年龄相关性黄斑变性的诊疗新进展
老年性黄斑变性的治疗进展
老年性黄斑变性的治疗进展作者：刘卫华徐国兴来源：《海峡科学》2007年第12期[摘要] 老年性黄斑变性是一种常见致盲性眼病。
由于其发病机制不明了, 尚无确切疗法。
目前, 治疗多围绕脉络膜新生血管的抑制或消退而展开。
光动力学疗法、激光光凝及手术治疗适用于部分患者, 有一定的效果, 近年来，抗血管内皮生长因子（抗VEGF）制剂的开发改变了AMD 治疗的方法，使AMD的治疗出现曙光。
因此有必要探求新的治疗方法, 开辟一条有希望的治疗途径。
[关键词] 老年性黄斑变性脉络膜新生血管老年性黄斑变性(senile macular degeneration, SMD) 又称为年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)大多发生于50岁以上，其患病率随年龄的增长而增高，是当前中老年人致盲的重要疾病[1]。
该病根据临床表现的不同分为萎缩型（又称干性或非渗出性）和渗出型（又称湿性或盘状黄斑变性）两种。
尤其是湿性AMD 因中心凹下脉络膜新生血管（CNV）渗漏出血、视网膜色素上皮脱离, 进而发展为后极广泛瘢痕, 而使黄斑功能丧失殆尽[2]。
故目前治疗均集中于CNV 的抑制或消退，由于确切的发病机制不清, 在治疗上多数效果不理想。
现将近年来有关AMD 的主要治疗进展作一综述。
1 传统激光治疗传统的激光光凝是采用氩激光、氪激光、倍频N d :YAG或半导体激光，在FFA和ICGA 图像的指导下，对CNV病损区进行光凝，光凝斑点通过热凝固效应形成局灶性瘢痕，使CNV 萎缩消退。
它主要适用于边界清晰的典型CNV的黄斑病变(约占渗出性AMD 的13 %～26%)，对于隐匿性CNV、较大CNV、伴有视网膜色素上皮脱离的患者禁用。
激光光凝治疗CNV疗效具有一定局限性。
在老年性黄斑变性患者中，SIsak等[3]报道术后新生血管膜完全封闭者为70%，其中20%患者在术后1个月复发，30%在术后2年复发。
干性年龄相关性黄斑变性的治疗进展
国匠里型继堕！Ｑ！！生！！月筮！！鲞筮曼翅！坐曼！！ＱＰｂ尘型堂！，墅塑：垫！！：！！！：塑，盟！：！干性年龄相关性黄斑变性的治疗进展张古沐阳陈有信【摘要】年龄相关性黄斑变性（ａｇｅ．ｒｅｌａｔｅｄｌｌｂａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ＡＭＤ）是５０岁以上人群主要的致盲性眼病之一。
对干性ＡＭＤ发病机制的研究进展为其治疗提供了许多新靶点。
目前正在进行临床研究的药物主要以抑制炎性反应、防止光感受器及视网膜色素上皮细胞的丢失、减少毒副产物堆积和改善脉络膜血液供应以及减少氧化应激损伤为靶点。
此外，干细胞生物学技术治疗干性ＡＭＤ也在探索之中。
ｆ国际眼科纵览，２０１３，３７：３６１－３６６）【关键词】年龄相关性黄斑变性；炎性反应；视网膜色素上皮细胞；氧化应激；干细胞Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｕｐｄａｔｅｓｏｆｄｒｙａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎＺＨＡＮＧＧｕ—ｍｕ－ｙａｎｇ，ＣＨＥＮＹｏｕ—ｘｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｎｇ１００７３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣＨＥＮＹｏｕ－ｘｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｙｏｕｘｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｒｔ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ（ＡＭＤ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｌｅａｄｉｎｇｃａｕｓｅｓｏｆｂｌｉｎｄｎｅｓｓｉｎｔｈｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎａｇｅｄ５０ｏｒｍｏｒｅ．ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｄｒｙＡＭＤｐｒｏｖｉｄｅｓｍａｎｙｎｅｗｔｈｅｒａ—ｐｅｕｔｉｃｔａｒｇｅｔｓ．ＤｒｕｇｓｎＯＷｕｎｄｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｍａｉｎｌｙｔａｒｇｅｔａｔｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｈｏｔｏｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｄｒｅｔｉｎａｌｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍ（ＲＰＥ）ｌｏｓｓ，ｄｅｃｒｅａｓｉｎｇａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｏｘｉｃｂｙ—ｐｒｏｄｕｃｔｓ，ｅｎｈａｎｃｅ—ｍｅｎｔｏｆｃｈｏｒｏｉｄｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙａｎｄａｍｅｌｉｏｒａｔｉｎｇｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｉｎｊｕｒｙ．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｓｔｅｍｃｅｌｌｈａｓｂｅｃｏｍｅａｎｅｗｐａｒａｄｉｇｍｆｏｒｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｄｒｙＡＭＤ．（ＩｎｔＲｅｖＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２０１３，３７：３６１－３６６）【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ａｇｅ・ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ；ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ；ｒｅｔｉｎａｌｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍ；ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ；ｓｔｅｍｃｅｌｌ年龄相关性黄斑变性（ａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅ—ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ＡＭＤ）是全球５０岁以上人群主要的致盲性眼病之一。
康柏西普和雷珠单抗治疗湿性年龄相关性黄斑变性的效果对比
康柏西普和雷珠单抗治疗湿性年龄相关性黄斑变性的效果对比湿性年龄相关性黄斑变性（wet AMD）是一种常见的眼部疾病，是导致老年人视力丧失的主要原因之一。
随着人口老龄化的加剧，这种疾病的患病率也在不断增加。
康柏西普和雷珠单抗是当前治疗湿性年龄相关性黄斑变性的两种常用药物，它们在治疗效果和安全性上都有一定的优势。
本文将对康柏西普和雷珠单抗在治疗湿性年龄相关性黄斑变性方面的效果进行对比分析，为临床医生和患者提供参考。
康柏西普是一种抗VEGF（血管内皮生长因子）药物，它通过抑制异常血管生长并减少黄斑水肿来治疗湿性AMD。
已经有多项临床研究证实了康柏西普在改善视力和延缓病情进展方面的有效性。
雷珠单抗也是一种抗VEGF药物，它在临床上被广泛应用于治疗湿性AMD，并取得了良好的治疗效果。
下面我们将分别从疗效、安全性和使用便捷性三个方面对两种药物进行比较分析。
首先是疗效方面的比较。
根据临床试验结果显示，康柏西普和雷珠单抗在治疗湿性AMD方面都具有显著的疗效。
研究表明，康柏西普治疗12个月后，约40%的患者眼睛的病情得到了稳定或者明显改善，而雷珠单抗的疗效也相当显著。
但是在个别病例中，康柏西普治疗的疗效更持久一些，而雷珠单抗在某些患者身上可能会出现药效衰减的情况。
两者在治疗疾病的效果上并无明显差异。
其次是安全性方面的比较。
康柏西普和雷珠单抗在临床上都被证实是相对安全的药物，但也存在一些常见的不良反应，如眼部疼痛、视力模糊、眼睑水肿等。
在这方面，康柏西普可能稍优于雷珠单抗，因为其在个别患者身上可能会出现更少的不良反应。
但两种药物的安全性都是可控的，患者在使用过程中需要密切关注身体情况，及时向医生报告不良反应。
最后是使用便捷性方面的比较。
康柏西普和雷珠单抗在使用上都比较方便，都可以通过注射给药的方式进行治疗。
康柏西普的使用频率相对较低，通常为每两个月一次，而雷珠单抗则需要每月一次的注射。
从使用便捷性上来说，康柏西普可能更受一些患者的欢迎。
新生血管性年龄相关性黄斑变性抗血管内皮细胞生长因子治疗的研究进展
新生血管性年龄相关性黄斑变性抗血管内皮细胞生长因子治疗的研究进展金哲豪，沈念慈，朱静吟复旦大学附属华东医院眼科，上海200040年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration,AMD）是一种以中心视力丧失为主要症状的眼科疾病，主要累及视网膜的黄斑区[1-2]。
AMD的患病率呈逐年递增趋势，已成为发达国家老年人视力下降的主要原因，影响着10%~13%的65岁以上老人[3]。
新生血管性AMD（neovas-cular age-related macular degeneration,nAMD）是引起AMD患者视力下降的主要原因[4]。
其病理特征主要是黄斑下的病理性脉络膜新生血管形成（choroidal neovascularization,CNV），导致血液或液体渗入黄斑，最终新生血管组织和相关渗出物发展成破坏性的黄斑瘢痕引起中心性失明[5-6]。
nAMD异常新生血管的增生和形成，主要是由于参与血管生成的细胞因子——血管内皮细胞生长因子（vascular en-dothelial growth factor,VEGF）上调所致[7]。
其中VEGF-A是眼部血管生成和血管通透性的重要调节因子[8]，它作用于血管内皮细胞生长因子受体（vascular endothelial growthfactor receptor,VEGFR）1和2，通过促进内皮细胞迁移、增殖和存活来介导血管生成[9]。
目前，抗VEGF药物（如雷珠单抗和阿柏西普）是治疗和稳定大多数nAMD病例的一线疗法[4]。
当然，新生血管的形成也与许多其他因子有关[10-11]，研究新型抗VEGF及其他靶点的药物是发展的必然趋势。
本文综述了治疗nAMD的抗VEGF药物，重点介绍目前热门抗VEGF药物及其治疗方案，展望新型抗VEGF制剂及其他非VEGF靶点制剂。
抗药物抗VEGF适配体哌加他尼是一种抗血管生成药物，能够识别并特异性结合VEGF-A165亚型[12]，于2004年批准用于治疗nAMD[13]。
中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南-(2023年)解读全文
玻璃膜疣分型
• 根据临床表现、大小、位置等不同，玻璃膜疣分为4种类型。 • 1.硬性玻璃膜疣 • 2.软性玻璃膜疣 • 3.表皮玻璃膜疣 • 4.视网膜下玻璃膜疣样沉积物
玻璃膜疣分型
1.硬性玻璃膜疣：
• 彩色眼底图像中表现为小的（直径<63μm，相当于视盘边缘视网膜主要静脉 直径的一半，或1/24视盘直径）、散在的RPE下黄白色沉积物，边缘清晰， 在黄斑区及周边视网膜均可见；
• 动脉硬化等全身疾病 史
• 家族史 • 吸烟、饮酒史 • 饮食及服用药物情况
• 营养补充剂的使用情 况等。
• 50岁以上初次就诊患者应询问患者主诉和相关病史。
AMD的诊断
（二）初步检查 • 检查裸眼视力 • 远近最佳矫正视力 • 眼前节情况 • 具有视物变形、中心暗点、视力下降等疑似AMD症状的患者，均应进行Amsler方格表检查，
AMD的危险因素
（三）其他危险因素 • 4.饮食：
饮食习惯 摄入多量饱和脂肪和胆固醇 体质量指数较高 富含Omega-3长链多不饱和脂肪酸食物（如鱼类）
富含水果、蔬菜、豆类和鱼的地中海饮食
AMD风险 ↑ ↑ ↓
↓
AMD的病理生理改变
• 外层视网膜、RPE、Bruch 膜、脉络膜毛细血管层的退 行性病变
长为1050~1060nm，穿透力更强，分辨率更高，检出视 网膜和脉络膜结构异常的能力明显提高。
AMD的诊断
（六）OCTA检查 • OCTA能够无创评估视网膜和脉络膜血管系统 • 与传统造影检查方法比较，具有无创、快速、安全、可重复检查等优势
诊断推荐意见
• 诊断新生血管性AMD，相较于FFA或ICGA，有条件推荐OCT联合OCTA作 为检查方法
黄斑病变诊治新进展
病理生理：黄斑病可由遗传性病变、老年性改变、炎症性病变所引起，也可受其他眼底病变的累及。
遗传性黄斑病变，有家族遗传史，发病年龄从幼儿期至老年期，但最常见于青少年期起病，治疗上比较棘手；年龄性黄斑病变主要有老年黄斑变性、老年性特发性视网膜前膜和老年性黄斑洞等改变，通过早期诊断和适当的治疗，可以使病情改善或稳定；炎症性黄斑病变多见于各种视网膜脉络膜炎，如弓浆虫病、葡萄膜炎等；此外，视膜静脉阻塞、视网膜血管炎、糖尿病性视网膜病变、高度近视和外伤性脉络破裂等可导致黄斑区发生损害；某些病变如中心性浆液性视网膜脉络膜病变、中心性渗出性视网膜脉络膜病变等病因尚未完全清楚，但可造成黄斑区水肿或出血而有一定程度的视功能损害。
黄斑病变的类型干性黄斑病变：干性黄斑病变，占总发病率的90%，是由于黄斑随年龄增长而发生的一种老化，不会发生眼底出血及渗出，病变进展缓慢，视力逐渐下降，危害相对较小。
最常见症状是：视物模糊，不清楚，需要更多照明才能分辨细节，较远距离情况下，辨别人脸有困难。
当干性黄斑病变进一步发展，中央视力会出现模糊，随时间发展，这部分会变大、变暗、以致丧失中央视力。
湿性黄斑病变：湿性黄斑变性，占总发病率的10%，是由于视网膜下有异常的血管生长，新生血管破裂出血，并引起疤痕组织生长，使视力突然下降，会迅速严重地影响患者的中心视力，甚至导致中心视力丧失。
湿性黄斑病变的主要症状表现为：中央视力快速减弱，视物变形，纸上字句弯曲，视觉中央出现黑影或模糊区域。
[症状及诊断黄斑病变的主要症状表现为中心视力减退，有中心暗点，视物变形。
玻璃体无炎性改变。
眼底在黄斑部有黄灰色渗出性病灶及出血，圆形或椭圆形，边界不清，微隆起，大小约为1/4～3/2视盘直径(PD)。
以1PD以下为多见。
病灶边缘处有弧形或环形出血，偶有呈放射形排列的点状出血。
病灶外周有一色素紊乱带。
病变大多以中央凹为中心，半径为1PD的范围内。
病程末期，黄斑区形成黄白色瘢痕。
中国年龄相关性黄斑变性临床指南(2023年)：
➢ 建议早至中期AMD补充抗氧化维生素、锌（氧化锌或硫酸锌）、叶黄素、玉米黄 质、或者混合型抗氧化维生素和矿物质；抗氧化维生素和矿物质补充需达到一定 剂量材能产生获益；不建议补充脂肪酸。
➢ 早期AMD治疗显示，补充叶黄素、玉米黄质可提高黄斑区色素水平和对比敏感度 ，但是目前无证据表明补充抗氧化维生素、矿物质能阻止早期AMD进展为中期或 进展期AMD。
方案具有一定程度获益。3+T&E方案较3+PRN方案注射给予次数多2-3针，注 射费用有一定增加，但在长期视力和形态学指标方面可表现出一定程度获益。
11
推荐意见5：对一种抗VEGF药物治疗不应答建议
目前，对新生血管性AMD抗VEGF治疗应答的定义和分类未达成共识。一般认为， 积液量（IRF、SRF和CRT）或出血量与基线相比增加，和（或）BCVA与基线或治 疗后最高BCVA相比丢失字母数＞5个，为新生血管性AMD抗VEGF治疗无应答。
2. 2型MNV：起源于脉络膜毛细血管，穿过RPE后在视网膜下间隙生长，既往 称为经典型CNV。其合并的出血和渗出可直接进入视网膜下腔。2型可与其他 类型混合存在。
3. 3型MNV：既往称为RAP，异常血管起源于视网膜深层毛细血管丛，向外层 视网膜延伸。
6
推荐意见1
诊断新生血管性AMD（除外PCV或RAP），相较于FFA或ICGA，有条件推荐OCT 联合OCTA作为检查方法。
一名52岁的女性的右眼 A1：OCTA上只显示了BVN A2：相应的OCT b扫描显示浅层PED和视网膜下液体，增加了对 PCV的怀疑 A3：ICGA显示BVN（黄色箭头）和息肉（黄色箭头）
年龄相关性黄斑变性研究进展
两种 其 中渗出性 Ａ ＲＭＤ病瘦 中的脉络膜新生血管 ｛ Ｖ， ＣＮ
是 导致 患 者 视 力丧 失 的 主 要 原 固 ． 目前 的治 疗 方 法 主 要 围绕 着 如何 抑 制 或 消 除 Ｃ ＮＭＶ 而进 行 ， 多数 治 疗效 果不 理 想 。 但 奉 文对 ＡＲ ）目前 的 研 究 现 状作 一 简述 Ｍ］
．
患病 率与 危 险 因素
ＡＲ ＭＤ 患 病 率 随 年 龄 增 长迅 速 最 早 的流 行 病 研究 结 果 提 示 ：５ ４岁之 间 的 ＡＲ ６ ～７ ＭＤ 患 病 率 为 １ ．５ ８ １ ７ ～ ｊ岁 是 ２ 。。 ｅｖ ｒ ａ 眼 病研 究 组 的结 果 表 明 ：５ ４岁早 ８ 。 Ｂ ａ ｅ ｍ Ｄ ６ ～７ 期Ａ ＲＭＤ 发 病 率 ｉ ． 期 Ａ ８ 晚 ＲＭＤ 发 病 率 １ ４ ； ． 晰超 过 ７ ５岁者 早 期 和 晚 期 的 发 病 率 分 别 为 ２． 和 ７ １ 。 。 内 ９７ ” 国 也 有许 多 作 者 对 不 同 地 区老 年 人 ＡＲ ＭＤ 患 病 率 作 过 相 关报 道 ． 验 结 果 有 一 定 的差 异 ， 能 与 选 用 的 ＇查 方 法 不 同有 实 可 闹 关¨ 与 ＡＲ Ｄ相 关 的危 险 因 素 如 附 表所 示 。 Ｍ
受 体 代 谢 、 网膜 结 构 成 分 等 所 涉 及 的基 因 都 可 能 与 ＡＲ 视 Ｍ Ｄ相 关 而 临 床 表 现 与 ＡＲ ＭＤ 十 分 相 似 的 遗 传 性 疾 病 相 关 基因才 是最 新的候选 基 因。目前已经 研究 的基 因包 括 ：
活条件改善 ． 发病率也逐 年升高。目前普遍认为 Ａ ＭＩ 是由 Ｒ ）
与 ＡＲ ＭＤ相关联 。但 有些＾认 为该文 未排脒序列变化对实
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年龄相关性黄斑变性的诊疗新进展
老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（AMD）,即是在老年人黄斑区出现的玻璃膜疣、视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜毛细血管的退行性改变。
其特点是：玻璃膜疣形成、视网膜色素上皮（RPE）异常和脉络膜毛细血管的地图样萎缩、新生血管性黄斑病变。
多见于50岁以上，女性患AMD危险性高于男性。
多与光暴露、吸烟、高血压、高加索种族等危险因素有关。
临床上笼统的将AMD分干性（萎缩性）与湿性（渗出性）两型，区别在眼底是否有出血渗出和水肿，如有为湿性，反之为干性。
AREDS有关AMD分型：
1、无AMD：无或仅有很小的玻璃膜疣（直径小于63微米）;
2、早期AMD：同时存在多个小的玻璃膜疣，和少量中等大小的玻璃膜疣（直径63—124微米），或有RPE异常；
3、中期AMD：广泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一个大的玻璃膜疣（直径大于125微米），或有未涉及黄斑中心凹的地图样萎缩；
4、晚期AMD：累及黄斑中心凹的RPE和脉络膜毛细血管的地图样萎缩或有新生血管性黄斑病变（如脉络膜新生血管、视网膜神经上皮或RPE浆液性或出血性脱离、脂性渗出、视网膜下和RPE下纤维血管性增殖、眼底见盘状瘢痕）AMD临床表现：
中心视力下降，视物模糊，视物变型，色觉异常，视野检查出现中心暗点，萎缩性AMD眼底检查见黄斑区散在大小不等黄白色玻璃膜疣，边界清晰。
根据玻璃膜疣大小分：硬和软疣，大小与视盘边缘的静脉血管直径（125微米）比较，小于63微米为硬疣，63—125微米可为硬疣或为软疣，大于125微米为软疣。
渗出性AMD眼底检查可见融合的软性玻璃膜疣以及深层和浅层的出血、渗出以及黄白色机化膜。
渗出性AMD均有脉络膜新生血管(CNV).
根据荧光素眼底血管造影的表现，CNV分为典型和隐匿CNV。
68%隐匿性CNV 可以通过吲哚青绿造影（ICGA）来确定部位。
根据病变的位置可见CNV分为中心凹外（病变后极部至少距离中心凹无血管区200微米）、旁中心凹（病变后极部距离中心凹无血管区200微米内）、中心凹下（中心凹无血管区下）。
检查：Amsler方格检查、OCT、荧光素眼底血管造影、吲哚菁绿脉络膜造影等眼科专科检查。
治疗：
萎缩性AMD用多种维生素、叶黄素、抗氧化剂、葡萄糖酸锌等微量元素，多吃水果蔬菜，户外活动如阳光强烈要带墨镜。
渗出性AMD：1、激光治疗：适用于中心凹外，治疗时小心勿接近中心凹边缘，以免激光直接伤及黄斑。
2、经瞳孔温热疗法是采用激光在治疗区产生相对较低的温度（10度）升高，使CNV发生萎缩或瘢痕化，但易产生暗影，易复发。
3、光动力疗法用于中心凹下的CNV，但不对因治疗，易复发。
4、放射疗法
5、抗新生血管治疗，直接注射雷珠单抗注射液到眼内的玻璃体为主要治疗AMD建议三月+PRN（即前三月每月一针，后根据造影检查选择是否再打）
6、糖皮质激素如曲安奈德
7、手术治疗不建议，是禁区，恐脉络膜出血。