北医李睿医考：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎
新医学 ２ ０ ０ ７年 ７月第 ３ ８卷第 ７期
抗 中性 粒 细胞 胞 浆 抗体 相 关性 血 管 炎
中山大学附属第一 医院 （ １０ ０ 叶玉津 ５０ ８ ） 尹培 达
［ 关键词］ 血管炎
抗 中性粒 细胞胞浆抗体
韦格 纳 肉芽肿
等。约 １３— ／ ／ ２ ３的 Ｃ Ｓ患 者有 胃肠 道 损 害 ，多表 现 为腹 Ｓ
Ｃ Ａ相关性 血管炎的临床表现 、实验室检查 、病理 、诊 断和 治疗作一 简介 ，以供 临床参 考。
痛 、腹泻 、不易愈合的 胃或十二 指肠 溃疡 ，甚 至 胃肠 道大 出血 、肠穿孑 等 ，部分患 者表现 为食 管炎 、胰腺 炎 和胆囊 Ｌ 炎。少数 Ｃ Ｓ患者 可出现睾丸痛和前列腺炎。 Ｓ
诊 。早 期 诊 断 和早 期 正 确 治 疗 对 Ａ Ｃ 相 关 性 血 管 炎 患 者 ＮＡ
超过半数的 ＷＧ和 Ｍ Ａ患者可 出现神经系统病变 ，最 Ｐ 常见为外周神经病 变 ，主要是 多发性 单神经 炎 ，少 数病变 损害中枢神经系统 ，如脑梗死 、脑 出血 等。约 ６ ％ 的 Ｍ Ａ ６ Ｐ 患者有关节和肌 肉疼痛 ，肌 肉活 检有 时可见典 型 的小 血管
ＡＣ Ｎ Ａ是诊断及 了解 Ａ Ｃ Ｎ Ａ相 关性 血 管炎病情 活 动和
预测复发 的重要指标 ，敏感 度和特 异度均 较佳 ， 目前 临床
上应用非常广 泛。Ａ Ｃ 是一种 以 中性 粒 细胞 和单核 细胞 ＮＡ
胞浆成分为靶抗原 的 自身抗 体。其检 测技术有 间接 免疫荧 光 （ｎ ｉ ｃ ｉ ｕ ｏｕ ｒｓｅｃ ，Ｉ ｉｄｒ ｔ ｍｍ ｎｆ ｏｅｃｎｅ Ｉ ｅ ｌ Ｆ）法 、放 射免 疫 （ａ ｒ— ｄ ｉ ｍ ｎａｓｙ Ｉ ｉ ｍ ｕ ｏｓａ ，ＲＡ）法和抗 原特 异性 Ｅ ＩＡ法 。临床上 ｏ ＬＳ
1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肺结核患者的药学监护
1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎合并肺结核患者的药学监护引言抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA-相关性血管炎）是一种罕见的自身免疫疾病，其病因目前尚不清楚。
该疾病的特征是血管炎症和细胞毒性抗体阳性（如抗MPO和PR3）。
ANCA相关性血管炎可以影响多个器官系统，包括肺部、肾脏、神经系统和口腔等，因此其治疗十分复杂。
近年来，随着研究的深入和新药的开发，ANCA相关性血管炎的药物治疗已经呈现出了越来越多的选择。
然而，ANCA相关性血管炎合并肺结核的治疗则更为复杂和艰巨。
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其传染性较强。
当肺结核与ANCA相关性血管炎同时出现时，会使治疗方案更加复杂和棘手，容易出现药物相互作用和不良反应等问题。
因此，针对这类患者的药学监护显得尤为重要。
本文报道了一例ANCA相关性血管炎合并肺结核的患者经过药学监护的全程治疗情况。
病例介绍患者：女性，56岁。
既往病史：患者一般身体健康，无过敏史、无外伤、无手术史、无肝肾心脏疾病。
平素体重正常，心律齐，肺呼吸音清晰。
主诉：发热、咳嗽咳痰、咯血。
病史：患者于2020年10月11日开始出现发热、乏力、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，共持续了2周。
随着时间的推移，发热、咳嗽症状逐渐加重，持续了1个月左右。
并且在症状加重的同时，患者出现了咯血现象，咳嗽痰液略带血丝。
因病情严重，患者前往当地医院就诊，并进行相关检查，检查结果显示患者的肺部CT有明显结节和空洞，同时血清中ANCA抗体阳性。
诊断：ANCA相关性血管炎合并肺结核。
治疗：患者在当地医院接受了抗结核治疗、抗生素和糖皮质激素的治疗。
但由于患者的病情并没有改善，医生向医院转诊。
患者最终前往了一所大型综合医院就诊。
在该医院的专家组的认真治疗下，患者开始结合中药和西药进行治疗。
药学监护西药治疗：患者的西药治疗主要包括红霉素、伊曲康唑、雷公藤苷等药物。
其中，红霉素能够有效抑制肺结核分枝杆菌的繁殖，伊曲康唑则具有显著的抗真菌作用，并且能够减轻肺部结核患者的呼吸困难等症状，雷公藤苷则是一种神经系统疾病的中草药，用于缓解患者的神经症状。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例1. 引言1.1 研究背景引言中性粒细胞是人体中最主要的白细胞类型之一，其胞浆抗体是一类自身免疫抗体，主要功能是对抗外源性病原体。
当中性粒细胞胞浆抗体异常产生或过度激活时，可能会导致一系列免疫失调相关疾病的发生，其中包括抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）。
ANCA相关性血管炎是一种罕见的自身免疫性疾病，其特点是由ANCA引起的小血管炎症，可影响多个器官，包括肾脏、皮肤、肺部、眼睛等。
虽然ANCA相关性血管炎通常表现为全身症状，但其在中枢神经系统的表现相对较少见。
本病例报告将介绍一例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的患者，通过分析其临床表现、影像学检查结果、实验室检查结果、治疗过程及并发症，探讨该疾病的诊断和治疗策略，为临床医生提供参考，并对进一步研究该疾病的启示和方向进行讨论。
1.2 研究目的本研究的目的旨在探讨抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的临床特征、影像学检查结果、实验室检查结果、治疗过程及并发症，为临床医生提供诊断和治疗该疾病的参考依据。
通过对该病例的深入分析，可以更好地了解疾病的发病机制、诊断和治疗策略，为临床实践提供指导。
进一步探讨本例研究的启示及未来研究方向，有助于完善相关疾病的诊断和治疗方案，提高患者生存质量和长期预后。
通过本研究，希望能够为临床医生提供更多关于抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死的临床经验，促进该疾病的早期诊断和有效治疗，降低患者病后发作的风险，提高患者的生存率和生活质量。
1.3 研究意义抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关血管炎）是一种罕见的自身免疫性血管炎症，主要累及小血管，临床表现复杂多样，易误诊和漏诊。
随着人们对这种疾病的认识不断加深，研究也逐渐深入，但在脑梗死并发血管炎的病例报道仍然较少。
本文报道的这一例病例对于加深我们对ANCA相关性血管炎脑梗死的认识具有一定的参考意义。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎(第二部分)
ANCA相关性血管炎肾脏疾病最让人担心的临床表现是急进性肾小球肾炎。
超过75％的韦格纳肉芽肿病患者最终都会累及肾脏（8，9）。
一旦肾脏明显累及，疾病的进展往往加速出现。
这样，当韦格纳肉芽肿病出现尿沉渣异常或者血清肌肝水平的上升，提示立即需要全面的评估，快速治疗，和小心的监护。
也有一些报道说，越来越多的无痛性肾脏累及形式，在显微镜下多血管炎或Churg Strauss综合症中，越可能出现（18）。
显微镜下多血管炎在起病后，肾脏病变是很典型。
这在肾活检中也可以反映，很明显，显微镜下多血管炎比韦格纳肉芽肿病患者肾组织存在更多的硬化和纤维化。
还有一种少免疫性血管炎，在其它器官系统没有明显的疾病，被认为是肾脏的炎症。
这些病例指的是“局限于肾脏的血管炎”。
大体上，局限于肾脏的血管炎患者肾脏表现和病程与其它ANCA相关性血管炎的形式相似。
大部分这些病例都与髓过氧化物酶－ANCA有关。
在ANCA相关性血管炎治疗中，肾脏是典型的反应最慢的器官。
而大多数时候，眼、关节、肺、皮肤和活动性疾病的其它表现在适当治疗开始后很快改善，肾功能甚至在开始加强免疫抑制治疗后，也许会持续恶化，有时要经过几个星期才会稳定。
肾小球肾炎可导致纤维化新月体和其它肾脏瘢痕形成，对通过超过滤进展到终末期肾病要引起长期关注。
关节炎/关节痛明显的肌肉骨骼症状在至少60％的ANCA相关性血管炎患者中出现，其在现病史中是最常见的。
在ANCA相关性血管炎患者中，关节联合的不适，皮肤结节（经常误认为类风湿小结），和类风湿因子的高阳性率（大约1/3的病人类风湿因子阳性）往往会导致在疾病早期误诊为类风湿性关节炎。
关节痛比关节炎更常见。
在缓解患者中，肌肉骨骼不适复发标志着疾病活跃的开始。
皮肤在Churg Strauss综合症和韦格纳肉芽肿病中，皮肤结节可能出现的位置也是类风湿性结节常常出现的位置，尤其是在鹰嘴区域（9，19）。
ANCA相关性血管炎的皮肤检查所见也包括所有皮肤血管炎的潜在表现：明显的紫癜（图4），水疱大疱疹损害，丘疹，溃疡，指栓塞和甲下线状出血。
抗中性粒细胞胞浆抗体与相关系统性血管炎的研究进展
（ 首都 医科 大 学 宣武 医院检验 科 ， 北京 １ ０ ０ ０ ５ ３ ）
关键词 ： 抗 中性粒细胞胞浆抗体 ； 髓过 氧 化 物 酶 ； 蛋 白酶 ３ ； 血 管 炎 Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ３ １ 文献标识码 ： Ａ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ３ ２ ９ — ０ ３
２ ． ４ 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 约 有 １ ／ ３此 类 患 者 ＭＰ （ ） － Ａ ＮＣ Ａ阳
抗 中性粒 细胞 胞浆 抗体 （ ａ ｎ ｔ ｉ — ｎ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｉ ｌ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｉ — ｂ ｏ ｄ ｙ ， Ａ ＮＣ Ａ） 是 针对 存 在 于 中 性 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 胞 质 颗 粒
中 的抗 原 的 一 组 抗 体 ， 通 常 被认 为 是 与 中性 粒 细 胞 胞 浆 中 的 嗜 苯 胺 蓝 颗 粒 和 特 异 性 颗 粒 反 应 的 自身 抗 体 ＿ 】 ］ 。自１ ９ ８ ２年 Ｄ ａ — ｖ ｉ ｓ 首次报 道以来 ， ＡＮ Ｃ Ａ 已逐渐成 为系统性 血管炎 （ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ｉ ｔ ｉ ｄ ｅ ｓ ， Ｓ Ｖ） 诊疗 的重 要 血清 学标 志物 ， 在 韦 格 纳 氏 肉 芽 肿（ Ｗｅ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ Ｓ ｇ ｒ ａ ｎ ｕ ｌ ｏ ｍａ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｗ Ｇ） 、 显 微 镜 下 多血 管 炎 （ ｍｉ —
疫法等 。 Ａ ＮＣ Ａ根 据 Ｉ Ｉ Ｆ法 可 分 为 细 胞 浆 型 ＡＮＣ Ａ（ ｃ ｙ ｔ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍｉ ｃ ＡＮｃ Ａ， ｃ ＡＮ Ｃ Ａ） 、 核 周 型 ＡＮ Ｃ Ａ（ ｐ ｅ ｒ ｉ ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ＡＮ Ｃ Ａ， ｐ ＡＮ Ｃ Ａ） 和 介 于 两 者 之 间 的 非 典 型 性 ＡＮＣ Ａ（ ａ ｔ ｙ ｐ ｉ ｃ ａ ｌ ＡＮＣ Ａ） ［ ３ ； 根 据 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 ， 常 见 的 靶 抗 原 有 蛋 白酶 ３ （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ３ ， Ｐ Ｒ ３ ） 、 髓 过
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎并发脑梗死1例抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎（ANCA相关性血管炎）是一种自身免疫性疾病，它主要影响小型至中型血管。
ANCA相关性血管炎可引发多种系统的炎症反应，其中最常见的是肾脏和呼吸道系统的受累。
ANCA相关性血管炎也可波及其他器官，包括神经系统。
本文报道了一例ANCA相关性血管炎患者并发脑梗死的临床表现、诊断和治疗过程。
病例报告患者，男性，57岁，因突发右侧肢体无力和言语不清被送至我院急诊科。
患者自述，起病前数周出现关节痛、乏力等全身不适症状，但未予重视。
体格检查示患者右侧肢体肌力明显减弱，言语不清，右侧上、下肢感觉略有减退。
血常规检查示白细胞计数正常，C-反应蛋白和血沉升高；肝肾功能、凝血功能、电解质等检测结果均在正常范围。
头部磁共振成像（MRI）显示左侧大脑中动脉分支区灶性脑梗死，符合急性脑梗死表现。
进一步询问得知，患者既往健康，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史中无相关疾病史。
根据患者的临床表现及实验室检查结果，我们怀疑患者可能患有自身免疫性疾病。
进一步行免疫学检查，发现患者血清中ANCAs呈阳性，特异性为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），滴度较高。
结合临床表现和实验室检查结果，最终确诊患者为ANCA相关性血管炎并发脑梗死。
治疗过程根据患者的临床表现和诊断结果，我们立即开始对患者进行治疗。
针对脑梗死，我们采取了溶栓治疗和抗血小板药物，同时给予脑保护治疗。
针对ANCA相关性血管炎，我们开始了免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和环磷酰胺。
患者在治疗过程中症状逐渐好转，肌力和言语逐渐恢复，MRI复查显示脑梗死病灶有所缩小。
患者在住院治疗期间情绪稳定，饮食、睡眠良好，未出现其他并发症。
讨论ANCA相关性血管炎是一种少见但危险的自身免疫性疾病，它可以波及多个器官系统，包括肾脏、呼吸道和神经系统。
ANCA相关性血管炎并发脑梗死的情况虽然少见，但一旦发生，常常危及患者的生命。
最新：抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA相关性血管炎未被满足的诊疗需求
最新：抗申性植细胞胞浆抗体ANCA捆关性血筐炎来被满足的诊疗需求抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）是一组罕见的以小血管炎症为特征的系统性疾病，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。
随着研究逐步的深入，AAV的诊疗己较前大为改善，近年来多国均发布自己的血管炎指南为临床医师提供参考，但实际中仍高许多没萄解决的问题和需求，今天就让我们结合相关文献逐一盘点。
一、ANCA之外，还有翼他可靠的血清学标记韧吗？ANCA阳性对AAV存在重要的提示诊断意义，但阳性率仅在30-50%左右，旦易出现假阳性，对于ANCA阴性的患者除了依靠临床判断，需要真他的特异性血清学标记物帮助诊断。
但遗憾的是，目前虽然高部分文献提供了一些参考指标，如抗PTX3（穿透素）抗体，抗j窑酶体相关膜蛋白－2( LAMP2）抗体等（具体可见下表）。
这些指标在AAV患者滴度升高或与病情活动度存在一定相关性，但均没萄得到认可，阳性率也仅杳30-40%，而且很多研究的结论矛盾，或是只在亚群患者中得到证明，这代表着诊断仍高巨大缺口需要进一步研究。
一，…－一“－一一…·－－－·阳M ……嗣……．吁’“’”一崎一－……一…』民叫一』·-－一｝··一－一一……←呵。
一一黝响同一··叩··－·…－·－·，，·－·－』呵－－－－…·』一一一一”』叫川』翩翩·”’…．．．”…”“…．．．．．．”·－ 一··…（潜在的MV血清学标记物优缺点）二、我iiJ应当怎么治疗ANCA阴性的AAV?所有的临床研究纳入的均是A N CA阳性的MV患者，因此研究结果对A NCA阴性的患者是否仍然有用有待商榷。
这些患者在｜｜伍床实际中占据半壁江山，诊断本已存在争议，治疗选择更是左右为难。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎
蔡少华
【期刊名称】《中华耳科学杂志》
【年(卷),期】2009(0)4
【摘要】引言抗中性粒细胞胞浆抗体（anti—neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）相关性系统性小血管炎（ANCA associated systemic vasculitis，AASV）是近年来逐渐受到关注的一类系统性自身免疫性疾病，是两方国家成人最常见的系统性小血管炎，上世纪80年代美国韦格纳肉芽肿病（WG）患病率为3／10万，
【总页数】14页(P282-295)
【作者】蔡少华
【作者单位】解放军总医院特需住院部呼吸内科,北京,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R543;R593.9
【相关文献】
1.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的治疗进展 [J], 邹玉蓉
2.提高对抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的认识 [J], 杨秀川
3.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的病因和发病机制 [J], 周树录
4.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性系统性小血管炎的临床表现及诊断 [J], 廖常志
5.TLR5rs5744168基因多态性与抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎的相关性[J], 何林檩;薛超;廖蕴华;韦素珍;龚爱媚;赖彦妃
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抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）简介
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以坏死性炎症为特点的血管炎，包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。
AAV 最常受累的器官是肺和肾。
ANCA 是AAV 的血清标志物，免疫荧光下可分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。
髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）是ANCA 主要的靶抗原，用ELISA 法检测可将ANCA 分为MPO-ANCA 和PR3-ANCA。
PR3-ANCA 和MPO-ANCA 分别在GPA 患者和MPA 患者中最常见，但是循环中ANCA 水平并不总是反映疾病的活动度。
中国AAV 的流行病学
目前，还缺乏中国人群AAV 确切的患病率数据。
2014 年Zhu 等分析了430 例年龄≥ 65 岁接受了肾活检的老年患者，发现157 例患者（36.5%）是继发性肾小球疾病，其中ANCA 相关性肾小球肾炎（44.0%）是主要原因。
在急性肾损伤（AKI）的患者（19.5%）中，主要病因是AAV（48.1%）。
在疾病谱方面，中国MPA 占据显著的优势，占AAV 患者的80%，这与许多白人中的研究相反，尤其是与高纬度的北欧国家中的结果相反，他们当中GPA 更常见。
相应地，在中国AAV 患者中MPO 较PR3 占有显著的优势。
MPO-ANCA 和MPA 的优势是中国AAV 患者的流行病学特征，这些差异是否由遗传或环境因素造成还不清楚。
即使在GPA 患者中，也有60% 的患者MPO-ANCA 阳性。
与经典的PR3-ANCA 阳性的GPA 患者相比，MPO-ANCA 阳性的GPA 患者眼睛和耳朵受累率较低，初始血清肌酐升高的比例较高，肾组织病理学上慢性损害更多见。
虽然所有年龄段的个体都可能罹患AAV，但40%患者是老年人。
与年轻患者相比，老年患者更容易罹患MPA 而不是GPA，肺受累更常见更严重。
这些结果提示不同年龄的患者可能对疾病亚型有不同的易感性并且AAV 受累的器官有
所不同。
遗传因素可能参与了AAV 的发生。
MPO-ANCA 阳性的MPA 患者中
HLA-DRB1*1454 的发生率较正常对照组显著减少，而HLA-DRB1*1101 的发生率显著增加。
在PR3-ANCA 阳性的患者中，HLA- DRB1*1202 的发生率较对照组显著增加。
发现HLA-DPB1 rs3117242 变异与汉族人群的GPA 相关。
虽然有15%~64% 接受丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗的患者血清ANCA 阳性，但我们早期的筛查发现仅有1/4 ANCA 阳性的患者具有临床血管炎。
同原发性AAV 相比，PTU 诱导的AAV 患者器官受累较少，肾脏损伤较轻。
同原发性AAV 中的MPO-ANCA 相比，PTU 诱导的MPO-ANCA 缺乏IgG3 亚型，亲和力较低，并且只识别MPO 分子的限制性表位。
与ANCA 阳性的患者相比，ANCA 阴性的患者蛋白尿水平较高，肾脏预后较差，体征和肾外症状较少。
进一步的研究发现ANCA 阴性和ANCA 阳性的寡免疫复合物新月体肾小球肾炎患者，中性粒细胞的激活和脱颗粒、补体活化的途径以及抗内皮细胞抗体的靶抗原都有所不同。
AAV 的治疗
如果不治疗，AAV 通常是致命的，6 个月的死亡率约为60%，1 年的死亡率高达80%。
由于免疫抑制疗法的出现，尤其是糖皮质激素联合每日口服环磷酰胺（CTX）的出现，极大地改善了AAV 的结局。
在此方案治疗下，85% 的患者获得缓解。
推荐血浆置换用于严重急性肾功能衰竭、肺出血或同时合并抗肾小球基底膜（GBM）抗体的患者。
AAV 里程碑式的治疗是糖皮质激素联合每日口服CTX 的诱导治疗。
但是口服CTX 有严重的不良反应，包括继发感染、骨髓抑制，出血性膀胱炎和膀胱肿瘤。
口服CTX 给药的相关毒性促进了替代免疫抑制治疗的研究。
数项研究比较了口服CTX 和静注CTX 作为诱导缓解治疗方案的有效性和安全性，结果显示两种方案缓解率相似，但是静注CTX 与较低的累积剂量和较少的不良反应有关。
基于假定的ANCA 的潜在致病性，评估了 B 细胞的靶向治疗。
证实了利妥昔单抗与CTX 在初始治疗中具有等效性，不产生更多的不良反应。
在病情不严重的患者或者有CTX 使用禁忌症的患者中推荐使用利妥昔单抗和糖皮质激素。
在CTX 诱导缓解后，应该使用毒性较小的药物来替代CTX 作为维持治疗，比如硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）或吗替麦考酚酯（MMF）。
在这些维持治疗的药物中，建议首先AZA。
虽然2014年Guilevin 等报道他们的预试验数据提示利妥昔单抗维持治疗、预防复发的效果优于AZA，但是这一结果还需要进一步的研究。
最近证实了补体的替代途径激活在人类AAV 的致病机制中发挥重要作用。
尤其是C5a 在ANCA 介导的中性粒细胞活化中起作用。
因此，抑制C5a 是AAV 的潜在治疗方法。
CCX168，一种人类C5aR 的小分子拮抗剂，对人体中的应用进行研究。
对中国AAV 患者的治疗方法与以上西方国家推荐的方案一致。
早些年，静脉CTX 同样也用于维持缓解治疗。
在中国，利妥昔单抗用于初始诱导治疗是一种相对较新的方法，还缺乏关于其有效性，不良反应和长期结局得到临床研究。
中国AAV 患者的结局
1. 死亡率和继发感染
在免疫抑制诱导治疗出现之前，AAV 的预后很差，血管炎活动是最常见的死亡原因。
CTX 和糖皮质激素极大地改善了AAV 的预后，但是继发感染代替血管炎活动成为了死亡的主要原因。
医生应该尤其关注感染的高危患者，比如高龄、肾
功能不全或肺受累的AAV 患者。
在免疫抑制治疗期间监测总淋巴细胞计数，尤其是CD4+淋巴细胞计数同样也很重要。
在某些发展中地区，无法监测CD4+淋巴细胞计数，那么监测总淋巴细胞计数同样有用，因为总淋巴细胞计数与CD4+淋巴细胞计数水平密切相关。
预防感染的方案，如疫苗接种和预防卡氏肺囊虫肺炎，有助于改善预后。
如果AAV 患者成功地逃过了早期死亡（如血管炎活动和感染），那么慢性并发症，尤其是恶性肿瘤和心血管事件就会出现。
我们的研究发现诊断的12 个月之后，心血管事件成为AAV 患者死亡的主要原因。
2. AAV 复发和治疗抵抗
当免疫抑制治疗逐渐撤减并最终停止时，AAV 的复发就很常见。
复发与接下来进展至终末期肾病（ESRD）有关。
在来自美国和法国的两项大型队列研究中，发现PR3-ANCA、肺或上呼吸道受累是与复发相关的因素，而年龄、女性、黑人种族、MPO-ANCA 以及严重肾脏疾病可能是治疗抵抗的预测因素。
我们的研究纳入了439 例中国的AAV 患者，47 例患者（10.7%）发生治疗抵抗，并与较高的血清肌酐水平独立相关。
在392 例获得缓解的患者中，128 例（32.7%）出现复发，与肺受累和较低的血清肌酐水平独立相关。
Chang 等的研究纳入了152 例AAV 患者，发现DRB1*0405 是治疗抵抗的一项独立危险因素。
Cao 等的研究纳入98 例AAV 患者，发现女性和起病时肾脏病的严重程度是治疗抵抗的预测因素，而PR3-ANCA 和肺受累是复发的预测因素。
这两个中心的结果有些差异，但是两项研究都提示严重肾脏受累的患者缓解几率较低。
一直都很有兴趣探寻反映疾病活动度或预测复发的生物标志物。
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是中性粒细胞脱颗粒的生物标志物，在AAV 的发病机制中起重要作用。
我们的研究发现血清NGAL 水平与血管炎活动度的伯明翰评分、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）以及ANCA 滴度密切相关。
其它反映AAV 活动度的生物标志物还包括循环和尿中高迁移率族蛋白B1 水平、循环中抗血浆纤溶酶原抗体水平和循环中D-D 二聚体水平。
3. 肾功能恢复和终末期肾病（ESRD）
肾脏是AAV 中最常受累的器官。
2010 年，Berden 等人建议对ANCA 相关性肾小球肾炎进行组织学分型，分为局灶性、混合性、新月体性和硬化性。
Chang 等纳入了121 例中国AAV 患者，发现进展至ESRD 的可能性随着局灶性、混合性、新月体性和硬化性肾小球肾炎的分类提升而增加，这与白人患者中的结果不同。
提示Berden 等的组织病理学系统在中国的AAV 患者中能够独立预测肾脏结局，尤其是发生ESRD 的结局。
RPGN 是AAV 中肾脏损伤最严重的形式，肾功能恢复是这一亚组患者中的相关问题。
我们最近的研究纳入了89 例表现为RPGN 诊断时已进入透析的ANCA 相关性肾小球肾炎的中国患者，发现肾活检标本中正常肾小球的比例，肾小管萎缩的程度和间质纤维化的程度是肾功能恢复的预测因子。
在我们上面提到的在中国AAV 患者中进行的遗传预测因素的研究中，发现DRB1*0405 是AAV 患者发生ESRD 一项独立的危险因素，但是需要在一个独立的队列中验证这一结果。
结论
AAV 是一种多系统受累的自身免疫性疾病，在中国人群中并不少见。
MPA 和MPO-ANCA 在中国的AAV 患者中占有显著优势。
不同结局的预测因素在某种程度上不同于西方国家。