我的儿科病例
儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名:性别:年龄:岁住院号:
主诉,患儿因(主诉症状)入院。
病史回顾,患儿(年龄)前出现(症状),病情逐渐加重,伴有(其他症状),家长给予(治疗措施),效果不佳,遂来我院就诊。
个人史,患儿出生情况良好,母孕期无特殊不适,母乳喂养至(年龄),生长发育情况良好。
家族史,患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查,患儿神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,心率(次/分),体温(℃),血压(mmHg),皮肤黏膜无黄染,无皮疹出血点,全身无浮肿,淋巴结未触及肿大,心肺腹查体未见异常。
辅助检查,患儿入院后完成了(相关检查),结果显示(检查结果),提示(诊断依据)。
初步诊断,患儿经过详细检查,初步诊断为(初步诊断),并与家长进行了沟通,家长配合。
治疗方案,患儿入院后给予了(治疗方案),患儿病情好转,(治疗效果),未出现不良反应。
注意事项,患儿家长配合治疗,注意(注意事项),并做好出院指导工作。
出院情况,患儿病情稳定,无发热,无腹泻,饮食、睡眠、大小便正常,患儿及家长配合出院,遵医嘱定期复查。
医生签名,日期,年月日。
以上为患儿(姓名)的病历记录,如有不适或疑问,请及时联系医护人员。
儿科住院大病历

儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明,男,5岁,因咳嗽、发热、气促入院。
入院查体:患儿表情呆滞,全身皮肤苍白,气促;双肺呼吸音粗,有干湿啰音;心率160次/分,心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。
实验室检查:
白细胞计数18 x10^9/L,中性粒细胞占90%,C-反应蛋白117mg/L。
X线胸片示:肺门影增大,两侧肺野模糊,双下叶见大片磨玻璃状密度影。
心电图示:窦性心律,心率155次/分。
心超示:肺动脉高压,右室肥大。
血气分析:pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。
根据患儿病情,初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征(ARDS)。
经抢救后,患儿病情稳定。
治
疗方案:氧疗,支持疗法,抗感染治疗。
患儿予吸入含氧气氛下通气,持续高浓度氧治疗;抗感染、保护肺功能等对症治疗。
同时配合家属进行心理疏导,积极配合治疗。
患儿经抢救,治疗后,病情好转。
出院时,气促消失,呼吸频率正常,心率稳定,C反应蛋白
下降至正常水平。
复查胸片示:两侧肺野逐渐清晰,肺门影恢复,双下叶磨玻璃状密度影明显减少。
患儿出院,家属给予充分的康复指导,并要求定期复查。
以上病历经我科医生及时、准确的处理,得到了良好的疗效。
但此次病例提示:本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习,提高诊疗水平;加强家庭康复指导;加强患儿的心理护理,积极配合家属加强康复指导。
儿科_病例分析范文

儿科_病例分析范文病例分析:儿科患者信息:患者姓名:小明性别:男年龄:6岁主诉:持续发热、头痛、咳嗽和乏力现病史:小明是一个六岁的男孩,最近几天开始出现发热、头痛、咳嗽和乏力的症状。
他的家人注意到他的体温一直在38℃以上,并且咳嗽得越来越严重。
儿童卫生管理中心的医生建议他去看儿科医生进行进一步的检查和治疗。
既往病史:小明没有任何特殊的既往病史,过去的健康状况一直良好。
个人史:小明生活在一个相对干净的环境中,他的家人很注重卫生。
他没有近期旅行的经历,也没有与传染病患者接触的记录。
家族史:小明的家族没有明显的遗传疾病史,父母和姐姐都是健康的。
体格检查:小明的体温为38.5℃,脉搏为110次/分钟,呼吸为20次/分钟。
他的口腔黏膜潮红,扁桃体肿大。
听诊肺部呼吸音粗糙,有明显的干咳音。
肺部叩诊无明显异常。
心律齐,心脏听诊无异常。
腹部柔软,无明显压痛和包块。
四肢活动自如,无明显肿胀和关节疼痛。
实验室检查:小明的血常规检查结果显示白细胞计数为15×10^9/L(正常值4-10×10^9/L),中性粒细胞比例为80%(正常值50-70%)。
X光胸片显示未见明显的肺部病变。
咽拭子在喉部培养中显示组织细胞呈阳性。
诊断:1.上呼吸道感染2.细菌喉炎治疗:1.对症治疗:给予退热药物,如布洛芬或对乙酰氨基酚,以减轻病症。
同时,采取其他措施,如增加休息时间、多喝水、保持室内空气流通。
2.抗生素治疗:考虑到组织细胞阳性结果,根据抗生素敏感性测试,选择合适的抗生素治疗细菌喉炎。
青霉素是首选药物。
3.监测病情:定期体温测量,观察病情变化。
如果症状加重或持续时间超过一周,需要重新评估患者的状况。
4.家庭教育:向小明的家人提供关于儿童卫生和感染控制的教育,包括正确的手卫生、咳嗽和打喷嚏的礼貌、避免与患有传染病的人接触等。
预后:根据目前的病情,小明的预后应该良好。
通过及时的治疗,他的症状有望在一周内明显改善。
然而,需要密切监测他的病情,并遵循医生的建议进行治疗。
儿科护理病历报告模板

儿科护理病历报告模板
简介
随着医疗技术的进步和病人服务的提升,护士在医院工作中起着越来越重要的
作用。
护理病历报告是护士的一项重要工作,也是医疗服务中必不可少的记录方式。
本文将介绍一个儿科护理病历报告模板,帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情。
病人基本信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•就诊日期:
•就诊科室:
•就诊医生:
病史
主诉
•病人主诉:
现病史
•病人现病史:
•病人既往病史:
家族史
•父亲:
•母亲:
•兄弟姐妹:
体格检查
体格测量
•身高:
•体重:
生命体征
•体温:
•血压:
•脉搏:
•呼吸:
一般情况
•精神状态:
•意识状态:
•皮肤黏膜:
•水肿:
•食欲:
•睡眠:
诊断
•入院诊断:
•确诊诊断:
•其他诊断:
治疗计划
•用药:
•输液:
•饮食方案:
•护理措施:
护理记录
•手术前护理:
•手术中护理:
•手术后护理:
•入院期间护理:
•出院期间护理:
总结
本文介绍的儿科护理病历报告模板是一个系统、完整的病人记录方式,能够帮助护士更加高效、准确地记录病人的病情,为医生的诊断和治疗提供重要的参考依据。
在使用该模板时,需要根据具体的病人情况进行相应的填写和修改,保证记录的准确性和实用性。
标准完整儿科病历范文

标准完整儿科病历范文
《标准完整儿科病历范文》
主诉:患儿为男性,6岁。
主诉发热伴头痛、咳嗽3天。
个人史:患儿平时体健,无过敏史。
家族史:无传染病史。
生活史:家庭生活和饮食习惯正常。
既往史:曾患过感冒,无手术史。
体格检查:患儿面色潮红,体温38.5℃,咽部轻度充血,气管无啰音,肺部听诊无干罗音。
心率100次/分,心音有力,未
闻及杂音。
腹部平软,无压痛反跳痛。
初步诊断:患儿感冒咳嗽,证实发热,需详细诊治,自然观察。
处理方案:1、对症治疗:根据患儿体温和症状,对发热、头
痛和咳嗽进行对症治疗。
2、注意休息:患儿需要充分休息,
不宜过度活动。
3、清淡饮食:多喝温水和吃清淡食物。
随访:复查患儿体温,观察症状变化,指导家长注意患儿的休息和饮食。
医生签名:审核:日期:。
2012-2017年我院0-14岁儿童住院病例统计分析

4268 29(2181 64 ~ 7056 94)
3723 10(2491 36 ~ 5777 62)
4450 64(2885 75 ~ 6697 71)
4479 62(2496 70 ~ 7645 85)
428
人数增长 6 54% ꎬ死亡患者人数降低了 18 1% ꎻ2012 - 2017 年住院儿童系统疾病排序、2012 - 2017 年死亡儿童系统疾病
排序、各年龄组 2012 - 2014 年儿童住院患者及死亡患者和 2015 - 2017 年儿童住院患者及死亡患者的疾病名称与疾病排
位均不同ꎮ 结论 随着儿童住院疾病的变化ꎬ呼吸系统疾病和起源于围生期疾病是我院儿童患者的主要疾病ꎬ对传染病
和寄生虫病、白血病、肿瘤的增多应该给予足够的重视ꎮ 合理配置医院卫生资源是预防和治疗儿童疾病的重要措施ꎮ
【 关键词】 儿童疾病 性别比 年龄 顺位
儿童是祖国的未来ꎬ人类的希望ꎮ 保护儿童健康ꎬ
2012 - 2017 年病死人数计 237 人ꎬ占同期全院死亡病
关注的公共卫生问题之一ꎮ 对于儿童疾病的管理显得
后三年的对比分析ꎮ 因儿童住院患者住院天数与住院
下:新生儿期占 14 69% ꎬ婴儿期占 26 32% ꎬ幼儿期占
患者及死亡儿童患者住院天数与住院费用列表ꎮ 见表
19 77% ꎬ学龄前期占 16 77% ꎬ学龄期占 22 47% ꎮ
2 和表 3ꎮ
表 2 2012 - 2017 年住院儿童患者的住院天数与住院费用统计表[ M( Q1 ~ Q3) ]
疾病分类 ICD - 10 编码ꎬ以主要诊断作为标准进行归
类ꎮ 运用 excel 软件分析住院儿童患者年龄分布、性
儿科实习日志范文

儿科实习日志范文[日期] [星期] [天气]今天是我在儿科实习的第一天,哇塞,刚踏入儿科病房,感觉就像进入了一个小人国的世界。
这里的病床小小的,病号服小小的,就连那些小患儿们的哭声都是小小的,却特别能揪住人心。
我跟着带教老师查房,第一个看到的小宝贝是个三岁左右的小男孩,他正躺在病床上玩着小卡车,一双大眼睛忽闪忽闪的,要不是挂着点滴,真看不出是个生病的娃。
老师去检查的时候,他可机灵了,躲在被子里不肯配合,还奶声奶气地说:“我不要打针,我已经好了。
”那小模样简直把大家都逗乐了。
不过哄他出来可费了一番功夫,最后还是用一颗小糖果把他“诱惑”出来的。
在查看病例的时候,我发现儿科的病历写起来也特别有趣。
因为要把小患者的一些特别可爱的表现都写进去,像“患儿于今日食欲不佳,拒绝食用绿色蔬菜,称其为小怪兽的食物”之类的。
这可比我想象中要有创意多了。
下午的时候,遇到了一个刚入院的小婴儿,因为发烧哭闹个不停。
那哭声就像个小警报器一样,整个病房都能听见。
我在旁边看着老师给小宝宝做检查,心里紧张得不行,就怕一不小心弄疼他。
小宝宝的皮肤嫩嫩的,像豆腐一样,感觉稍微用点力就会破。
老师一边检查一边轻声哄着:“小乖乖,不痛不痛哦。
”那温柔的样子让我特别佩服,我就想,我什么时候也能这么熟练又温柔地对待小患儿呢?今天在儿科实习,最大的感受就是这些小天使们虽然生病了很可怜,但他们的天真无邪又让整个病房充满了不一样的活力。
不过呢,和他们打交道可真得有点特殊技能,不仅要懂医术,还得会哄孩子,这对我来说可真是个不小的挑战。
我已经迫不及待想迎接明天的实习啦,希望能学到更多哄娃治病的本事![日期] [星期] [天气]实习的日子过得可真快,今天已经是在儿科的第四天啦。
早上刚到病房,就听到一阵欢快的笑声。
原来是昨天那个害怕打针的小男孩,今天精神好多了。
他正拉着护士姐姐要听故事呢。
看着他那调皮又可爱的样子,真的很难想象昨天还病恹恹的。
我凑过去跟他打招呼:“小帅哥,今天感觉怎么样啦?”他眼睛亮晶晶地说:“姐姐,我今天可棒了,一点都不痛了。
儿科的周记模板十五篇

儿科的周记模板十五篇(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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我的儿科病例B.病例 1 王某某 男 3岁5个月 因运动功能落后3年而入院 现双下肢不能行走 站立时足尖点地 双手前臂内旋 抓物欠牢 腰软,能独坐片刻 双下肢肌力IV级 肌张力亢进 出生时有窒息缺氧史 CT显示 脑白质软化。
请问1 该患儿最可能的诊断是什么2 该病最常见的护理问题是什么3 该病的护理注意事项是什么 答案1该患儿最可能的诊断是小儿脑瘫2该病最常见的护理问题是1 有外伤的可能 与姿势异常有关 2 自理能力下降与躯体运动障碍有3 窒息的可能 与进食困难有关4 焦虑或自悲 与生活能力落后有关3该病的护理注意事项是 1 每次治疗前三十分钟 避免进食过多2 训练后注意体液补充 3 加强消毒隔离 避免交叉感染 4 体温升高或发生其他病症时 应暂停康复治疗 5 加强营养进食高热量、高蛋白、高维生素食品。
6 应用物理疗法治疗患儿时 应严格按操作规程进行 防止电击伤。
7 加强安全防范措施 防止小儿在治疗中发生意外伤。
所有训练器械避免尖、锐、硬。
B.病例2:患儿,郭×,男,6个月。
咳嗽2天,1天来发烧38-39℃,伴喘憋而入院。
病后吃奶稍差,二便正常,母乳喂养,按常规添加辅食。
查体:急性病容,呼吸急促,T38.5℃,R64次/分,P180次/分,可见鼻扇及三凹征,口周发绀,两肺满布中小水泡音。
腹软,肝肋下3cm。
脊柱四肢无畸形。
神经系统正常。
化验:Hg:112g/L,WBC:21X109/L。
1. 此患儿最可能的医疗诊断是什么? 2. 列出4项主要的护理诊断 3. 采取什么护理措施?答案:1. 肺炎合并心力衰竭 2. 护理诊断、相关因素 1)气体交换受损:与肺部炎症有关2)体温过高:与肺部感染有关 3)清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多及年幼不会主动排痰有关 4)心输出量减少:与肺炎致肺动脉压力增高和心衰有关护理措施1)环境调整:保持病室环境舒适,空气流通,适宜的温湿度,尽量使患儿安静。
2)面罩给氧,评估治疗效果和记录3)体位:经常抱起患儿4)保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物,可给予超声雾化吸入、吸痰5)发热的护理:密切检测体温的变化,采取相应的降温措施。
如头部冷湿敷、枕冰袋、温水擦浴、冷盐水灌肠。
也可以用25%安乃近溶液滴鼻或口服退热剂。
及时更换汗湿衣服,保持口腔和皮肤清 6)密切观察病情,及时发现问题并协助医生共同处理.7)药物治疗:遵医嘱给予抗炎、化痰、强心、利尿药。
减慢输液速度。
8)营养和水分的补充:继续母乳喂养,暂停辅食,并要多饮水。
精确记录24小时出入量。
9)健康教育:向患儿家长讲解本病的有关知识和护理要点,指导家长合理喂养。
注意保暖,避免着凉。
让家长了解呼吸道感染常用药物的名称、剂量、用法及常见的不良反应,B.病例3:小葵 5 岁,被确诊为白血病,父母在医院陪伴小葵治疗,现家中有事需要离开两三天,父母请陪护帮忙照顾小葵,但小葵坚决不让父母离开。
请问小葵的表现是正常的吗?应如何处理此事?分析:小葵的表现属于分离性焦虑,是正常的。
虽然鼓励父母对患儿进行陪护,但在以家庭为中心的理念下,应帮助父母向小葵解释分离的原因,并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑。
B.病例4:1岁小儿,持续高热7~8天,精神萎靡,时有烦躁不安,频繁咳嗽,喘憋。
左下肺叩诊稍浊,呼吸音降低,闻及小水泡音,血白细胞9×109/L。
胸部X线片示两肺纹理增多,左下肺大片状阴影,伴明显肺气肿。
请问:该患儿的护理诊断有哪些?答案1.交换受损:与肺部炎症2.呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多、黏稠,患儿体弱、无力排痰有关。
3体温过高:与肺部感染有关4.并发症:心力衰竭B.病例5:患儿,4个月,睡眠时烦躁哭闹,诊断佝偻病,予维生素D30万IU肌注后抽搐3次,每次约20~60秒,发作后精神如常,体重6kg,体温37.9℃,有枕秃及颅骨软化,血钙1.68mmol/L。
(1)对该患儿的护理应首选什么措施?(2)该患儿抽搐的主要原因是什么.答案(1)尽快给予葡萄糖酸钙(2)缺乏维生素DB.病例63个月婴儿,冬季出生,人工喂养,近日来夜啼,睡眠不安,头部多汗,查体可见枕秃,未见骨骼畸形,X线无异常。
(1)该患儿应考虑为佝偻病的哪一期?(2)若选用口服给药法,维生素D的治疗量应持续多久?答案(1)佝偻病早期(2)2个月B.病例7患儿,男,8岁,浮肿尿少4天,尿色如洗肉水样,伴头昏。
检查:神清,眼睑轻度浮肿,下肢非可凹性浮肿,心(-),肺(-),血压140/100mmHg;尿常规:蛋白(+)、RBC20~30/HP 。
(1)请做出临床诊断(2)列出主要护理诊断(3)列出护理措施答案:临床诊断:急性肾小球肾炎。
主要护理诊断:体液过多与肾小球滤过率下降有关;活动无耐力与水肿、血压升高有关;潜在并发症:高血压脑病;护理措施:强调休息的重要性;饮食管理;密切观察病情变化;健康教育B.病例8婴儿,男, 3个月,排稀水便每天约10余次,呕吐,尿少,前囟凹陷,精神萎靡,呼吸深快,口唇缨红,口腔黏膜干燥,未见口炎。
1对于该患儿的诊断是什么? 2.将可能出现的并发症有哪些?答 1.该患儿可诊断为腹泻 2.将可能出现的并发症有:低血钾,低血钙,代谢性酸中毒B病例9 :8岁男孩,近1周来发热,兴奋多语,哭闹无常,口唇数个疙疹,颈软,心肺(一),脑脊液外观清亮,细胞数100×106, N 0.30,L 0.70,蛋白质480mg/L,糖3.6mmol/L,氯化物118 mmol/L,诊断考虑什么?有哪些护理诊断?应采取哪些主要护理措施?1、可能的诊断:病毒性脑炎。
2、主要护理断:(1)体温增高:与病毒血症及脑炎有关。
(2)营养失调—低于机体需要量:与摄入不足及消耗过多有关。
(3)躯体移动障碍:与昏迷和肢体瘫痪有关。
3、主要护理措施:(1)观察病情变化观察的内容为:①体温、脉搏、呼吸和血压;②意识状态;③有无精神异常;④瞳孔的大小及对光反射;⑤有无惊厥。
及时发现异常,及时报告,及时处理(2)作好抢救准备病室内应备齐一切抢救器材及药品。
(3)营养及液体供应给予高热量、高蛋白、高维生素且易被消化吸收的食物;如出现频繁呕吐,则暂禁食,给予静脉输液;如有意识障碍,宜用鼻饲或从静脉给全营养液;应记录24小时出入水量;静脉输液者宜控制量和速度,以免加重脑水肿。
(4)如患儿出现高热应采取物理方法或药物降温,必要时遵医嘱用亚冬眠疗法降温,以保护脑细胞。
(5)如患儿出现昏迷则置患儿于侧卧位,将其头肩抬高20°~30°,防止口腔分泌物或呕吐物吸入气管引起窒息,有利于上腔静脉血的回流,可降低颅内压力。
定时翻身拍背及使用气垫、气圈,预防坠积性肺炎及褥疮的发生。
此外,尚应注意眼、口腔及皮肤的护理。
(6)如出现惊厥,则用牙垫,以防唇、舌被咬伤。
B.病例10.:患儿、男、5岁。
因头痛、恶心、呕吐1天,抽搐4小时入院。
体查:T36.80C,浅昏迷,眼睑无浮肿,双瞳等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,心、肺、腹无异常,双侧巴氏征阳性,脑脊液外观清,蛋白(+),白细胞10×106/L。
入院后给予安定、甘露醇及病毒唑治疗,次日患儿出现双眼睑轻度浮肿,追问病史,起病后尿少,尿液呈淡红,遂测血压150/105mmHg。
请问: 1、该患儿可能的临床诊断?1.可能的临床诊断:急性肾小球肾炎并高血压脑病2.主要的护理诊断:体液过多、潜在并发症3.拟做的辅助检查:尿常规、血清抗链球菌抗体、血清补体4.主要护理措施:(1)指导休息:卧床休息2周;水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失,下床轻微活动;离心尿≤RBC10个/HP,血沉正常上学,避免体育活动;尿常规正常后3月,或Addis 计数正常恢复正常活动。
(2)饮食护理:急性期限制钠、钾、蛋白质、水摄入。
低盐、高维生素,蛋白质1g/kg/日。
尿量增加、水肿消退、血压正常,恢复正常饮食。
(3)应用利尿降血药时观察药物效果及副作用,新鲜配制(放置4h后不能使用)、避光、准确控制液速及浓度。
(4)观察病情:观察尿量尿色,记者24小时出入水量,观察血压、呼吸、心率、脉搏变化。
B,病例11:1岁小儿,体重5.2kg,生后牛乳喂养,近半年来因迁延性腹泻改用米糊喂养。
近1周来,患儿精神差,拒食。
查体极度消瘦,,臀部脂肪消失,腹部脂肪消失,精神呆滞,面色苍白,皮肤多皱褶,血常规RBC2.5×1012, Hb74g/L,其可能诊断是什么?主要护理诊断是什么?应采取哪些护理措施?可能的诊断:重度营养不良中度贫血主要护理诊断:营养失调-低于机体需要量、潜在并发症、有感染的危险、活动无耐力1主要护理措施:(1)调整饮食、改善营养蛋白质与热量补充应按循序渐进的原则,在原有食谱的基础上逐渐增加。
开始热能供给为167~250kJ(40~60kal)/(kg·d),蛋白质2g/(kg·d),一周后逐渐增至502~628kJ(120~150kal)/(kg·d),蛋白质3~4g/(kg·d)。
若患儿食欲和消化功能恢复,热能供给可达628~711kkJ(150~170kal)/(kg·d)。
待体重恢复后热能供给渐调整至生理需要量。
注意选择高热量、高蛋白质、高维生素、适量脂肪、易于消化吸收的新鲜食物。
如患儿拒绝进食可采用硅胶管鼻饲或口饲法,待吸吮及吞咽能力增强后,再正常喂食,应按饮食计划耐心喂哺,不可过快,以免发生呕吐。
(2)预防感染与压疮对患儿实施保护性隔离,注意室内空气清新,温度适宜,减少探视,预防呼吸系统感染;做好皮肤、口腔护理,防止发生皮肤破溃及口腔炎的发生;经常保持皮肤清洁、干燥,勤洗澡、勤换衣,勤晒被褥,保持被褥清洁、平整,对长期卧床的重症患儿,应经常协助患儿变换体位,防止压疮的发生。
(3)病情观察①加强巡视,防止自发性低血糖的发生主动巡视病房,注意观察病情变化,尤其要警惕清晨发生自发性低血糖症,若发现患儿突然出现面色灰白、神志不清、脉搏细慢、呼吸暂停应考虑低血糖,立即通知医生并遵医嘱静脉注射25%~50%葡萄糖溶液,静脉推注速度不宜过快,以免导致心力衰竭的发生。
②生命体征的观察观察患儿的进食情况及体重的变化,并做好记录。
一旦发现异常,立即通知医生,并配合医生积极抢救。
③每周应测体重1~2次,定期测量身高,以评估营养状况的恢复情况。
④观察红细胞及血红蛋白恢复情况。