妇产科质量管理
妇产科质量管理与持续改进工作方案
妇产科质量管理与持续改进工作方案一、前言医疗质量是医院管理的核心，是医院生存和发展的基石。
妇产科作为医院的重要科室，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了提高妇产科的医疗质量，保障患者安全，提高患者满意度，特制定本方案。
二、工作目标1. 降低妇产科医疗差错发生率，提高医疗安全水平。
2. 提高妇产科诊疗技术水平，提升患者满意度。
3. 建立完善的妇产科质量管理体系，实现医疗质量的持续改进。
三、工作原则1. 以患者为中心，关注患者需求，提高患者满意度。
2. 预防为主，强化环节质量控制，降低医疗差错发生率。
3. 全员参与，分工明确，共同推进妇产科质量管理工作。
4. 持续改进，定期评估，不断提高妇产科医疗质量。
四、工作内容1. 加强妇产科人力资源管理，提高医务人员业务水平。
（1）加强妇产科医务人员培训，提高业务素质。
（2）合理配置妇产科医务人员，确保人员数量和质量。
（3）建立医务人员绩效考核制度，激发医务人员工作积极性。
2. 完善妇产科诊疗流程，提高诊疗水平。
（1）制定并落实妇产科诊疗规范和操作规程。
（2）加强术前诊断和手术适应症筛选，确保手术安全。
（3）加强术后管理和并发症预防，提高患者恢复速度。
3. 强化妇产科医疗质量控制，降低医疗差错发生率。
（1）建立医疗质量控制小组，负责妇产科质量管理工作。
（2）实行环节质量控制，加强对医疗活动的监督和指导。
（3）开展医疗质量评估，对存在的问题进行整改。
4. 加强妇产科医患沟通，提高患者满意度。
（1）加强医患沟通，了解患者需求，提高服务质量。
（2）完善知情同意制度，确保患者知情权。
（3）开展患者满意度调查，及时发现问题，改进工作。
5. 建立妇产科质量持续改进机制。
（1）定期对妇产科质量管理工作进行评估，总结经验教训。
（2）根据评估结果，制定针对性的改进措施。
（3）跟踪改进效果，确保质量管理工作持续改进。
五、工作措施1. 加强组织领导，明确责任分工。
医院成立妇产科质量管理与持续改进工作领导小组，负责制定工作计划、组织实施和监督考核。
妇产科质量控制总结
妇产科质量控制总结医疗质量是医院管理的核心，而妇产科作为医院的重要科室之一，其质量控制直接关系到母婴的生命安全和健康。
为了提高妇产科的医疗服务质量，保障患者的权益，我们对妇产科的质量控制工作进行了全面的梳理和总结。
一、人员管理妇产科的医护人员是医疗服务的直接提供者，其专业素质和职业素养直接影响到医疗质量。
我们注重医护人员的招聘和培训，确保每一位进入妇产科工作的人员都具备相应的资质和能力。
1、招聘环节严格按照医院的招聘流程，对应聘人员的学历、专业技能、工作经验等进行全面考察。
优先录用具有丰富临床经验和良好沟通能力的医护人员。
2、培训工作定期组织内部培训，包括专业知识的更新、临床技能的提升、医患沟通技巧等方面。
同时，鼓励医护人员参加外部的学术交流和培训课程，拓宽视野，提高业务水平。
3、绩效考核建立科学合理的绩效考核制度，将医疗质量、患者满意度、工作效率等指标纳入考核体系，激励医护人员积极提高工作质量。
二、医疗服务流程优化为了提高患者的就医体验，我们对妇产科的医疗服务流程进行了优化。
1、挂号与分诊完善挂号系统，提供多种挂号方式，方便患者预约就诊。
加强分诊工作，确保患者能够快速准确地找到对应的诊疗区域。
2、就诊环节优化诊室布局，保证患者就诊环境的舒适和隐私。
医生在接诊过程中，认真倾听患者的诉求，详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查。
3、住院流程简化住院手续，为患者提供清晰的住院指南。
加强病房管理，确保病房的整洁、安静和安全。
4、出院随访建立完善的出院随访制度，定期了解患者的康复情况，提供必要的健康指导。
三、医疗质量监控1、病历质量管理病历是医疗活动的重要记录，我们加强了对病历书写的规范和质量控制。
定期组织病历抽查，对发现的问题及时反馈给责任医生，并进行整改。
2、医疗操作规范制定详细的妇产科常见疾病的诊疗规范和操作流程，要求医护人员严格按照规范进行操作。
定期进行操作考核，确保医护人员熟练掌握各项操作技能。
妇产科医疗质量与安全管理制度
妇产科医疗质量与安全管理制度引言妇产科医疗质量与安全是保障孕产妇和新生儿安全的重要工作。
为了提供安全可靠的妇产科医疗服务，建立和完善科学合理的妇产科医疗质量与安全管理制度至关重要。
本文将详细阐述妇产科医疗质量与安全管理制度的相关内容。
一、妇产科医疗质量管理体系1.1 医疗质量管理目标妇产科医疗质量管理的核心目标是提供优质的、安全的医疗服务，确保孕产妇和新生儿的健康。
具体目标包括：•提高医疗技术水平，提供准确、及时、恰当的诊断和治疗；•降低医疗事故发生率，保障患者安全；•提升护理质量，提供人性化、关怀型的服务；•持续改进医疗质量，满足患者需求。
1.2 质量管理组织结构为了保证妇产科医疗质量管理的落地与有效运行，需要建立完善的质量管理组织结构。
该结构包括：•领导层：负责制定妇产科医疗质量管理的发展战略和规划；•质量管理部门：负责制定政策、目标和工作流程，监督妇产科医疗质量管理的实施；•专家团队：由有丰富经验的妇产科专家组成，提供专业指导和支持；•医务人员：按照规定流程和标准提供医疗服务。
二、妇产科医疗质量管理流程与标准2.1 妇产科电子病历管理妇产科电子病历管理是提高医疗质量的重要手段之一。
通过电子病历，医务人员可以实现病历信息的共享和追溯，提高医疗记录的准确性和完整性。
同时，电子病历也方便医务人员进行临床决策，减少因病历信息不完整而带来的风险。
2.2 手术安全管理手术是妇产科医疗中常见且重要的程序，为了确保手术的安全进行，需要严格执行手术安全管理制度。
该制度包括手术前评估、手术准备、手术过程控制、手术后处理等环节，确保手术过程中的风险降到最低。
2.3 妇产科医疗质量评估与监测妇产科医疗质量评估与监测是持续改进医疗质量的重要手段。
通过收集、分析和应用医疗质量指标，可以及时发现问题和短板，提出改进措施，确保医疗服务的连续改进。
2.4 不良事件管理不良事件管理是确保医疗安全的核心措施之一。
不良事件包括医疗事故、医疗差错等，需要采取相应的措施进行管理和处理。
妇产科医疗质量管理与持续改进记录
妇产科医疗质量管理与持续改进记录一、前言医疗质量是医疗服务的基础，是衡量医院综合实力的关键指标。
妇产科作为医院的重要科室，其医疗质量管理与持续改进尤为重要。
妇产科医疗质量管理与持续改进记录旨在提高妇产科医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度。
二、医疗质量管理组织架构1. 成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，负责制定妇产科医疗质量管理制度、工作计划及改进措施。
2. 设专职质控员，负责日常医疗质量检查、发现问题、追踪整改措施的实施及效果评价。
3. 妇产科全体医护人员参与医疗质量管理，共同关注医疗质量问题，积极参与改进措施的制定与实施。
三、医疗质量控制指标1. 制定妇产科医疗质量控制指标，包括手术安全、病历质量、用药安全、护理质量、患者满意度等。
2. 每月对医疗质量控制指标进行监测、分析、评估，及时发现问题，制定针对性的整改措施。
3. 质控员每季度向科室公布一次医疗质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。
四、持续改进措施1. 加强科室医疗质量控制小组的协作分工，各成员按具体原定方案开展工作。
2. 加强病历质量管理，严格执行病历书写规范，提高病历质量。
3. 加强用药安全管理，严格执行药物使用规范，降低药物不良反应发生率。
4. 加强护理质量管理，严格执行护理规范，提高护理质量。
5. 加强患者满意度调查，及时了解患者需求，提高医疗服务水平。
6. 定期开展妇产科专业知识培训，提高医护人员业务水平。
7. 加强科室内部沟通，促进医护人员相互学习、共同进步。
五、效果评价与反馈1. 每月对医疗质量改进措施的实施情况进行跟踪评价，分析整改措施的效果。
2. 每季度对妇产科医疗质量进行总结，对改进措施的效果进行评价。
3. 年底对妇产科医疗质量进行全面总结，为下一年度医疗质量管理提供依据。
4. 对持续改进过程中出现的问题，及时反馈给相关责任人，督促其整改。
六、总结医疗质量、保障患者安全的重要手段。
通过加强医疗质量管理组织架构、制定医疗质量控制指标、实施持续改进措施、效果评价与反馈，不断提升妇产科医疗质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
妇产科医疗质量管理方案
妇产科医疗质量管理方案一、前言医疗质量是医院发展的生命线，是提高医疗服务水平的核心要素。
妇产科作为医院的重要科室，其医疗质量管理直接关系到患者的生命安全和社会公共利益。
为了提高妇产科医疗质量，确保医疗安全，优化医疗服务，强化科室管理，根据医院质量管理方案，制定本科室质量管理方案，以便更好地为患者提供高质量的医疗服务。
二、质量管理目标1.提高妇产科疾病的诊断准确率、治疗有效率和患者满意度。
2.降低妇产科医疗差错率和并发症发生率。
3.优化妇产科医疗流程，提高医疗服务效率。
4.提高妇产科医护人员的专业技能和服务水平。
三、质量管理措施1.病历书写质量管理（1）强化病历书写规范培训：让全科医护人员充分认识到病历的重要性，通过晨会、科周会定期学习病历书写规范、法律知识及相关政策法规。
（2）实施三级动态监控：质控小组定期组织活动，一级为书写者自查，二级为负责主治医师和护士长每周至少一次将所有住院病历逐一审查，三级为科主任不定期抽查。
（3）开展“三基三严”基本功训练：尤其对新毕业的医生、护士，提高其病历书写能力。
2.查房质量管理（1）制定查房制度：明确查房时间、频率和内容，确保医生在诊治疾病过程中能够全面了解患者病情，做出正确判断。
（2）加强查房记录：查房过程中，要求医生详细记录患者病情、诊断、治疗方案及进展，以便于追踪和评估疗效。
（3）实行主治医师查房点评制度：主治医师在查房过程中对病例进行点评，提高医生诊疗水平。
3.诊疗过程质量管理（1）制定诊疗规范：根据妇产科疾病谱和临床路径，制定诊疗规范和流程，确保医护人员按照标准化的流程进行操作。
（2）实施术前讨论制度：对重大手术病例进行术前讨论，评估手术风险，制定应急预案。
（3）加强术后管理：术后定期随访，了解患者恢复情况，及时发现并处理并发症。
4.用药安全管理（1）制定药物使用规范：根据妇产科疾病特点，制定药物使用规范，合理使用抗生素、激素等药物。
（2）实施用药监督：质控小组定期检查药物使用情况，对不合理用药进行干预。
妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案
妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案医疗质量与安全是医院管理的核心，对于妇产科而言更是如此。
妇产科承担着迎接新生命、保障女性生殖健康的重要使命，任何医疗质量与安全问题都可能带来严重的后果。
为了进一步提高妇产科的医疗服务水平，保障患者的生命安全和健康权益，特制定本医疗质量安全管理与持续改进方案。
一、管理目标1、提高医疗服务的安全性，降低医疗差错和事故的发生率。
2、提升医疗服务的有效性，确保患者得到恰当、及时的治疗。
3、增强患者的满意度，营造良好的医患关系。
4、促进医疗团队的协作与沟通，提高工作效率。
二、现状分析1、人员方面妇产科医护人员的专业水平参差不齐，部分年轻医生和护士在临床经验和技能上有待提高。
工作压力大，导致部分医护人员出现职业倦怠，影响工作质量。
2、医疗设备方面部分医疗设备老化，维修保养不及时，影响诊断和治疗的准确性。
新设备的引进和使用培训不足，医护人员不能熟练操作。
3、医疗流程方面门诊就诊流程不够优化，患者排队等候时间长。
住院患者的术前准备、术后护理等流程存在衔接不畅的问题。
4、病历书写方面病历书写不规范，存在字迹潦草、内容不完整、记录不准确等问题。
病历的归档和管理不够严格，存在丢失和查找困难的情况。
三、管理措施1、人员管理加强业务培训，定期组织科室内部的业务学习、病例讨论和技能操作培训，提高医护人员的专业水平。
合理安排工作，实行弹性排班制度，减轻医护人员的工作压力。
建立激励机制，对工作表现优秀的医护人员进行表彰和奖励，激发工作积极性。
2、医疗设备管理定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备的正常运行。
制定设备操作规范和流程，加强对医护人员的设备使用培训。
及时更新和引进先进的医疗设备，提高诊断和治疗水平。
3、医疗流程优化优化门诊就诊流程，实行预约挂号、分时段就诊，减少患者排队等候时间。
完善住院患者的管理流程，加强术前、术中、术后的衔接和沟通，确保患者得到全程、连续的医疗服务。
4、病历质量管理加强病历书写规范的培训，定期进行病历质量检查和点评，对不合格的病历进行整改。
妇产科质量管理工作流程
妇产科质量管理工作流程一、前言随着医疗体制的不断改革与完善，妇产科作为医院的重要科室，其质量管理水平的高低直接影响着医院的整体形象和患者的满意度。
为了提高妇产科医疗质量管理水平，保障患者安全，促进质量持续改进，本文将详细介绍妇产科质量管理工作流程。
二、妇产科质量管理工作流程1. 成立质量管理小组质量管理小组由科室主任、护士长、质控员及医护人员组成，负责制定本科室的质量管理计划、督促执行、评估效果和改进措施。
质量管理小组应定期召开会议，分析本科室在医疗、护理、管理等方面存在的问题，提出改进措施，并监督实施。
2. 制定质量管理制度根据医院质量管理要求，结合妇产科的实际情况，制定质量管理制度。
制度包括职责分工、医疗管理、用药管理、医德医风等方面的内容。
质量管理制度应具体、可操作，便于医护人员遵循。
3. 环节质量控制（1）三基三严训练：组织医护人员进行三基（基本理论、基本知识、基本技能）三严（严谨的态度、严格的纪律、严密的方法）训练，提高医护人员的基本素质。
定期进行考核，成绩纳入个人绩效评价。
（2）病历评比：定期开展病历评比活动，以提高医护人员对病历书写的重视程度。
病历评比内容包括病历形式和内容，采用量化评分方式，对优秀病历进行表彰和奖励。
（3）质控小组检查：质控小组每周对本科室的医疗文件、技术操作、诊疗活动等进行不定期检查，发现问题及时反馈，并提出整改措施。
对重复出现的问题进行追踪，确保整改到位。
4. 终末质量控制（1）患者满意度调查：通过问卷调查、面对面访谈等方式，了解患者对妇产科服务的满意度，及时发现问题，制定改进措施。
（2）不良事件报告与分析：鼓励医护人员积极上报不良事件，科室及时组织相关人员分析原因，制定预防措施，防止类似事件再次发生。
（3）质量改进项目：鼓励医护人员参与质量改进项目，通过项目实施，提高妇产科服务质量。
5. 持续质量改进根据质量管理小组的评估结果，针对存在的问题，制定持续质量改进计划。
妇产科护理质量整改措施_产科质量整改措施
妇产科护理质量整改措施_产科质量整改措施在妇产科护理工作中，护理质量一直是医院关注的重点之一。
保障患者的安全和健康是医护人员的责任和使命。
然而，由于各种原因，妇产科护理质量存在着一些问题，例如护理操作不规范、沟通不顺畅、护理知识不够全面等。
为了提高妇产科护理质量，医院决定开展整改措施，并制定了以下几点具体措施：一、提高护理操作规范化水平1. 加强护理操作培训：医院将加强对妇产科护士的技能培训，包括规范的护理操作流程、器械使用方法等方面的培训。
同时，针对新入职护士和实习生，将加强基础护理技能的培训，确保他们对护理操作有全面的掌握。
2. 制定护理操作规范手册：医院将编写妇产科护理操作规范手册，详细说明各种护理操作的标准化程序和步骤，供护士学习和参考。
3. 强化护理操作考核：医院将定期组织护理操作考核，对护士的操作技能进行评估，发现问题及时进行纠正和改进。
二、加强团队合作和沟通1. 定期召开护理例会：医院将定期召开妇产科护理例会，加强护士之间的交流和沟通，及时发现和解决护理工作中的问题。
2. 建立互助合作机制：在妇产科护理工作中，护士之间应建立互相帮助和支持的机制，共同提高护理质量和工作效率。
3. 加强与医生的沟通：整个妇产科团队包括医生、护士、实习生等都应加强沟通和协作，共同为患者提供更好的护理服务。
三、提高护理知识水平1. 继续学习提升：医院将鼓励护士继续学习提升自身的专业知识水平，包括参加各种护理培训班、学习最新的护理理论，提高护理水平。
2. 建立护理知识库：医院将建立妇产科护理知识库，整理和归纳各种妇产科护理知识，供护士学习和查询。
3. 持续评估和改进：医院将在护理质量改进的过程中，定期评估护士的专业知识水平，发现问题并及时改进。
四、安全管理和风险防控1. 加强感染控制：医院将严格执行妇产科感染控制制度，加强医院环境的清洁和消毒，避免交叉感染的发生。
2. 加强患者安全护理：医院将加强对患者的安全护理，确保患者在就诊和住院的过程中不发生意外。
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医疗质量与安全管理科室：时间：年月霍邱县第二人民医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组：组长：成员：2、医院感染管理组组长：成员：3、临床路径管理组组长：成员：4、药品管理组组长：成员：5、三基三严培训考核管理组组长：成员：6、医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。
遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二、病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。
3.体检的全面性和准确性。
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5.日常病程记录的及时性和完整性。
包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。
7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。
三、护理及医院感染管理1各班职责落实情况。
2基础护理符合率及并发症发生率。
3专科护理到位情况。
4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。
5护理文书书写的规范性。
6急救药品、器械的管理。
7医院感染突发事件应急处理能力。
8医院感染散发病历报告落实情况。
9清洁、消毒、灭菌执行情况。
10手卫生与自身防护落实。
11抗菌药物合理使用。
12一次性无菌物品是否按规范使用。
13多重耐药菌的预防与控制。
14医疗废物的管理。
15加强医院感染预防与控制的各项工作。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥93%2、平均住院日≤15天3、入院三日确诊率≥93%4、术前平均住院日≤45、入出院诊断符合率≥96%6、住院危重病人抢救成功率≥91%7、手术前后诊断符合率≥95%8、临床与病理诊断符合率≥95%9、三基考核合格率＝100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率≥95%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%15、手术200台16、住院期间纯母乳喂养率≥95%17、非医学剖宫产率≤20%三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。
促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。
包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
加强首次病程录的内涵。
重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。
疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动的主要内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：。