
安全负责人：单位工程名称施工单位建筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作检查意见：土方开挖工程掏洞时不符合规范要求整改措施：教育挖机操作人员按规范要求作业，加强各方面危险源防范措施。
整改结果：经检查挖机操作工人已按规范要求施工安全负责人：单位工程名称施工单位筑工程有限公司检查日期检查部门自检检查内容：1、土方工程2、临时用电3、三宝四口4、机具操作5、模板工程检查意见：模板工程制模时木工平刨机防护罩脱落整改措施：由机电人员检查脱落的原因，采取有效措施并加固，加强各方面危险源防范措施。
重大危险源安全监理巡视检查记录表[详细]
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重大危险源安全监理巡视检查记录表[详细]重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：日期：年月日重大危险源工程名称及部位：巡视、检查内容：1.确认专职安全生产管理人员或持证监护员已到位。
2.检查执行专项方案及强制性条文是否符合要求。
3.检查安全技术交底是否已进行。
4.检查特种作业人员、设备、设施是否符合要求，存在问题时需记录。
处理意见：备注：巡视检查安全监理人员：记录人签字：重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表作业/危险源设施监理监控点监理措施1.围护结构巡视检查施工方案是否经专家论证，超过5米的需论证。
2.特殊作业人员检查特殊作业人员上岗证，确保符合要求。
3.安全技术交底检查操作人员是否已进行安全技术交底。
4.围护结构施工巡视检查围护结构施工，如钻孔灌注桩、深层搅拌桩、S米W工法、土钉墙等。
1.土方开挖时审核分包单位资格报审表和相关资料。
2.挖土机操作人员检查挖土机司机和操作人员是否已进行安全技术交底。
3.施工机具验收核查挖土机械合格证明和施工机具验收记录表批准。
4.施工机械巡视检查施工机械的作业位置是否符合施工方案，其他人员是否进入挖土机作业区域。
5.XXX开挖巡视巡视检查土方开挖的顺序、方法是否同设计和批准或论证的方案一致，是否遵循“开槽支撑、先撑后挖、分层开挖、严禁超挖”原则。
6.不稳定或欠稳定边坡巡视检查对不稳定或欠稳定边坡是否按自上而下、分段跳槽、及时支护的逆作法或部分逆作法施工。
7.开挖过程中巡视检查开挖过程中是否碰撞支护结构、工程桩或扰动基坑原状土。
8.基坑四周巡视检查基坑四周是否设置排水沟，基坑有否严重积水现象，需要检查降水效果。
1.临边处巡视检查临边处是否设置防护栏，是否牢固可靠。
2.垂直作业巡视检查上下两层垂直作业时有否防止坠物伤人的隔离措施。
2.上下通道巡视检查是否设置斜道等上下通道。
1.基坑开挖深度监测点间距应≤20米（基坑开挖深度≤7米），或≤10米（基坑开挖深度＞7米）。
重大危险源安全巡视检查记录表
3、安全技术交底 已进行口 未进行口
4、检查特种作业人员、设备、设施 符合口 基本符合口 不符合口
5、其他存ຫໍສະໝຸດ 问题：处理意见：备注：
专职安全员： 年 月 日
安全监理工程师签字：
年 月 日
重大危险源安全巡视检查记录表
工程名称：岳阳市委党校整体改造建设项目（校园本部）学员宿舍一、宿舍二、图书馆及活动中心
施工单位：湖南省第六工程有限公司
日 期： 年 月 日
检查时间： 时 分至 时 分
重大危险源工程名称及部位：
巡视、检查内容：
1、专职安全生产管理人员或持证监护员现场监督 到位口 姓名 未到位口
危险源检查记录表
被查危险源名称
检查时间
检查形式
检查人签字
序号
查出问题
整改措施
整改时间
整改人
验证情况
验证时间
验证人
一联检查(jiǎnchá)单位留存
危险源检查(jiǎnchá)记录表
被查危险源名称
检查时间
检查形式
检查人签字
序号
查出问题
整改措施
整改时间
整改人
验证情况
验证时间
验证人
二联安全部门存档(cún dàng)
危险源检查(jiǎnchá)记录表
被查危险源名称
检查时间
检查பைடு நூலகம்式
检查人签字
序号
查出问题
整改措施
整改时间
整改人
验证情况
验证时间
验证人
一联检查单位(dānwèi)留存
危险源检查(jiǎnchá)记录表
被查危险源名称
检查时间
检查形式
检查人签字
序号
查出问题
整改措施
整改时间
整改人
验证情况
验证时间
验证人
二联安全部(quánbù)门存档(cún dàng)
内容总结
（1）危险源检查记录表
一联检查单位留存
危险源检查记录表
二联安全部门存档
危险源检查记录表
一联检查单位留存
危险源检查记录表
二联安全部门存档
重大危险源 检查记录表
重大危险源（监理巡视）检查记录重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表悬挑式脚手架工程悬挑构件（1）立杆橫距≤0.8m，纵距≤1.5m，步高≤1.8m，内立杆与墙面距离≤200mm，每段允许搭设高度≤18m。
（2）每层均应与结构设置拉接，间距≤6m。
（3）悬挑支撑型钢的锚固长度应≥1.5倍挑出长度，设置两道U型环固定，U型环应预埋，间距500—1000mm。
（4）悬挑架底部应满铺40mm厚木板封闭，立杆内侧设180mm踢脚板。
钢丝绳（1）悬挑架应设置反拉钢丝绳，固定端预埋ø20圆钢；（2）反拉钢丝绳分主、次受力绳，并用四道绳卡固定，次受力绳上应设置300—500mm的安全湾，留尾长度≥100mm。
重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表作业/设施危险源监理监控点监理措施强制性条文依据附着式升降脚手架工程架体搭设（1）架体型式、架体结构。
（2）架体同建筑物的连接。
（3）架体防坠、防倾装置。
（1）审查安装单位的《分包单位资格报审表》和相关资料。
（2）检查搭设人员的上岗证和安全技术交底情况。
（3）督促施工方报审《施工机械、安全设施验收核查表》核查《浙江省建设工程施工现场机械安装验收合格证》、《建筑机械安装质量检测报告》。
重大危险源——外墙脚手架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表重大危险源——施工临时用电周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表检查时间：年月日检查人员签字：重大危险源——大型施工机械（监理巡视）记录表（3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。
重大危险源检查记录表
脚手架底部未按规定垫木和加绑扫地杆
架体与建筑未按规定拉结
3
落地式脚
手架搭拆
作业
未按规定设置剪刀撑
剪刀撑搭设不符合设计要求
立杆、大横杆、小横杆间距不符合规范要求
各杆件之间搭设不符合规定
未使用密目安全网沿外架内侧进行封闭
脚手架上有探头板、飞跳板
操作面未满铺脚手板、下层未设水下次兜网
爆破作业由无相应资质的单位或人员
爆破作业无爆破技术方案和安全技术措施
易燃品易爆品未按规定进行保管、存放
未设专人统一指挥爆破作业
2
桩基施工
作业
人工挖孔桩无桩基础施工方案
人工挖孔桩井通风不良，井底存在有毒气
护壁未按设计施工，砼质量达不到要求
护壁拆模过早
地下水未及时抽取或无降水措施
发现流沙未及时采取措施，护壁坍塌无防止措施
井下照明未采用安全电压，并无防水措施
基坑内挖桩时边坡离桩太近，边坡不稳定。
电线乱接乱拉，未架空
浇筑砼时，临时用电无漏电保护措施
3
落地式脚
手架搭拆
作业
悬、挂、挑、门型等脚手架无设计计算书
脚手架搭设未验收
操作人员无证上岗
脚手架未做避雷接地或接地不符合要求
操作人员高处作业未按规定穿戴劳动防护用品
使用不合格的架料
操作面未设操作栏杆和挡脚板，或立挂安全网
建筑物顶部的架子未按规定高于层面，高处部分未设护栏和立挂安全网
4
其他脚手
架搭拆作
业
未用密目安全网沿外排架内侧进行封闭或底部封闭不严密
超规定荷载使用
脚手架物料堆放集中或不均匀
架体制作和组装不符合设计要求，未经验收使用
重大危险源检查记录表(明挖施工)
工程名称：检查日期：年月日
序号
检查项目
可能存在的主要危险
检查
重点
检查内容
检查结果
备注
1
明挖施工：
包括开挖和支护，按介质分土方和方，按结构分边坡和基坑
高处坠落、触电、车辆伤害、滑坡、坍塌、物体打击、粉尘、机械伤害
（1）开挖深度大于m的深基作业；（2）深度虽未超过4m,但地质条件和周围环境极其复杂的深基坑作业；
4
开挖施工部位存在断层、裂隙、破碎带等不良地质构造，应进行及时加固和防护
5
软基深基坑开挖支护应i时或施工质量应符合标准、规范
6
软基深基坑的坑底、坑壁出现涌水、涌砂
7
软基深基坑的顶部边缘堆放材料是否超载
8
基坑度汛措施或应急决策是否合理可行
9
滑坡地段的开挖是否采取相应措施
10
是否存在施工用电线路绝缘不良，存在漏电风险
16
是否存在人工边坡土方开挖采用掏根挖土和反坡挖土的方式
17
在靠近建筑物、设备基础、路基、高压铁塔、电杆等建筑物附近开挖,应制定防坍塌的安全措施
18
高陡边坡处作业，作业人员应按规定系好安全带和安全绳
19
高边坡开挖，应对边坡进行稳定监测
20
是否存在在石块滑落的方向撬挖
21
是否存在岩质边坡上下层同时撬挖
35
喷锚作业的机械设备，应设置在围岩稳定或巳经支护的安全地段
36
支护作业台架安装应牢固，2m以上的作业台架，应安装防护栏杆
检查人：责任人：
11
基础开挖与边坡开挖程序应遵循自上而下的原则
12
开挖工作与装运作业面存在上下层垂直交叉作业，是否采取有效的防护措施