事故归因系统观(2021版)
事故致因理论的区别及优缺点
仅对造成现场失误的管理原因进行了分析
北川彻三事故因果连锁理论
日本的北川彻三
诸多社会因素对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响
超出了企业安全工作的范围，考虑各个社会因素
能量转移论
能量转移论
1961年
1966年
吉布森(Gibson)
哈登(Hadden)等
认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。吉布森提出，哈登引申
撒利模型
1977年
撒利
在执行任务时,操作者掌握的信息可分为两部分,即与生产任务有关的主要任务的信息和使可能的危险在控制下所需的第二性任务的信息即安全信息
根据操作者应处理的信息的性质提出了一种新的事故致因分析方法
动态变化论
扰动起源事故理论
1972年
Benner
即“P理论”，将事故看作是由事件链中的扰动开始的，以伤害或损害为结束的过程。
事故频发倾向者并不存在
事故因果连锁论
海因里希事故因果连锁理论
1936年
美国的海因里希
(H.W.Heinrich)
伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果
首先提出人的不安全行为和物的不安全状态的概念。
局限性：把人的不安全行为和物的不安全状态的产生原因完全归因于人的缺点
博德事故因果连锁理论
事故致因理论课件(最新)
第三节 事故因果论
起因物—施害物事故模型
所谓起因物，是指造成事故 现象的起源的机械、装置、其他 物质或环境等而言。
施害物是指直接造成事故的 加害物质。不安全状态导致起因 物作用；施害物是由起因物促成 其造成事故后果。
施害物与人的不安全行为这 两系列的轨迹交叉就形成事故现 象，后者有时又派出生新的施害 物而连续产企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一 方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中 选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才 就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显 然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
这一理论提示我们：危险性较高的、重要的操作，特别要 求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过 专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事 。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少 数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的 角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。
事故遭遇倾向理论主要论点为：
(1) 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时 期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分 工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人 发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布 的。例如，D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人 连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人 数没有超出泊松分布范围的结论。
第一节事故频发倾向论
一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。 青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的 工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明 ，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应 期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田 对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了 统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的 事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关
安全原理题库
安全原理习题及参考答案第一章事故致因理论一、解释名词、概念1，事故致因理论：阐述什么是事故、事故为什么发生、事故是怎样发生的以及怎样防止事故发生的理论.2，事故频发倾向：个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
3，不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。
4，比例1：29：300：根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害,29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害.说明事故发生后严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害；事故后果具有随机性。
5，3E原则：工程技术、教育、强制。
6，能量以外释放论：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。
如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害；事故发生时人体能否受到伤害，以及伤害的严重程度如何,取决于作用于人体的能量的大小，能量的集中程度，人体接触能量的部位，能量作用的时间和频率等.7，系统安全:在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小,从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。
8，“三违"：违章操作、违章指挥、违反劳动纪律。
9,本质安全:机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
10,两类危险源:第一类危险源是系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质.第二类危险源是导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。
11,变化的观点：由于管理者的计划错误或操作者的行为失误,没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态,破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。
12,P理论：本尼尔认为生产活动中扰动，即外界影响的变化，将作用于行为者。
当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡.如果行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。
二、单选题1，海因里希的事故因果连锁中，事故基本原因是（ B）。
事故致因原理
事故致因原理一、事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
二、事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个：遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
它和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化。
2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡1）控制不足-管理：事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。
它是安全管理工作的核心。
2）基本原因一起源论：基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。
3）直接原因征兆：不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。
4）事故一接触5）受伤一损坏一损失日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面：1、管理原因。
企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。
2、学校教育原因。
小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
3、社会或历史原因。
社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。
间接原因有4 个：1、技术原因。
机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。
安全原理 东北大学
安全原理第一章事故致因理论概念释意事故:安全:安全原理:海因里希十条：事故致因理论（1）按时间早期事故致因理论：把工业事故的责任归因于工人，表现出时代的局限性。
事故频发倾向论、海因里希事故因果连锁论二次世界大战后：强调实现生产条件、机械设备安全，通过加强管理来预防事故发生轨迹交叉论、能量意外释放论、管理失误论、统计分析用事故连锁模型20世纪50年代以后：复杂巨系统的的安全性问题受到人们的关注，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
系统安全、产品安全、本质安全再以后：认为技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统，组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。
企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
复杂社会——技术系统：北川彻三事故因果连锁、Rasmussen复杂社会-技术系统模型、（基于系统理论的事故模型）（2）按内容1.事故频发倾向论事故频发倾向是指个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
事故遭遇倾向是指某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。
2.事故因果连锁论：经常用事故因果连锁论的形式来表达某种事故致因理论。
在事故因果连锁中，事故的原因包括3个层次：直接原因、间接原因、基本原因，由于对事故各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。
按照事故因果连锁理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因——间接原因——直接原因——事故——伤害◆海因里希事故因果连锁论以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。
事故2%不可预防，98%可以预防。
遗传、环境——人的缺点——不安全行为、不安全状态——事故——伤亡◆轨迹交叉论人的不安全行为、物的不安全状态各占50%。
控制人较困难，控制物有成本限制，宜两者综合，但求最优。
《事故归因理论》ppt课件
根据事故发生次数是否符合非均等分布， 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。
(CC 1) P（x）=N
r [ 1 C r 12 ! r ((C r 1 1 ) )2r(r 3 ! (C 1 ) r 1 ( )32 ) ]
式中 C—发生事故的人数； r—发生事故的次数，r=Cm； m—每人平均的事故次数。
三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征，应 当同时综合三种理论来全面的看待事故。
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1轨迹交叉论 在事故发展进程中，人的因素和物的因素在事故
归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物 的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的 不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说 人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时 空点发生事故。
轨
迹
社会因素
交
叉
论
管理缺陷
基础原因
间接原因
物的原因 不安全状态
不安全行为 人的原因 直接原因
起因物
致害物
肇事人
受害人
事故经过
轨迹交叉事故模型图
事故 接 触
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2.3 人物合一归因理论
2.3.1.1轨迹交叉理论作用原理
（1）人的因素运动轨迹。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面：
A、生理遗传、先天身心缺陷； B、社会环境、企业管理上的缺陷； C、后天的心理缺陷； D、视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； E、人的不安全行为。
事故归因理论
机械工程学院 王长建
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2、事故归因理论
超 自 然 归 因
单 海因里希因果
轨迹交叉论
轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。
按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。
??图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态?随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。
实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
?根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。
安全系统工程学-事故成因、类型、量化标准与预防
按照伤害程度分类
ห้องสมุดไป่ตู้
轻伤——根据受伤后是否需要休工决定。 重伤——根据伤势和伤害部位决定，详细见 中劳护第56号文、GB/16810-1996、GB644186等规定。重伤事故必须经医疗部门鉴定后 确认。 死亡事故——有人员死亡的事故。
事故成因、类型、量化标准与预防
2事故的特征 事故现象千变万化，渗透到人们生活、生产的各 个领域；事故结果各不相同，极具复杂性。但 是事故又是客观存在的，客观存在的事故必然 有着其本身固有的发展规律，是不以人的意志 为转移的。从研究事故特性入手，探索事故发 生、发展的规律是科学预防事故的基础。大量 的事故统计结果表明，事故具有的主要特性： 因果性；随机性；偶然性与必然性；潜伏性； 宏观不可避免性与微观可预防性 。
事故成因、类型、量化标准与预防
（3）事故遭遇倾向论 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容 易发生事故的倾向。第二次世界大战后，随着生产力水平 的提高，在生产过程中人的不安全行为发生的概率及其影 响在减少，而物的不安全状态在增加，人的不安全行为更 多地凝结在物的不安全状态之中，有些人较另一些人容易 发生事故是与他们所从事的作业有较高的危险性有关。同 时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多 难以预测的因素影响，人的可靠度(即不安全行为的可能性) 极难达到较高水平。于是，人们提出了淡化人的因素、突 出物的因素的事故归因理论—事故遭遇倾向论(Accident Liability)。
事故成因、类型、量化标准与预防
① 因果性 一切事故的发生都是由一定原因引起的，这 些原因就是潜在的危险因素，事故本身就是 所有潜在危险因素或显性危险因素共同作用 的给果。在生产过程中存在着许多危险因素， 不但有人的因素，而且也有物的因素，它们 在一定的时间和地点下相互作用就可能导致 事故的发生。
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事故归因系统观(2021版)
Safety management is an important part of production management. Safety and production are in
the implementation process
事故归因系统观(2021版)
1系统安全理论的提出
20世纪50年代以来，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。
战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接，人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
于是，美国在20世纪50年代到60年代研制洲际导弹的过程中，系统安全理论应运而生。
导弹的推进剂是由气体加压到420kg/cm2,温度低达-196℃的低温液体，这种推进剂的化学性质非常活泼且有剧毒，其毒性远远超过第二次世界大战中使用的毒气的毒性，其爆炸性比烈性炸药更强烈，并且比工业中使用的腐蚀性化学物质更有腐蚀性。
当时负责该项目的美国空军的官员们并没有认识到他们着手建造的导弹系统潜
伏着巨大的危险性。
在洲际导弹试验开始的头一年半里就发生了四次爆炸，造成了惨重的损失。
在此以前，美国空军曾发生过大量的飞行事故，空军官员们一般都把飞机失事归咎于飞行员们的操作失误。
由于导弹上没有飞行员，现在不能再把造成导弹爆炸的责任推到驾驶员身上，这些事故纯粹是由于物的故障造成的，很明显，爆炸的原因应归咎到导弹投人试验、发射构思、设计、制造及维护等方面的问题。
于是，美国开始了系统安全理论的研究。
起初，没有可以用来解决这些复杂系统安全性的方法。
为此，人们做了许多工作，研究开发防止系统事故的新概念和新方法，在保留工业安全原有的概念和方法中正确成分的前提下，并且吸收其他领域科学技术和管理方法，形成了系统安全理论。
所谓系统安全（SystemSafety），是在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
系统安全的基本原则是在一个新系统的构思阶段就必须考虑其安全性的问题：制定并开始执行安全工作规划——系统安全活动，并且
把系统安全活动贯穿于系统寿命周期直到系统报废为止。
2系统安全理论的主要观点
系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念：
(1)在事故归因理论方面，改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故归因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性,从而避免事故。
(2）没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。
通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。
能够造成事故的潜在危险因素称作危险源，来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫做危险。
危险源是一些可能出问题的事物或环境因素，而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会，可以用概率来衡量。
(3)不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。
(4)由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。
由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除。
由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。
安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，把伤害和损失控制在较轻的程度上。
3系统安全中的人失误
作为系统安全应用对象的导弹系统、武器系统是一些由机械、电子零部件组成的硬件系统，当把系统安全推广到核电站等包括人在内的系统时，就又遇到了人的因素问题。
人作为一种系统元素，发挥功能时会发生失误。
与以往工业安全的术语“人的不安全行为”不同，系统安全中采用术语“人失误”。
里格比（Rigby）认为，人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的限度。
换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际
实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果是可能以某种形式给系统带来不良影响。
人失误产生的原因包括两方面：一是由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误；二是由于人员的不恰当行为造成人失误。
除了生产操作过程中的人失误之外，还要考虑设计失误、制造失误、维修失误以及运输保管失误等，因而较以往工业安全中的“不安全行为”，人失误对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。
20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌，特别是印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故给人类带来了惨重的灾难。
对这些事故的调查表明，人失误、特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。
因而，当今世界范围内系统安全理论研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。
4系统安全理论的推广应用
由美国空军提出的系统安全理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。
1969年，美国陆军颁发了MIL-STD-882标准，详细
规定了武器系统研究、开发、生产制造及使用维护的系统安全标准。
此后，系统安全进人航天、航空及核电站等领域。
拉氏姆逊(J，Rasmussen)等人在没有核电站事故先例的情况下，应用概率危险评价（ProbabilisticRiskAssessment)技术对核电站作了定量的安全性评价，1975年美国原子能委员会发表了WASH一1400报告，轰动世界。
系统安全注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。
对于正在运行的系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。
约翰逊（W.G.Johnson）等人很早就注意了这个问题，创立了系统安全管理的理论和方法体系MORT（ManagementOversightandRiskTree，管理疏忽与危险树），他把能量意外释放论、变化的观点、人失误理论等引入其中，又包括了工业事故预防中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、标准化作业、职业安全分析(JobSafetyAnalysis)以及人的因素分析等包括进了管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了许多新的安全概念。
他的基本思想和方法对现代工业安全管理
产生了深刻的影响。
系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。
这涉及能量控制措施的可靠性问题。
在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；可靠性工程是系统安全工程的基础之一。
研究可靠性时，涉及物的因素时，使用故障（Failure,Fault）这一术语；涉及人的因素时，使用人失误（HumanError）这一术语。
这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。
一般地，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、共同作用的结果，即许多事故因素复杂作用的结果。
因此．在预防事故时必须在弄清事故因素相互关系的基础上采取恰当的措施，而不是相互孤立地控制各个因素。
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