护理病历书写质量管理办法及评定标准
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。
良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。
为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。
一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。
医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。
病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。
2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。
二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。
2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。
3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。
4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。
5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。
三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。
2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。
护理病历书写要求
第七章护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。
包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。
护理病历书写应遵循以下原则：1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。
4. 护理文件均可采用表格式。
5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。
3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。
5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选,如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历：1、缺护理记录单；2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书；6、病历质料不真实。
三、护理病历共分五级，评分标准:Ⅰ级:(优)0~5个轻度缺陷。
Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6～9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷.Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。
Ⅴ级:（劣)1个重度缺陷,或1个单项否决.质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。
评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名.（二）轻度：缺告知人签名.二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录. （二）轻度:1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如:1。
1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1。
4辅助呼吸时，未用“A”表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝"，护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误;5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。
（二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写,填写错误或遗漏.遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处;4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处;6、漏填24小时出入水量或尿量一处；7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观.四、长期医嘱单缺陷(以下缺陷既与医生开医嘱有关,又与护士核对医嘱有关）（一)中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。
病历书写的规范总结
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度
一、护理病历书写质量监管制度
1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。
2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。
4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。
二、病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。
2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。
3、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理办法》。
4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。
5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、规定与办法内容检查。
6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。
7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。
病历质量管理办法
病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。
主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。
病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。
在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。
（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。
三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
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护理病历书写质量管理办法及评定标准
管理办法
一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列
项目之一者即为V级病历：
1、缺护理记录单；
2、缺临时医嘱单；
3、缺三测单；
4、缺长期医嘱执行单；
5、缺入院告
知书；6、病历质料不真实。
三、护理病历共分五级，评分标准：
Ⅰ级：（优）0~5个轻度缺陷。
Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。
Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。
评定标准
一、入院告知书缺陷
（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）
（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。
三、三测单缺陷
（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。
（二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处；
7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改
不美观。
四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）
（一）中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。
（二）轻度：医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。
五、长期医嘱执行单缺陷
（一）重度：1、皮试（+）的药物仍有执行签名；2、医嘱取消或作废后仍有执行。
（二）中度：1、执行单签名漏一处或多执行一处；2、因故未执行的医嘱，在护理记录单中
未说明原因，在执行时间内未写“未执行”及签名；3、手工停止的医嘱未用红色笔写“停止”及停止时间与签名；4、医嘱内容涂改；5、执行单上的时间与实际执行时间不一致。
（三）轻度：签名字迹潦草。
六、临时医嘱单缺陷
（一）重度：1、医嘱取消或作废后仍有执行；2、输了血无交叉合血单；3、皮试无结果标识，但有执行签名；4、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。
（二）中度：1、缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；2、临时医嘱代签字；3、输血无两人签名一处；4、已输血的合血单上无两人签名；5、“ST”医嘱15分钟内未执行；6、皮试未注明药物名称；7、皮试结果无签名；8、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名或推迟执行的医嘱，护理单上未记录原因。
（三）轻度：1、签名字迹潦草；2、皮试结果阳性为用红笔标识；3、取消医嘱未用红笔，格式不正确。
七、护理记录单缺陷
（一）重度：1、护理记录单缺页；2、抢救记录单未按规定内容书写，如：2.1抢救时机结束6小时内无记录；2.2危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。
3、未按医嘱或护理常规观察病情，如：3.1缺生命体征记录一次；3.2静脉使用血管活性药物无血压观察记录。
（二）中度：1、病危病人未每班记录一次，病重病人未每天记录一次，一般病人未每周记录1~2次；2、病情动态变化未按日期顺序记录（转科时，科与科之间的记录未按时间顺序记录）；3、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重出院、由他科转入、转出（含本科监护室）在护理记录单上无记录；4、用强效缓痛剂后未记录；5、药物过敏在护理记录单上未记录发生时间和症状；6、入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；7、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；8、未正确使用医学术语；
9、总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致；10、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；11、引流物未记录性状及量。
12、高热病人缺常规体温观察记录。
（三）轻度：1、楣栏漏填，页码不正确；2、日期书写不规范，时间未使用24小时制；3、“重”“危”在病情栏内无记录；4、新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；5、瞳孔观察标记不规范；6、卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；7、总结出入水量的时间与真实时间不符；8、总出量未记录在出量栏个最后一空格内；9、总出入量数字下未用红笔画“=”。
八、手术记录单缺陷
(一)中度：1、无敷料清点记录、无巡回护士、器械护士、接班护士签名；2、灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；3、各项记录与病人真实情况不符。
（二）轻度：其他项目漏项一处。