癌痛动态评估机制
(完整版)癌痛治疗的现状与癌痛的评估
癌痛治疗的现状与癌痛的评估癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。
晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。
癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。
进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。
一、癌症疼痛治疗的现状（一）基本情况1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。
专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。
1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。
该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。
按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。
即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。
因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。
世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。
1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。
1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。
随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。
经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。
癌痛规范化治疗相关制度
由医务科负责组织相关人员（癌痛治疗专家组）进行
院内疑难病例会诊，必要时或应患者家属请求邀请院
外专家参加。
三、癌痛疑难病例会诊，由主治医师报告病历，陈述 当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床
辅助检查结果。参加会诊人员对患者病历、当前病情
进行全面分析，对病情的可行性诊治方案进一步讨论。
癌痛规范化治疗相关制度
1.建立癌痛动态评估机制
癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察 爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良 反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估 和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能
够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患
者动态评估率不低于90%。
疼痛评分法
数字分级法
脸谱法
主诉疼痛程度分级法(VRS)
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患
者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，
0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择 一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患 者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述 选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
的患者。
面部表情疼痛评分量表如下：
3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛 程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，
睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
癌痛诊疗规范(2018版)
癌痛诊疗规范(2018版)癌症疼痛诊疗规范（2018年版）一、概述如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：由于肿瘤间接加害、榨取局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等而至。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗而至。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素而至的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。
（1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
（2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛按发病持续工夫，分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多半表现为慢性疼痛。
慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。
癌痛动态评估机制
癌痛动态评估机制一、背景介绍癌痛是癌症患者常见的症状之一，对患者的生活质量和心理健康产生了严重影响。
因此，建立一个有效的癌痛动态评估机制对于患者的治疗和护理非常重要。
本文将介绍癌痛动态评估机制的目的、原则以及具体实施方法。
二、目的癌痛动态评估机制的目的是通过定期评估癌症患者的疼痛程度和相关因素，为医护人员提供准确的疼痛信息，以便及时调整治疗方案和护理措施，提高患者的生活质量和疾病管理水平。
三、评估原则1. 综合性原则：评估应综合考虑患者的生理、心理、社会和文化等多个因素，以全面了解患者的疼痛状况。
2. 个体化原则：评估方法应根据患者的特点和需求进行个体化调整，以确保评估的准确性和可靠性。
3. 定期性原则：评估应定期进行，以便及时了解患者的疼痛变化和治疗效果。
4. 可操作性原则：评估方法应简单易行，方便医护人员进行操作，并且能够获取可靠的数据。
四、评估内容1. 疼痛程度评估：采用视觉摹拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）或者数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）等工具，评估患者的疼痛程度，以便医护人员了解患者的疼痛强度和变化趋势。
2. 疼痛特征评估：评估疼痛的性质、部位、放射范围和持续时间等特征，以便医护人员了解疼痛的来源和可能的病理机制。
3. 疼痛影响评估：评估疼痛对患者日常生活、工作和睡眠等方面的影响，以便医护人员了解疼痛对患者的整体健康状况的影响程度。
4. 疼痛缓解评估：评估患者接受治疗和护理措施后的疼痛缓解情况，以便医护人员及时调整治疗方案和护理措施。
五、评估方法1. 问卷调查法：医护人员可以使用标准化的疼痛评估问卷，如疼痛评估计表（Pain Assessment and Management Scale，PAMS）等，让患者根据自己的感受进行评估。
2. 面谈法：医护人员可以与患者进行面对面的交流，问询患者的疼痛感受和相关因素，以便了解患者的疼痛状况。
癌症疼痛的评估和护理
疗达 到稳定缓解状态 时要进 行再次的全面评估 ，一般全面评估 不应少
于２ 月。 次／
１ ． 态评估 ４动
持续 、动态 的评估癌痛 患者的疼痛症状 的变 化情况 即为癌 痛动态 评估 ，动态评估 的内容 包括患者疼痛 的程 度、疼痛 的性质变 化情况 ， 疼 痛减轻或加重 的原 因 ，爆发痛发作 的情 况及给予止痛 治疗 后不 良副
２止痛的护理方法
护 士和 疼痛 的癌症 患 者经常 接触 ，通 过和 癌痛 患者 的接触 和 观 察 ，护士 可以确定癌症疼痛 的性质 和疼痛的程度 ， 而做出正确 的判 从 断并给予适合的护理措施 。 ２１药物止痛 的护理 ． 药物止痛应 根据 疼痛的严重程 度循序渐进 ，疼痛发生前先 服用 口
者 自主神经紊乱。
常规癌痛评 估 即为 医护人员主动 与癌 症患者沟通询 问是否疼痛 ， 评估 患者疼痛情 况，并且进行详 细准确的病程记 录 ，常规评估一定要 在患 者人 院后８之 内完成。对 于有 疼痛症状 的癌症 患者 ，我们要把疼 ｈ 痛的 常规评估作为护理常规来监测并认真记录 。
度的疼痛程度 ，以及一般情况的疼痛程度 。 化评估必须在患者入 院后 量 的８之内完成。癌痛量化评估常用的有数字分级法 （Ｒ ）、面部表 隋 ｈ Ｎ Ｓ 评估量表 法及主诉疼痛程度分级法 （Ｒ ）。 ①数字分级法 （Ｒ ）： ＶＳ ＮＳ 应用 Ⅸ 疼痛程度数字评估量表》 （ ）对 癌痛 患者 的疼 痛程度进行评 图１ 估 。 《 痛程度数字评估量表》用０１个数字依次表示疼 痛的程 度 ，０ 疼 －０
⑧
ｔ 黼
பைடு நூலகம்
国疼痛协会建议作为第五生命体征 培症疼痛要严格遵循 “ 常规、量
癌痛评估及核查问题2020.1.14
重症监护疼痛观察工具(CPOT)
指标
面部表情
体动
描述
未观察到肌肉进展 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 不动（并不表示不存在疼痛） 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注
钟，静脉给药10-15分钟，皮下和肌肉注射：30分钟，透皮贴1小时评估治疗效果并记录：使用PCA泵者，应了 解无效按压次数及效果，按需求增加其他镇痛药物。 7、长期医嘱镇痛（新开）给药前评估一次，镇痛给药后，应按不同的给药方法予以观察和记录，以后根据NRS 评分动态评估，每周全面评估一次。
疼痛记录
PAINAD) 5、简式疼痛量表(the Brief Pain Inventory，BPI) 是一种能够较快完成的多维度疼痛评估量
表，包括疼痛程度及疼痛影响程度两个维度，共 15 个条目，采用 0～10 分描述各维 度的疼痛程度, 我国癌症疼痛诊疗规范（2011年版）推荐使用BPI对癌症疼痛患者开展 全面评估。[1]
6
长期用药者，药物不良反应（ADR）评估qw
7
疼痛护理记录完整（包括疼痛部位、性质、程度、持续时间、 有无伴随症状等）
建立疼痛护理档案
全面评估原则
1、内容包括患者疼痛发生和治疗的既往史、部位、强度、性质、疼痛发生的时间特征、缓解或加 重患者疼痛的因素、疼痛对患者日常生活（如睡眠、工作能力等）的影响、疼痛对患者心理社 会状态（如情绪、经济负担等）的影响。
2、强调对持续性疼痛、 爆发性疼痛评估以及全方位疼痛评估。 3、当患者无法应答或无法沟通时，应设法通过患者家属了解患者常见的疼痛行为（如退缩、不安、
癌痛患者的疼痛评估
可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 1级 轻度 （1~3） 建立健全癌痛规范化治疗相关制度
使用止痛•药的注情况意及效患果 者的精神状态及分析有关心理社会因素
数字评分量表（NRS）-最常用 建立健全癌痛规范化治疗相关制度 情感、行为、认知和社会文化因素 使用止痛药的情况及效果 慢性痛：持续时间在3~6个月以上的疼痛
• 仔细的体格检查 遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版
询集全面、详细的疼痛病史 建立健全癌痛规范化治疗相关制度
数注字意评 患分者•量的表精评（神状N估R态S及）患分-最析常者有用关疼心理痛社会的因素程度，并要定期、全面、动态评估疼痛
书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈”
程度 建立健全癌痛规范化治疗相关制度
疼痛评估的原则 1）基于个体需求(护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具)
建立健全癌痛规范化治疗相关制度 2级 中度 （4~6） （3）癌痛患者出院一周、三周、一月分别对出院患者进行 随访
• 相信患者的主诉 脸谱法（Wong-Baker脸）
1级 轻度 （1~3） 示范病房疼痛评估床头卡
总结 1级 轻度 （1~3）
世界卫生组织（WHO ，1979）和国际疼痛学会（IASP，1986）为疼痛下的定义是： “疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”
示范病房疼痛评估床头卡 内脏痛：特点是胀痛，挤压痛和牵涉痛，定位模糊。 3）评估疼痛包括：患者情绪、睡眠、生活能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量
不痛
痛到极点
语言描述分级法（VRS）
v 0级 无痛 （0） v 1级 轻度 （1~3） v 2级 中度 （4~6） v 3级 重度 (
癌症患者疼痛评估97
肿瘤直接压迫、刺激神经
肿瘤骨骼转移
肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
4
1
2 原 因 3
肿瘤直接压迫、刺激神经
肿瘤骨骼转移
肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激 肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
4
5
手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛
1
2 原 因 3
直观性疼痛量表(VRS)
缺点：
评估结果取决于患者的理解和表达
词语不宜太多
敏感性和准确性稍差 不能满足疼痛管理和治疗随访的要求
直观性疼痛量表(FAS)
Wong—Baker面部表情疼痛量表
①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭； ⑥痛到想流眼泪大哭。
直观性疼痛量表(FAS)
数字评定量表
直观性疼痛量表
直观模拟评分表 VAS
视觉模拟评分法
要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 记录
直观模拟评分表 VAS
优点：
敏感性高,信效度佳
准确反应疼痛感觉变化
与NRS, Faces相关性好
使用方便，评估快速
直观模拟评分表 VAS
缺点：
- 病人完成：
具备良好的视力和肢体动作能力：20%患者不适用 将疼痛感觉转化成直线困难 应用VAS能力与个性、情绪、年龄和文化背景相关
什么是癌痛
？ ？ ？
短暂或长时的，或轻或重
影响或累及一个或多个器官、系统
每个病人的疼痛是独特的
癌痛的原因
1
原 因
肿瘤直接压迫、刺激神经
1
2 原 因
肿瘤直接压迫、刺激神经
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宜昌市中心人民医院
癌痛动态评估机制
癌痛的评估是癌痛处理的第一步。
癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估。
评估疼痛时应详细询问病史，包括了解疼痛的部位、严重程度、疼痛的性质、疼痛对患者生活质量的影响以及患者对疼痛的感受和表现，以判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和发生机制。
同时由于病情的进展患者可突然出现新的疼痛，疼痛程度突然加重，因此应反复评估患者的疼痛。
（一）评估原则
1. 相信患者的主诉疼痛是患者的一种主观感受，由于尚无准确反映疼痛程度的指标，患者是否疼痛及疼痛严重程度主要依据患者的主诉。
因此，应该主动询问癌症患者的疼痛病史，仔细倾听并相信患者关于疼痛感受的主诉和叙述，并鼓励患者积极参与疼痛评估。
2. 全面评估疼痛全面评估疼痛包括了解肿瘤及疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度，对生活质量的影响，镇痛治疗史，体检及相关检查。
用疼痛程度0-10 数字法自我评估疼痛程度，可以较准确量化评估患者的疼痛程度。
因此应建议患者理解并学会使用该方法自我评估疼痛程度。
3. 动态评估疼痛动态评估疼痛是评估疼痛的发作、治疗效果及转归。
患者的肿瘤病情及镇痛治疗效果及不良反应存在较大个体差异。
动态评估疼痛程度，有利于监测疼痛病情变化及镇痛治疗疗效及不良反应，制定和调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。
（二）评估内容及方法
癌痛诊断包括疼痛的原因、部位、程度、癌痛加重或减轻的相关因素、癌痛
治疗的效果和不良反应等。
1 、疼痛病史
①疼痛部位及范围：了解疼痛发生的部位及范围，有无放射痛及牵扯痛。
②疼痛性质：疼痛的性质特征对疼痛性质的诊断非常重要。
灼痛或枪击样疼痛提示神经病理性疼痛。
有关神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛的描述五花八门，各有特点，能给临床诊断提供有力信息。
③疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提，临床评估疼痛程度的常用方法详见第一章“疼痛强度评估”部分。
我们推荐使用0 ～10 数字分级法(NRS) 评估疼痛程度。
对于用0 ～10 数字评估量表法有困难的患者，如儿童或有疼痛感受表达障碍者，可以使用痛苦面容脸谱法评估疼痛程度。
止痛治疗过程中反复评估疼痛程度有助于安全用药。
在让患者自我评估疼痛程度的时候，应考虑患者的情绪和认知功能状况，二者皆可影响疼痛程度评估的结果。
对于有心理和精神障碍的癌痛患者，不仅需要药物镇痛治疗，尚需要心理治疗。
④疼痛发作时间及频率：因为治疗策略的不同，疼痛评估过程中还应了解疼痛发作时间及频率，是持续性疼痛、间断发作性疼痛还是突发性疼痛。
⑤疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。
使疼痛加重的因素：全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦等。
导致疼痛减轻的因素：睡眠改善、获得理解、友谊、精神放松、缓解其他症状、积极主动活动、减轻焦虑、改善情绪等。
⑥疼痛对生活质量的影响：中度或重度疼痛会干扰和影响患者的生活质量。
在评估疼痛的同时，还应该评估疼痛对患者生活质量的影响，包括疼痛对生理方面、
心理方面、精神方面、社会活动和交往的影响。
睡眠异常和抑郁是疼痛对生活质量最常见的影响。
睡眠异常可表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。
患者出现严重抑郁，尤其是在癌痛治疗控制情况下抑郁症状仍持续存在时，患者应接受抗抑郁药和／或接受心理学专科治疗。
评估疼痛及疼痛对生活质量的影响，常采用简明疼痛量表(BPI)0 ～10 数字法和我国试行的肿瘤患者生活质量评分法用1 ～5 数字法评估，详见《癌症三阶梯止痛原则》第二版(2002 年) 附件III 和附件IV 。
⑦疼痛治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况。
疼痛治疗史包括了解镇痛用药的种类、药物剂型、药物剂量，给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等。
2 、肿瘤病史
了解患者的肿瘤发病和诊断治疗过程，包括肿瘤类型，病变范围，治疗方法及治疗经过，肿瘤病变目前是否已控制。
如果肿瘤病变未控制或复发，应该进一步了解肿瘤病变的部位及范围，抗癌治疗方法及效果，抗癌治疗的不良反应，患者对治疗的期望及目标。
3 、既往史及个人史
既往史包括了解：既往患病史、有无合并疾病、重要器官功能状况、过敏史及药物过敏史，药物滥用史。
个人史包括了解：年龄，受教育程度、职业、婚姻状况、居住地、宗教信仰、风俗习惯、种族、家庭成员及支持系统等个人社会背景情况。
4 、体格检查及相关实验检查
疼痛部位、疼痛性质及疼痛程度的评估主要依赖于患者的主诉，但仍有必要
对疼痛患者进行全面的体格检查和相关实验检查，包括神经系统检查和医学影像学检查，以对患者情况进行全面的评估。