手术记录模板
普通外科常见手术记录的模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
手术记录模板
手术记录模板1。
腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。
切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。
用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。
探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。
然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。
C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。
冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。
术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。
2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。
于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。
普通外科常见手术记录模板
普外科常见手术记录1.直肠、肛管经腹会阴联合切除术2.乙状结肠癌根治切除术3.腹腔镜阑尾切除术4.腹腔镜转开腹胆囊切除5.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫6.胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合7.左腹股沟斜疝修补术8. 肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)9.胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）10.胰十二指肠除术乳腺腺瘤切除术左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝并嵌顿急性阑尾炎左甲状腺瘤右乳腺癌改良根治术外伤性脾破裂脾切除术手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术名称：乙状结肠造瘘术（双管）手术名称：全胃切除术手术名称：胸腹联合全胃切除空场Roux-en-y吻合术甲状腺肿块切除术甲状腺腺叶切除术+峡部+部切甲亢手术右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫甲状腺腺叶切除术乳房区段切除术腺瘤切除术乳腺癌改良根治切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术胃癌根治术whipple手术+部分横结肠切除+D3根治术/R0全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+胃癌根治术+食道空肠Roux-y吻合术全胃切除+D3根治术+食道空肠Roux-y吻合术/R0右半结肠切除+淋巴清扫术右半结肠切除远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术疝修补术手术疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术胃穿孔修补术盲肠、升结肠、横结肠、降结肠及部分回肠切除+回肠、乙状结肠造瘘术阑尾切除术颈部淋巴结活检术血管瘤切除术双侧甲状腺腺瘤切除术甲状腺次全切除术甲状腺功能亢进副乳切除术左乳癌改良根治切除术肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术断流术、脾切除术脾切除术:腹腔镜胆囊切除术胆总管切开取石术、胆肠吻合术胆囊切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期：术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。
异物取出术手术记录模板
异物取出术手术记录模板
1、切口及组织分层解剖：取左***右胫腓骨**处原来手术疤痕处切口，给予约2处10cm、1处6cm、1处5cm的切口。
切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离肌层。
2、术中见骨折内固定术后，骨折对位对线好，骨折愈合好，内固定物在位。
3、暴露内固定的钢板、螺钉、钢针、钢丝、髓内针，完整取出内固定物。
4、C臂透视检查：术中反复多次C臂透视，见：螺钉、钢板、钢针等内固定物已经完整取出，骨折愈合好，无异物存留，无再发骨折。
5、清点敷料、器械及污物后，用生理盐水冲洗伤口，切口留置引流条共1根引流，用
“1个0”号薇乔可吸收线缝合肌层、筋膜，“1个0”号快吸收线缝合皮下组织、皮肤，覆盖包扎伤口。
6、术中出血约50ml左右，术中输液1000ml，无输血，生命体征稳定，手术历时约一个半小时，术后患者安全返回病房。
（5）、术后评价：手术顺利，生命体征稳定，麻醉满意，骨折顺利完整取出内固定物，达到手术目的。
小针刀手术记录模板【范本模板】
1、72小时内针眼局部忌沾水;
2、避免负重远距离行走；
3、低枕平卧不半躺,卧床休息1周；
4、术后腰椎牵引治疗；
5、腰椎手法复位;
6、术后带颈托1周；
签名：
日期：
湖南省第三工程有限公司职工性别: 年龄：
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：小针刀松解术
手 术 者：助手：
麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉者：
手术时间：
手术记录:
患者取位，在找针距为1.0cm敏感压痛点个，并做标记；常规消毒后，取0。5％利多卡因ml，于每个进针点内注射形成直径约5mm皮丘麻醉，术者戴无菌手套，运用针刀刺入皮丘,对准病变区域方向作横向切割次，纵向切割次,将阻力韧带、筋膜进行松解，解除其痉挛。术毕取2％碘酊消毒后纱布覆盖，术毕.
清创手术记录模板
清创手术记录模板
清创手术记录模板
患者姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
手术日期：（手术日期）
手术医生：（主刀医生）
手术助手：（手术助手）
麻醉方法：（全身麻醉/局部麻醉）
手术过程：
1. 术前准备：对患者进行清洁消毒、麻醉，确保手术区域无菌。
2. 手术切口：（手术区域）进行皮肤切口，切口长度约（切口长度）。
3. 清创：对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
4. 洗刷：使用生理盐水或其他适当溶液对伤口进行冲洗和清洁。
5. 出血控制：使用止血钳或电凝器等工具进行出血控制。
6. 缝合：根据伤口情况选择合适的缝线进行伤口缝合。
7. 敷料：在伤口表面贴上消毒敷料，保护伤口并促进愈合。
8. 完善手术区域的清洁消毒，结束手术。
术后处理：
1. 监测：对患者进行术后观察，记录生命体征等重要指标。
2. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛药物。
3. 术后护理：定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。
4. 术后指导：向患者及家属详细解释术后注意事项，如伤口保
护、饮食控制等。
5. 术后随访：安排患者进行术后随访，评估伤口愈合情况，及时处理并处理并处理并处理产生的并发症。
意外事件：
在手术过程中出现的任何意外事件和并发症应详细记录，包括处理方法及结果。
手术医生签名：日期：
手术助手签名：日期：。
泪道手术记录病例模板
泪道手术记录病例模板
院号201411913
姓名：年龄：性别：床号：住院号：眼科B
术前诊断：1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄。
术后诊断：1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄。
手术名称：右眼泪道激光再通+置管术手术时间： 11：20―11：50
手术者：助手：器械护士：
麻醉方法：局麻麻醉师：术者
手术经过： 1、右眼局部碘伏消毒。
2、扩张右下泪点进入泪道探针，阻塞位于鼻泪管上中段范围较广。
3、进入光纤击穿阻塞部位，冲洗通畅，拔出探针。
4、插入牵引探针，牵引钢丝，未能出前鼻孔，用鼻窥镜及枪状颞，从下鼻道后端拉出牵引钢丝，置入扩张管时阻力较大，但仍顺利植入A管。
5、植入后用庆大霉素8万u，地塞米松5mg冲洗泪道，通而不畅。
6、术毕，结膜囊内涂典必殊眼膏，纱布遮盖，病人安返病房。
医师签名：
2014-9-07
第 1 页。
手术记录模板
肠梗阻手术经过：1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取左、右腹直肌切口，长约数字cm,切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张,积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。
(机械性肠梗阻）取左、右腹直肌切口,长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。
探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm,内充满液体，总量约数字ml.肝脾无异常。
锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。
分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压.从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml.游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合,浆肌层包埋。
修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜.距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口,肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置.大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。
查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。
（粘连松解,肠腔减压、回肠部分切除吻合）取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm.探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液.盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶.见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体,表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。
升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。
自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。
距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死.距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损.决定行坏死小肠切除吻合.分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。
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手术记录
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症，左卵巢畸胎瘤，右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除，加粘连分离加宫腔镜检查
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。
3、脐孔处气腹针穿刺，C 02气腹形成•气腹
维持压力1 4 mm H g。
4、横形切开脐孔皮肤长1 0 mm , 1 0 mm套管针穿刺进入腹腔,
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连•右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。
5、下腹部穿刺：左1 0 mm，右5 mm 。
6、①钝，锐性分离粘连•恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检.右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检.子宫后壁放置速即沙止血。
②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。
③NS冲洗盆
腔，放尽C O 2 ,拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导
手术者：
科别: 床号: 手术日期:
门诊号:
病案号:
性别年龄住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦麻醉式：持续硬膜外品名：
记录者：
姓名
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜3 0度。
2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
尿管。
④术中出血4 0 mm •麻醉满意，生命体征平稳，安返病房.本送病理。
送检查标本:
手术记录
手术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、
已施手术：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术
科别:
床号:
手术日期:
门诊号:
病案号
:
性别
年龄
住址
手术前诊断：双侧卵巢囊肿 拟施手术：囊肿剥除术+左输卵管切除术
IUD 下移
手术者：王洪宝 第一助手：马曙铮 第二助手：张迎春
守护：
麻醉师：刘玉钦
麻醉式：全麻
姓名
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约 9.5c m ,探及
IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约
10克，取出宫形IUD1枚。
患者取平卧位，常规消毒腹部术野, 铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长
1cm ，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力
15mmHg 。
套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约
暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出 绒毛样组织。
左侧卵巢囊性肿物约
4X3X3cm 大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部
扭转180度，大者约10X8X7cm 大小，小者约5X4X3cm 大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未 见异常。
行右下腹穿刺孔 0.5cm ,左下腹穿刺孔1cm ，放入器械操作。
于左输卵管峡部电凝切除大部分输
卵管。
穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。
微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分 界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。
生理盐水冲洗创面, 后双极电凝卵巢创面出血点。
同法切除右卵巢囊肿。
检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下 腹穿刺孔取出。
大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺 套管，皮内缝合切口。
手术顺利，出血约 40ml ，麻醉效果佳。
术中导尿尿色清，量约 300ml ，术后血压
110/70mmHg 。
术后送病人安返病房。
送检查标本:
手术者：
400ml
记录者：
手术记录
门诊号:
手术记录
门诊号:
手术同意书。