9.高尿酸血症痛风各国指南解析

临床
症状发作曾累及的关节/滑囊
踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作 而没有累及第一跖趾关节)
1
累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一 部分)
2
关节炎发作特点(包括以往的发作)
受累关节发红(患者自述或医生观察到)
符合左栏1个特点
1
受累关节不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
2
受累关节严重影响行走或无法活动
02 1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准
糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；
胰岛素抵抗；
同时有以下2项或2项以上

血压升高

高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低

中心性肥胖和（或）体重指数>30kg/m2

微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐≥30
一、2015ACR / EULAR痛风分类标准
2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识
2017痛风治疗指南
简称
2011EULAR 2016EULAR 2012ACR
日本指南 多国
ACR/EULAR APLAR
中国台湾 风湿病学会 2016中国 心血管共识 中国内分泌 2017中国多学科
2017BSR
非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议
避免
限制
鼓励
高嘌呤含量的内脏（如：胰腺、胸腺、 根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含
肝、肾）
量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）
（证据等级B）
（证据等级B）
低脂或脱脂乳制品 （证据等级B）
高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮 天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐，
本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的 一种症状
在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患 者分类的充分依据，且不需要进一步评分
进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和病程模式）、实验 室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标 志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息
二、非药物治疗
1
ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的 各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生 活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症 的管理
2
2012ACR：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和 合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3 类：避 免食用；限制食用；鼓励食用
•5个分类条目可为0： ① 未发现痛风石；② 血尿酸： 4-6 mg/dl；③ 未做关节液分析 ④ 无或未做超声，双能CT；⑤ 无或未做X线检查
分类标准总分之和为23，评分≥8分可诊断痛风
Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.
与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标 准敏感度、特异度均较高
符合左栏3个特点
3
发作或者曾经发作的时间特征
无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作
到达疼痛高峰的时间＜24小时
一次典型的发作
1
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
典型症状复发(即2次或2次以上)
2
痛风石的临床证据
透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表
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14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识
组织
欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 欧洲抗风湿病联盟（EULAR） 美国风湿病学会（ACR）
日本痛风核酸代谢学会 多国专家组成的推荐制定小组
ACR/EULAR 亚太风湿病学联盟协会
台湾风湿病医学会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会风湿病学分会 中国医师协会心血管内科医师分会 中华医学会内分泌学分会 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共 识专家组 英国风湿病学会（BSR）
蔬菜
料或食物
包括酱汁和肉汁
（证据等级C）
（证据等级 C）
（证据等级C）
过量饮酒（定义为男性每日2次以上和
女性每日1次以上）（证据等级B）
酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）
（证据等级C） 在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠
佳期间饮酒 （证据等级 C）
注：对樱桃和樱桃制品、维生素C（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价
调味盐（酱油和调味汁）；红酒、果酒 果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒
• 2017BSR
应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题，对于超重患者，应鼓励减轻体重并维持。鼓励低 脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯；避免包括果糖在内的含糖软饮料；避免过度摄入酒 精和高嘌呤食物；鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质
推荐意见3
对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条 件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断(2B)
目录
1. 几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准 2. 非药物治疗 3. 急性期及时应用药物治疗 4. 痛风患者的药物降尿酸治疗时机 5. 无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗 6. 开始降尿酸药物治疗时的预防用药 7. 降尿酸药物的选择 8. 降尿酸治疗的达标目标 9. 急性期不开始或停用降尿酸的药物
当满足临床表现、实验室检查、 影像学检查三个方面时，诊断痛 风的敏感度为0.92，特异度为 0.89，AUCROC为0.95
若仅考虑临床表现，诊断痛风的 敏感度为0.85，特异度为0.78， AUCROC为0.89
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
2016年中国痛风诊治指南
面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、
存在
4
指腹、肌腱(如跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
实验室检查 血尿酸：通过尿酸酶方法测定
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如 果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数 值为准
推荐意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1
2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制 定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感 度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准(2B)
推荐意见2
对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检 查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
2016E ULAR
给予生活方式干预的建 议，包括：维持理想体 重，避免过度饮酒及含 糖饮料，以及避免其他 诱发因素
非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR
• 2017中国多学科—高尿酸血症的饮食建议
饮食建议 鼓励食用 限制食用 避免使用
食物种类
蔬菜；低脂；脱脂奶及其制品；鸡蛋 牛肉；羊肉；猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、
一、几个定义：高尿酸血症与痛风
01
02
高尿酸血症定义
无症状高尿酸血症定义
流行病学定义：血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿酸 盐浓度的平均值加2 个标准差。成年男性的上限为7mg/dl ，女性为6mg/dl，超过此值即为高尿酸血症。然而，女 性更年期后血尿酸水平逐渐接近男性，这是一种正常的生 理现象 生化定义：在人体生理条件下（即体温37℃、pH7.35 ～7.45）血中至少98% 的尿酸以MSU 的形式存在，其溶 解度为6.4mg/dl，另有少量（4% ～ 5%）与血浆蛋白可 逆性结合，因此血清尿酸盐的溶解度极限为6.8mg/dl，超 过此值呈过饱和状态，可能析出结晶并沉积于组织。因此 临床上不分年龄、性别，血清尿酸＞ 7mg/dl 时，称为高 尿酸血症。这是国际上通用的定义
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
影像学 尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证
据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积
痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传 统影像学表现有至少1处骨侵蚀
＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L)
-4
60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L) 2
血尿酸水平升高，但未 发生的痛风性关节炎及/ 或肾 脏病变、尿酸性肾 结石
03
痛风定义
高尿酸血症患者出现尿 酸盐结晶沉积，导致晶 体相关性关节炎，及/或 肾脏病变、尿酸性肾结 石
一、几个定义：代谢综合征
01 代谢综合征（MS）定义
MS是心血管病的多种代谢危险因素，在同一个体内聚集的状 态，目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分
80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L) 3
≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L)
4
MSU阴性
-2
存在(任何1个) 存在
4
4
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
最终评分系统
•2个分类条目为负值： ① 关节液中MSU晶体阴性 -2分；② 血尿酸<240μmol/L -4分 存在这两种情况时，诊断需谨慎
高尿酸血症/痛风 各国诊疗指南/共识解析
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