药理学笔记整理之传出神经系统药物

传出神经系统药物总论（一）、肾上腺素受体与其效应α样作用（选择性结合NA 、AD的受体）——α－R：分为α1－R α2－R β样作用——β－R：分为β1－R、β2－R、β3－Rα样作用：收缩血管（皮肤、黏膜、内脏）瞳孔（开大肌）扩大、汗腺分泌皮肤、粘膜、内脏、骨骼肌（弱）血管收缩胃肠、膀胱括约肌收缩α2受体：胰岛（B细胞）素减少，NA释放减少，血小板聚集，血管收缩β样作用：兴奋心脏、扩张三管（骨骼肌血管、冠状血管、支气管）β1受体：心脏兴奋（力、率、传、输）β2受体：支气管平滑肌松弛骨骼肌血管、冠状血管舒张血糖升高（肝糖原分解）β3受体：脂肪分解（二）、胆碱受体与效应毒蕈碱型胆碱受体：即M－R（M1~M5）——M样作用烟碱型胆碱受体：即N－R——N样作用（兴奋骨骼肌）N N(N1)—R：位于神经节、肾上腺髓质Array N M (N2)—R：位于骨骼肌M样作用：抑制心脏兴奋（胃肠、支气管、膀胱）平滑肌腺体分泌增加M1: 胃壁细胞：胃酸分泌增加M2: 心脏抑制M3：外分泌腺：汗腺、唾液腺分泌增加内脏平滑肌：胃肠、支气管、膀胱平滑肌兴奋收缩血管平滑肌：骨骼肌血管扩张括约肌：胃肠、膀胱舒张、瞳孔括约肌收缩（三）、多巴胺（DA）受体与效应中枢DA受体外周DA受体：肾、脑、肠系膜、冠状血管扩张胆碱受体激动药（拟胆碱药） 胆碱受体激动药（直接作用的拟胆碱药） 拟胆碱药的分类抗胆碱酯酶药（间接作用的拟胆碱药）M 受体激动药代表药物——毛果芸香碱（匹罗卡品）（一）药理作用：能直接作用于副交感神经（包括支配汗腺的交感神经）节后纤维支配的效应器官的M 胆碱受体，对眼和腺体作用明显。

（激动M-R ）瞳孔括约肌的M 受体，兴奋时瞳孔括约肌向中心收缩，瞳孔缩小； 睫状肌收缩→悬韧带松弛→晶状体变凸→屈光度变大→视近物清楚，远物模糊2、对腺体的作用较大剂量的毛果芸香碱皮下注射可使腺体分泌增加（汗腺、唾液腺）（二）临床应用 1、青光眼PS2. 虹膜睫状体炎 ——与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。

3. M 胆碱受体阻断药（如阿托品）中毒 如：阿托品1-2mg i.h.（皮下注射）4. 口干症增加唾液腺分泌，汗腺也会明显增加 （三）不良反应眼科局部用药无明显不良反应。

剂量过大或p.o.时可出现M 受体过度兴奋的症状，如流涎、多汗、腹痛腹泻、支气管痉挛、心脏停跳 用药须知：滴眼时应压迫眼内眦（泪点→鼻泪管），防止药液流入鼻腔增加吸收而产生不良反应。

避光保存药——新斯的明、毒扁豆碱间接产生M样作用和N样作用（一）易逆性抗AchE药（1）—新斯的明1、体内过程（1）脂溶性低，不透血脑屏障，无中枢作用；不过角膜，对眼睛无明显作用（2）p.o.吸收差，口服剂量比注射剂量大10倍以上，1h显效，持续3~4h；i.h或i.m15min显效，持续2~4h 2、药理作用（1）作用机制——a、抑制AChE活性而发挥完全拟胆碱作用，即通过Ach兴奋M、N胆碱受体b、激动Nm受体，促进神经末梢释放Ach，兴奋骨骼肌。

（2）作用特点——选择性高骨骼肌>胃肠道、膀胱平滑肌>心血管、腺体、眼、支气管平滑肌（3）作用A、N样作用：兴奋骨骼肌B、M样作用：兴奋平滑肌、抑制心脏3、临床应用（1）重症肌无力——轻者P.O.，重者i.h.或i.m（2）术后腹气胀和尿潴留：i.h,用药后10~30min后可见肠蠕动（3）阵发性室上性心动过速（4）非除极化肌松药中毒（筒箭毒碱）的解救4、不良反应（1）肌震颤、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、心动过缓。

（2）胆碱能危象：用量过大，骨骼肌过度去极化，妨碍神经肌接头的正常传导，加重肌无力。

伴有大汗淋漓、大小便失禁、心动过速等表现。

用药须知1. 密切观察用药后反应，防止胆碱能危象。

2. 尽量P.O.（除非危重、紧急）3. 用药前监测HR（HR<80慎用）4. 禁忌症：机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者禁用5. 不可与可致肌张力减弱的药物合用（拮抗作用）（一）易逆性抗AchE药（2）—毒扁豆碱（伊色林）1、作用机制外周作用：与新斯的明相似，表现为M、N胆碱受体兴奋作用，但无直接兴奋受体的作用。

中枢作用：进入中枢后，抑制中枢AchE活性而产生作用（小剂量兴奋、大剂量抑制）2、作用特点及其应用（1）脂溶性高，易透过角膜，用于青光眼，表现为瞳孔缩小、眼内压下降——作用快、强、久，可持续1-2d。

可先用本品，后用毛果芸香碱（匹鲁卡品）维持。

（2）易透过血脑屏障——小剂量兴奋中枢，大剂量抑制（3）刺激性强，长期给药不易耐受——全身应用少（二）难逆性胆碱酯酶抑制药——有机磷酸酯类低毒：敌百虫、马拉硫磷1、有机磷酸酯类毒物高毒：对硫磷、内吸磷、乐果剧毒：沙林、梭曼、塔崩2、体内过程及中毒机制：脂溶性高，挥发性强，可通过呼吸道、皮肤、粘膜吸收。

机制：进入人体后，与AchE形成难以水解的磷酰化AchE，使AchE失去水解Ach的能力，造成Ach在体内大量积聚引起一系列中毒症状（M、N样症状），若不及时抢救，AchE可在几分钟或几小时内“老化”，即是生成单烷氧基磷酰化AchE，此时及时应用AchE复活药也难以使酶活性恢复。

3、中毒表现急性中毒表现：（1）M样症状：瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊；口吐白沫、大汗淋漓；呼吸困难、肺湿罗音；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁；心率减慢、血压下降。

（2）N样症状：神经节兴奋，心率加快、血压升高。

骨骼肌：肌束颤动、肌无力、麻痹。

（3）中枢症状：先兴奋、后抑制。

慢性中毒表现：血中活性AChE持续明显下降，临床体征为神经衰弱综合征、多汗、偶见肌束颤动及瞳孔缩小。

轻度中毒：M样症状PS：按症状轻重分类中度中毒：M和N样症状重度中毒：M、N、中枢症状4、急性中毒的防治（1）预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行安全知识教育。

（2）治疗移出现场清洗皮肤（冷肥皂水或2%NaHCO3冲洗皮肤）1、清除毒物洗胃(2%NaHCO3/0.9%NS或0.1％的高锰酸钾)导泻（硫酸钠）2.特效解毒药物：阿托品及AChE复活药（1）阿托品——大量注射阿托品（第一天用量可>200mg）至“阿托品化”。

解毒机制：阿托品为M受体阻断药，能迅速对抗体内的Ach的M样作用，表现为松弛多种平滑肌、抑制多种腺体分泌、加快心率和扩大瞳孔，消除M样中毒症状。

瞳孔放大脸面潮红“阿托品化”——腺体分泌少轻度烦躁不安湿罗音减少或消失（2）AchE：缓解N样症状，改善部分中枢症状。

常见的AchE碘解磷定：水溶性较低，水溶液不稳定，久置可释放出碘，对乐果中毒无效。

作用机制：1)恢复AChE的活性2)与游离的有机磷结合3)直接与AChE结合起保护作用4)迅速缓解N样症状5)不能直接对抗积蓄的ACh解毒应用原则1)联合、及早、足量用药2)重复用药3)碘解磷定对乐果中毒无效4)对症治疗——吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等5、慢性中毒的防治阿托品及胆碱酯酶复活药治疗效果都不满意，可定期测定血中胆碱酯酶活性，如下降达50%以下时，应暂时避免与有机磷酸酯类再接触，加强防护，对症治疗。

M胆碱受体阻断药（一）——阿托品1、定义及机制阿托品作用机制为竞争性拮抗M胆碱受体。

阿托品与M碱受体结合后，由于本身内在活性小，一般不产生激动作用，却能阻断Ach或胆碱受体激动药由于受体结合，从而拮抗了它们对M受体的激动效应。

对M1、M2、M3都有阻断作用，大剂量对N1受体也有阻断作用。

2、体内过程（1）脂溶性高，口服易吸收，1h达峰，持续3~4h，注射给药起效更快，t1/22~4h，对副交感神经功能的拮抗作用可维持约3~4h，但对眼的作用可持续72h或更久（2）分布广泛，可透血脑屏障（BBB）3、各器官对阿托品的敏感性不同4、阿托品的药理作用腺体眼睛胃肠、膀胱平滑肌心脏、血管中枢神经系统依次降低5、临床应用（1）解除平滑肌痉挛: 胃肠绞痛胆绞痛及肾绞痛（加哌替啶）（2）抑制腺体分泌：用于全麻前给药。

虹膜睫状体炎：与缩瞳药（毛果芸香碱）交替使用预防虹膜与晶状体的黏连。

（3）眼科验光配镜：儿童，成年人被后马托品取代眼底检查：已被后马托品取代（后马托品维持时间明显缩短，副作用小）（4）缓慢型心律失常：可用于治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞等缓慢型心率失常。

（5）抗感染中毒性休克：对爆发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中毒性肺炎等所致的感染性休克。

（6）解救有机磷酸酯类中毒6、不良反应（1）副作用(极量：p.o.1mg/次，3mg/天i.h. or i.v.2mg/次)—口干、皮肤干燥、体温升高、畏光、视近物模糊、心悸、排尿困难。

（2）过量中毒(中毒量：10mg。

致死量:成人为80-130 mg，儿童为10 mg。

）——上述症状加重，昏迷和呼吸麻痹。

（3）禁忌症：青光眼、前列腺肥大患者禁用7、阿托品中毒的解救主要为对症治疗：洗胃、导泻、人工呼吸、物理降温。

拮抗药：毒扁豆碱1-4 mg（儿童0.5 mg）缓慢静注，对抗阿托品中毒（包括瞻妄与昏迷）因为毒扁豆碱维持作用时间短,需反复给药。

（亦可选择毛果芸香碱或新斯的明）地西泮可解救中枢兴奋症状，但不可用吩噻嗪类药物(因为阻断M受体，加重中毒)。

8、阿托品的合成代用品合成扩瞳药：后马托品、托吡卡胺合成痉挛药：溴丙胺太林M受体阻断药（二）——山莨菪碱1、来源：唐古特莨菪中提取的生物碱，人工合成品为654-22、与阿托品比较：1)胃肠平滑肌、血管平滑肌解痉作用较强2)扩瞳作用、抑制唾液分泌作用弱3)不以通过血脑屏障，中枢作用不明显3、用途：替代阿托品治疗胃肠绞痛、感染性休克（解痉作用强）M受体阻断药（三）——东莨菪碱1、特点（与阿托品相比）1)中枢抑制作用：镇静、催眠（治疗剂量即出现）2)抑制腺体分泌较强3)扩瞳及调节麻痹作用较阿托品弱4)对心血管系统作用较弱2、应用1)麻醉前给药（主要应用）2)预防晕动病（与苯海拉明合用）——预防给药效果好，出现症状后效果差3)帕金森病（减少流涎、震颤、肌肉强直）4)中药麻醉Nm受体阻断药（一）——琥珀胆碱（去极化型肌松药或非竞争型肌松药）1、作用机制琥珀胆碱又称司可林，其分子结构与Ach相似，与神经肌肉接头后膜的胆碱受体有较强的亲和力，且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因此产生与Ach相似但较持久的去极化作用，使神经肌肉接头后膜的Nm受体不能对Ach起反应，此时神经肌肉的阻滞方式已由除极化转变为非除极化，前者为Ⅰ相阻断，后者为Ⅱ相阻断，从而使骨骼肌松弛。

（与运动终板上Nm受体结合，产生与Ach相似但较持久的除极，使Nm 受体不能对Ach起反应）2、作用特点第1相：持久除极化相，短暂激动Nm受体，随后对Ach敏感性降低第2相：脱敏感阻滞相，运动终板膜上的Nm受体对Ach不敏感。