《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称
地址
电话
邮编
申请时间
隶属关系
经济性质
核算形式
诊疗范围
经营方式
法定代表人
员工
人数
技术人员
普通工人
管理人员
其它
单位
负责人
姓名
性别
年龄
文化程度
现任职务
技术职称
毕业学校
技术
负责人
房屋面积（平方米）
营业用房
仓储用房
其它用房
备注
表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见
申报单位代表签字：考核组长签字：
年月日年月日
考核人员签字
姓名
职务或职称
工作单位
签名
现场考核时间
年月日至年月日
行政主管部
动物诊疗机构申请表与验收表
编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，需区位图并注明距离)：三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需附近器械清单）：五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3：《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗许可证申请表
兰州佳牧动保服务中心兽药质量管理手册二〇一一年元月目录第一章 (10)机构与人员 (10)GSP管理文件 (10)质量责任制度 (10)GSP管理文件 (12)总经理岗位职责 (12)GSP管理文件 (13)质量管理负责人岗位职责 (13)GSP管理文件 (14)采购人员岗位职责 (14)GSP管理文件 (15)仓库管理人员岗位职责 (15)GSP管理文件 (16)仓库管理人员岗位职责 (16)销售人员岗位职责 (17)GSP管理文件 (18)销售人员岗位职责 (18)GSP管理文件 (19)财务部管理制度 (19)财务部管理制度 (20)GSP管理文件 (21)员工培训、考核管理制度 (21)员工培训、考核管理制度 (22)GSP管理文件 (23)人员素质和工作要求管理制度 (23)公司组织结构图 (24)记录表格 (25)企业各部门人员情况表 (26)培训计划 (27)公司培训教育记录 (28)公司培训教育登记表 (29)第二章.............................................. 错误！未定义书签。
场所与设施............................................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
设备设施要求管理制度................................................................. 错误！未定义书签。
GSP管理文件 ............................................................................... 错误！未定义书签。
动物诊疗许可证申请审批表
称，或者在《广东省动物防疫条例》施行前已从事兽医诊疗活动三年以上。
（3） 开具处方者必须具有助理兽医师以上技术职称或兽医中专以上学历并从事兽医
工作三年以上。
2、 动物诊疗营业场所的面积应不少于 100 平方米，设有独立的候诊室、诊疗室、化验
Hale Waihona Puke 室、手术室、药房；3、 具有申请审批表所列的动物诊疗仪器、设备、设施。
企业名称 营业地址 人员情况 企业负责人
技术负责人 兽
医其
他
动物诊疗许可证申请审批表
（按工商核准名称）
姓名
性别 年龄
职称 —
学历 —
身份证号码
营业面积 （M2）
总面积
候诊室
诊疗室
手术室
药房
化验室
诊断台□ 器械柜□ 输液架□ 普通显微镜□ 血 球 计 数 仪□ 手术器械□ 干燥箱□ 仪器设备设施 手术台□ 无影灯□ 酸度计□ 高压灭菌器□ 变倍体视显微镜□ 电子天平□ 冰 箱□
药品柜□ 紫外灯□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 医用净化工作台□ （请在 □ 中打勾）
企业负责人声明：本企业筹建业已完成，现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
（以下由审批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。受 理 日 期
年 月 日 受理人
验收小组
意
见
验收小组成员签名：
畜牧兽医行政 管理部门 经办处室 负责人意见
企业筹建完成后，提交书面资料
布局平面
8、 动 物 诊 疗 9、 病 历 和 处
经受理人员初审后发给回执
管理制度； 方样本。
六、 审批程序
受理机关在三十个工作日内组织验收， 合格的发给许可证，不合格的作出书面通知
动物诊疗许可证申请表
场所使用面积（㎡）
:
联系电话
执业
兽医
姓 名
执业兽医
资格证号
!
姓 名
执业兽医
资格证号
:
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
(
申请
变更
事项
变
更
后
'
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地 址
法人代表
身份证号
场所使用面积（㎡）
联系电话
执业
兽医
姓 名
!
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
姓 名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
（
申请人
（签章）
年 月 日
发证
机关
意见
：
年 月 日（公章）
吉林省畜牧业管理局制
动物诊疗机构统计表
县
（市、区）
《
动物诊疗
机构名称
执业兽医数量
诊疗活动范围
动物诊疗许可证号
%
、
…
—
(
#
合计：本市（州）共有动物诊疗机构 所，其中动物诊所 所，动物医院 所
市州（公章）：统计时间：
吉林省畜牧业管理局制
：
（三）法定代表人（负责人）身份证明；()
（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()
（五）设施设备清单；( )
（六）管理制度文本；( )
（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；( )
发证
机关
意见
:
年月日（公章）
动物诊疗许可证申请表
《烟台市动物诊疗管理暂行办法》二○○六年二月二十七日第八条动物诊疗机构共分二级：（一）一级动物诊疗机构包括动物医院、动物诊疗中心等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于100平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、解剖室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得与其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、血液分析仪、雾化仪、显微镜、培养箱、无害化处理设施等；4、人员要求：有4名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员2名以上。
（二）二级动物诊疗机构包括动物诊疗所、动物门诊部等，必须具备下列条件：1、场所要求：使用面积不少于60平方米；2、布局要求：必须独立设置注射室、化验室、手术室、隔离室、药房等，诊疗场所不得设置卧室、伙房、非药品储藏室等生活区域，不得存放与诊疗活动无关的物品和器械，不得和其他经营场所直接相通；3、设备要求：具有动物诊疗活动所必需的仪器设备和隔离设施，例如手术台、X光机、B超、雾化仪、无害化处理设施、显微镜等；4、人员要求：有2名以上取得动物诊疗从业资格的兽医人员，其中，具有兽医师以上技术职称的兽医人员1名以上。
第九条符合下列条件的兽医人员，可以申请动物诊疗从业资格：（一）有助理兽医师以上技术职称的；（二）有兽医专业中专以上学历，且有三年以上从事本专业实际工作经历的；（三）自学兽医课程，经过省级以上畜牧兽医行政管理部门或其认可的单位进行兽医专业三年以上培训，取得培训合格证书，并有五年以上从事本专业实际工作经历的。
符合上述条件的兽医人员，经县级畜牧兽医行政管理部门培训，经市级畜牧兽医行政管理部门考试、考核合格，并取得市级畜牧兽医行政管理部门颁发的《动物诊疗从业合格证书》后，方可从事动物诊疗活动。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
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地址
经营地址
法人代表
电话
邮政编码
经营范围
□动物诊疗 □宠物用品经营 □宠物美容
技术人员
姓名
性别
年龄
学历
所学专业
注册兽医师
资格证书编号
上岗资格证书编号
主要设施及场所条件
一、诊疗场所面积
二、周边环境（周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅等公共场所，有的需注明距离）：
三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸））：
审核情况及结果
实地
查验
意见
签章 年 月 日
兽医
行政
管理
部门
意见
签章 年 月 日
发证日期
2005年10月印制
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
新疆维吾尔自治区畜牧厅印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效、封面加盖单位印章；
3、申请所需材料复印件请统一使用A4纸复印；
4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。
动物诊疗许可证申请表