呼吸内科重症监护病房慢性阻塞性肺疾病机械通气患者

专家讲机械通气患者肠内外营养的疗效
参考文献：
［１］原瑞桐．比较肠内营养与肠外营养对危重症机械通气患者的营养状况及预后的影响［Ｊ］．山西中医学院学报，２０１０，１１（２）：５４－５５．
［２］姚俊英，陶应龙，孙德强．ＣＯＰＤ机械通气患者肠内肠外营养支持治疗效果观察［Ｊ］．新疆医学，２００９，３９（１２）：９９－１００．［３］蒋朱明，吴蔚然．肠内营养［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２：３７７－３８０．
机械通气容易引起危重患者营养消耗增加，营养不良，撤机困难和呼吸肌疲劳以及各种并发症的增加［１］。

营养不良可改变骨骼肌的代谢和结构，损害呼吸肌功能和通气动力，也可严重损害机体的防御功能，延长患者脱机时间［２］。

慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并急性呼吸衰竭患者营养不良的发生率高达６０％［３］，并且容易出现高碳酸血症性呼吸衰竭及撤机困难。

因此，营养支持在对这类患者的治疗中起到了至关重要的作用。

我们选取了６６例实施机械通气的ＣＯＰＤ患者随机分为两组，分别进行肠内营养（ＥＮ）和肠外营养（ＰＮ），探讨不同营养方式对患者营养状况和预后的影响。

1.资料与方法
1.1 病例选择２００８年１０月至２０１２年３月本院收治的ＣＯＰＤ
急性加重期患者６６例，符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准［４］，入选条件：①生命体征基本平稳，存活时间大于７天；②无代谢性疾病及炎性肠道病史；③机械通气期间无消化道应激性溃疡或出血；④无严重肝、肾功能障碍；⑤实施观察阶段未应用糖皮质激素及血液制品。

将以上６６例患者随机
分为２组，每组３３例。

试验组（ＥＮ组）：患者留置鼻胃管或鼻空肠管予以ＥＮ支持治疗，男２２例，女１１例，年龄５８～８９岁，平均（６６．８±５．７）岁。

对照组（ＰＮ组）：患者均留置锁骨下深静脉置管，给予ＰＮ支持治疗，男２０例，女１３例，年龄５２～９１岁，平均（６７．５±６．９）岁。

所有入
选患者均已行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。

两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义。

１．２营养支持治疗
1.2.1 营养支持目标每日基础热量消耗每日基础热量消耗（ｂａｓａｌ
ｅｎｅｒｇｙｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，ＢＥＥ）：根据Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式，Ｍ为体质量（ｋｇ），身高为Ｈ（ｃｍ），Ａ为年龄。

男性：ＢＥＥ（ｋＪ／ｄ）＝６６．７＋１３．７５Ｍ＋５．０Ｈ－６．７６Ａ；女性：ＢＥＥ（ｋＪ／ｄ）＝６５．５＋９．６Ｍ＋１．７Ｈ－４．７Ａ。

呼吸衰竭实际需要量为ＢＥＥ校正系数期刊论文发表扣扣1269292199（男１．１６，女１．１９）＋１０％ＢＥＥ。

１．２．２营养支持方法ＥＮ组从机械通气第２天开始给予ＥＮ液，本试验所用ＥＮ液均使用荷兰Ｎｕｔｒｉｃｉａ公司产品，第１次给予具有预消化功能型ＥＮ液—百普力应用，以后均使用能全力，能全力的能量配比为蛋白质１６％，脂肪３５％，碳水化合物４９％。

ＰＮ组给予由２０％脂肪乳、１８－氨基酸（凡命）、安达美、水乐维他、丙氨酰谷氨酰胺、格列福斯、多种微量元素、５０％葡萄糖液等配置成１５００～２５００ｍｌ的营养液加入３Ｌ袋中，由深静脉连续输注，同时胰岛素伴行泵入，注意每小时监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量。

1.3 监测指标两组营养支持前后：①血红蛋白、血清总蛋白及前白蛋白水平测定；②上臂肌围测定；③呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率；④入住ＩＣＵ时间；⑤撤机时间。

1.4 统计学方法应用ＳＰＳＳ１０．０期刊论文发表扣扣125432432
统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（ｘ－±ｓ）表示，两组间比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

2.结果
2.1 两组治疗前后营养指标比较两组治疗前血清白蛋白、血清前蛋白、血红蛋白、上臂肌围水平差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）。

ＰＮ组治疗后除血清前蛋白外其余指标与治疗前比较差异无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）；ＥＮ组治疗后４项指标与治疗前明显增高（均Ｐ＜０．０５），且均高于ＰＮ组治疗后水平（均Ｐ＜０．０５），两者比较差异有统计学意义。

３讨论对于接受机械通气治疗的危重患者，由于全身炎症反应和器官功能障碍，机体处于高分解代谢状，患者往往存在较为严重的营养不良，这不仅可导致患者机体免疫功能低下，还可导致呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭［５］。

机械通气会使患者营养消耗增加、摄入减少，长期机械通气将导致营养不良和脱机困难［６］。

因此对于ＣＯＰＤ机械通气患者进行营养支持治疗是必须的、也是必要的。

早期ＥＮ能明显缩短危重患者机械通气时间和住院时间，降低ＶＡＰ的发生率和病死率［７］。

通过对ＥＮ组与ＰＮ组营养支持治疗前后及组间各项指标比较分析证明：合理的营养支持治疗尤其是ＥＮ组能有效地改善机械通气患者的营养指标，降低ＶＡＰ发生率，缩短应用呼吸机及入住ＩＣＵ时间，提高撤机成功率。

近年来许多研究已证实，ＰＮ由于缺少对胃的刺激和肠道营养，易导致黏膜屏障受损，发生应激性溃疡。

ＰＮ还可使肠蠕动和分泌消化功能减弱，导致细菌和内毒素移位［８］，出现全身炎症反应，增加感染机会。

与ＰＮ相比，ＥＮ更符合生理状态。

早期ＥＮ治疗可改善胃肠黏膜的血液循环，保护胃肠黏膜的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。

减轻蛋白质缺乏和营养不良，降低严重感染等并发症的发生率，而且费用低，实施方便［９］。

本研究显示两组治疗后所测生化指标均较治疗前有所改善，ＥＮ组的营养状况和预后均优于ＰＮ，机械通气时间、入住ＩＣＵ时间、ＶＡＰ的发生率均明显下降。

因此，与ＰＮ相比，ＥＮ更符合人体生理状态、营养更均衡、更利于人体吸收、实施更方便等特点。

对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的ＣＯＰＤ行机械通气的患者，应尽可能早期采用ＥＮ。

综上所述，对ＣＯＰＤ急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重期实施机械通气患
者的营养状态应早期正确地评估，在综合治疗的基础上及早给予合理有效的营养疗法。

正确、有效的营养方式不仅维持了氮平衡，改善了机体免疫功能及营养状态，同时降低了并发症，缩短呼吸机应用时间，提高撤机成功率，减轻患者的经济负担，是接受机械通气治疗的危重患者治疗成功的重要措施。