不良事件整改

对医疗不良事件中存在问题的整改计划
一、诊疗效果、技术操作、工作效率在医疗服务质量中出现频率较高，有如下因素：
1、医师的医疗技术水平和操作能力存在问题，工作态度存在问题。

2、与病人的关注度最高有关。

病人来医院治病，最关注的就是治疗操作、治疗效果，自己的不适诉求是否能在最短的时间内解决。

3、病人及家属对治疗效果期望值过高。

在当今医疗技术水平下，真正能够治愈的疾病很少，但病人或家属认为到了医院就什么病都能治。

二、整改计划
1、加强医患沟通。

病人及家属对医学知识的欠缺导致对治疗效果的过高期望，是主观因素，需通过在医患沟通中让病人及家属了解当今医学水平的局限，得到进一步的理解。

2、加强管理，提高医疗技术水平，是保障医疗效果基础。

2.1我院早在2011年就下发了临床科室“三级医师负责制度”，上级医师全面负责本医疗小组的医疗、教学、科研、技术培训工作及科室主任授权的行政管理工作。

对组内的病人的诊疗、病程观察负有全程责任。

负责对本组下级医生的业务工作进行培训、指导、监督、检查和考核。

弥补下级医师的诊疗经验不足。

下级医师勤查房弥补上级医师的时间不足，下级医师对分管的疑难、危重、急诊病人，负有向本组上级医师或值班二级医师及时报告、请示相关治疗问题的责任；对自身水平不能完成或按规定一级医师不能独立进行的操作，负有向上级医师请示、报告及请求帮助的责任。

2.2 科教科重视全院“三基”培训，年轻医师都有一个学习成长的过程，
科教科负责制定全院的“三基”培训计划，各临床科室要有详细的本专业“三基”培训计划并不断改进培训内容和方式。

另外，可以通过“三基”考核的方式促进临床医师自学。

2.3临床科室可以根据本专业的发展需要，做出医师外出进修计划，送各级医师到国内本专业的知名医院进修、学习，提高医师的临床专业水平及创新能力。

三、督导检查；
有制度，就要认真落实，医务科要经常参与科室的交接班和查房，检查“三级医师责任制度”、“三级医师查房制度”落实情况，对落实不到位的加以整改。

检查各种告知内容是否已告知病人及家属，病人及家属是否了解病情和治疗转归。

四、职能科室通过一段时间的督导检查，对照目标发现存在的问题，进行有针对性的整改。

三级评审资料王振娟负责部分
第一章坚持医院的公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）
第二章医院服务一、预约诊疗服务
2.1.
3.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

第三章患者安全九妥善处理医疗安全（不良）事件.
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程（★）
3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进
4.2.4.1 有医疗风险管理方案。

4.2.4.2 落实患者安全目标。

4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

十九输血管理与持续改进
4.19.1.1 建立临床输血管理委员会并履行工作职责。

4.19.1.2 依据输血管理的法律法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

4.19.1.3 制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

4.19.2.1 有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

疼痛科的诊疗范围
1.肌肉及软组织慢性疼痛这类疼痛又肌筋膜炎、腱鞘炎、肩周炎和慢性腰肌劳损等。

2.骨关节疼痛常见的有膝关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症等。

3.头痛头痛是常见的慢性疼痛性疾病，其病因及病理生理复杂，分原发性疼痛和继发性头痛两大类。

4.神经病理性疼痛由神经系统损伤引起的一种慢性疼痛，例如：三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎等。

5.脊柱源性疼痛由脊柱相关结构病变引起的疼痛。

如腰椎间盘突出症、颈椎病、脊柱关节病等
6.创伤后慢性疼痛严重创伤和术后疼痛如得不到及时有效治疗，可迁移为慢性疼痛。

7.某些非疼痛性疾病如面神经功能障碍、顽固性忤逆、不定陈述综合征等，采取以神经阻滞为主的综合治疗，有一定疗效。

因此疼痛门诊也常常收治这类病人。

8.血管性疼痛如动脉硬化闭塞、红斑肢痛症、雷诺氏病等。

9.癌痛晚期癌痛包含多种致病因素引发疼痛。

临床医技人员进修管理补充规定
1、外出进修前先制定进修计划，确定进修目的和目标，由科室审核后交医务
科备案。

2、进修学习中期要有学习情况汇报给科室，科主任检查是否按照进修计划在
有序地进行学习，督促其努力学习、认真完成其下一步的学习内容及进程，实现进修学习目标。

学习情况汇报及科室要求反馈的内容，在其本人签字确认后交医务科备案。

3、进修结束后要有个人学习总结，总结进修期间的学习收获，根据科室实际
情况制定以后的工作规划，如何将学到的知识学以致用。

总结、计划、进修鉴定和进修结业证复印件交医务科备案。

4、进修结束后，要在所在科室进行专题授课，讲授所学新知识、新技术，所
在科室主任要对其进修期间所学技术进行考核，检验是否真才实学。

考核结果交医务科备案。

5、半年内需至少能独立、熟练地开展所学的一项新技术（或新项目）至少10
例以上（少见病种除外，但至少2例）。

总结工作开展情况，不能如期开展的，须说明理由。

6、进修结束半年还不能独立开展所学新技术工作者，根据情况进行处罚：因
个人原因不能胜任工作者，由其本人承担进修费用，如果是科室的原因不能开展，进修费用由科室承担。

如果进修结束科室考核合格却不能独立开展新技术工作者，科主任要承担责任，扣罚绩效2000元。

7、医务科须将每位进修的医技人员的《外出进修申请表》、《进修单位申请
表》、《录取通知书》、《进修学习计划表》、《进修中期学习情况汇报》、《进修学习总结》、《进修结束考核表》、《进修结束后工作计划》、《进修结束半
年工作考核表》归入个人技术档案。

2014年工作总结
一、住院医师规范化培训
1、对新入职的住院医师进行了岗前培训，解读了《中华人民共和国医师法》。

2、住院医师培训与考核：3月份进行了体格检查和心肺复苏的视频培训，并考核了体格检查。

3、每季度安排好住院医师轮转工作。

对一直以来不愿意住院医师出去轮转的科
室进行问卷调查，了解为什么不轮转，如果轮转希望轮转哪些科室，经过沟通协调，原来不愿意轮转的科室如：B超室、心电图、感染内科、肿瘤科、疼痛科、麻醉科及放射科的住院医师今年从7月份开始进入规范化培训的轮转。

4、每月到临床科室检查各科室的住院医师培训资料、轮转医师出科考核资料及相关文书，督导各临床科室健全和完善住院医师规范化培训的资料。

做得好的科室有麻醉科、B超室、心检中心、呼吸内科、神经内二科等，皮肤科和神经内一科经多次督查进展不大，资料不完整。

5、上半年重点工作放在充实住院医师建档资料上，要求出科考核内容也入档，下半年则要求各临床科室存档出科考核资料。

6、根据上级要求完成本院住院医师的公共理论课考试的申报工作。

完成了住院医师规范化培训合格证的申领和下发。

7、制定并出台了《住院医师规范化培训第一阶段结束考核方案》，并在今年6月份对第一阶段结束的住院医师进行了一次全面的考核，其中89人参加考核，只有1人不及格，及格率达98.88%。

二、“三基”考核
1、制定了2014年“三基”考核方案，并认真执行。

2、在今年3月份进行了体格检查考核，及格率96.55%，7月份进行了全院住院医师急危重病人急救知识的考核，及格率95.42%。

9月份对全院医师进行了X 线读片、心电图读图、超声读图、病理读图及脑电图读图考核；10月份进行了内科四大穿刺术、外科无菌操作考试，总分及格率99.42%。

三、对口支援工作
1、通知各科室上报对口支援工作医师名单，送医师下乡并和对口支援单位签订对口支援协议。

2、制定对口支援计划并认真落实。

3、经常和对口支援医师进行沟通，检查在岗情况，了解工作生活情况。

四、输血工作
1、完善输血相关管理制度和流程
2、经常在紧急救治病人大量输血时，积极与血站沟通、争取血液供应。