化工厂重大危险源统计表模板
重大危险源登记表
各种气瓶无标准色标，存放使用不符合规定要求
爆炸、火灾、人员伤亡、财产损失
现在/正常/将来/异常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ59，易燃易爆物品安全管理规定，应急响应预案
安全管理科
潜水泵无保护接零，无漏电保护器
触电、人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行JGJ46，临时用电方案编制要求
安全管理科
8
起重吊装作业无方案，未经审批或未经按方案执行
施工现场起重吊装作业
高处坠落、物体打击、设备倒塌
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB6087，垂直运输设备方案编制要求
安全管理科
9
施工机具
Ⅰ类手持电动工具无保护接零
触电人员伤亡
现在/正常
职业健康安全运行控制程序严格执行GB3787-83，手持电动工具安全管理规定
施工现场
作业人员高空坠落
现在/正常
1、购买合格产品
2、根据需要给工人配备足够的安全带
3、教育工人正确使用安全带
4、老化、损坏的安全带及时报废
安全管理科
11
临时拆除或变动的安全防护措施，未经施工负责人同意，拆除后未采取可靠措施，未及时恢复
施工现场
人员高处坠落、物体打击
现在/正常
临边拆除的或变动的安全防护措施，应经施工负责人同意，拆除后应采取可靠措施，并及时恢复
安全管理科
17
支模时未按规定的作业程序进行、模板未固定前就进入下道工序的施工，上下同一垂直面上同时进行装拆模板作业的工人
施工现场
模板倒塌、物体打击、人员高处坠落
现在/正常
支模时应按照规定的作业程序进行，模板未固定前不得进入下道工序施工，上下垂直面上不得同时进行装拆模板作业，作业人员不得在连接件和支撑件上攀登。
重大危险源备案登记各种表格模板
附件1危险化学品重大危险源基本特征表填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5. 化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否”。
6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。
7.厂区边界外500m范围内人数估算值，根据对厂区周边500m范围内建筑、设施或单位内存在的人员数量进行估算。
8.近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。
9.危险化学品名称应按《危险化学品目录》中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注各成分所占质量百分比。
重大危险源登记表
附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。
4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。
重大危险源登记表
临边防护
施工现场洞口、临边缺少安全防护
24
搭设、拆除作业
防护棚、脚手架搭设与拆除时，未设立警戒区，未派专人监护。
25
材料堆放
材料堆放于楼层边沿，预留洞口、通道口边沿等处，无加固措施或堆放高度过高。
26
地基与基础工程
开挖基坑、基槽时未按土质情况设置安全边坡和做好固壁支撑
坍塌
《职业健康安全目标及管理方案》
序号
活动/人员/设施
重大危险源
可能的风险
管理计划
1
安全管理
未进行分部分项工程安全技术交底
伤亡事故
《职业健康安全目标及管理方案》
2
新入厂工人变换工种时未进行安全教育
3
特种作业人员未持有效证件上岗
4
预制梁的吊装及预制
场地基础未处理，移梁、吊装方法不当、操作手失误、设备故障，存放过程中梁下站人，梁体安放不稳，养护时人员触电、高空坠落，运输中车祸
51
公路工程
路面摊铺沥青时，工人防护装备不到位
52
给排水、电气安装、空调安装工程
进行此专项工程施工时空气不畅。
53
隧道工程
爆破后未经足够时间的排烟即令工人进入作业，隧道内未装设风量足够的通风装置
54
卫生管理
食堂无卫生许可证，炊事人员无健康证，周边污水、积水排放不畅顺，除“四害”措施不足，蚊蝇滋生严重
对从事接触职业病危害的作业的劳动者，未按卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查
57
临时交通
市政工程道路施工，临时交通无组织、无警示
交通事故
《职业健康安全目标及管理方案》
《施工现场交通安全管理规定》
42
重大风险点统计表3参考模板范本
单位：
序号
名称
可能发生的 类型 区域位置 事故类型及
后果
重大风险点统计表
风险控制措施
管控层级 责任单位
责任人
备注
1
爆破作 业（外
包）
作 业 活 动
采场
放炮
1.矿山入口处设置爆破告知，爆破警戒处设置“当心爆炸”安全警 示标志； 2.恶劣天气停止爆破； 3.爆破员持有爆破作业人员许可证； 4.严禁酒后上岗、携带点火物品和手机，穿防静电工作服、防护鞋 并戴安全帽，随身携带应急处置卡； 5.炮孔口周围0.5m范围内的碎石、杂物清除干净，使用木质或竹制 炮棍装药； 6.在爆破警戒区边界设置明显警示标识并派出岗哨，保证警戒区域 及附近人员能清楚地听到或看到信号； 7.爆破15分钟后进入爆区检查，确认有无盲炮和爆堆是否稳定； 8.严格按《爆破安全规程》处理盲炮。
公司
主要负责 人
直判 （涉及9
重 大 危 险 源 登 记 表
重 大 危 险 源 登 记
表
填报单位盖章：单位名称 单位电话
单位地址
主要负责人姓
名
主要负责人电
话 许可证书或登记 证书编号
证书起止日期
经济类型 经营方式 生产经营范围 职工总数 承担安全评价
机构名称
安全评价报告
定稿时间
危险化学品
储存情况
储罐数量（立方米/个；吨/
个）
储存总量
（立方米/吨）
储存容器建筑
结构 加油加气站及
石油库等级
重大危险源 基本情况重大危险源名
称
重大危险源类
别
重大危险源数量
重大危险源等
级
重大危险源位
置
周边环境 基本情况 备注
单位声明：本单位所填写资料真实有效。
主要负责人签字： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
说明：1.支撑文件：《危险源管理制度》；2.适用范围：重大危险源的安全管理；3.要求：安全部负责组织相关部门进行评估确定重大危险源，经主管领导审核后，安全部建档保存；4.保存三年。
危险化学品重大危险源详细情况表
重大危险源 详细地址
####省####市####
经度
纬度
∑qi／Qi
申报等级
危险化学品
序号
危规号
名称
所处装置或区域
存在量 （吨）
qi／Qi
是否涉及危险工 艺，是则注明危
险工艺名称
1
2
3
4
5 危险工艺名称
危险工艺的安全 控制情况
5
0.5
采用的自动化安全控制系统
填表人：_####_____联系电话：_####-_####__填表日期：_ 2010.11.03___
危险化学品重大危险源详细情况表
单位名称 生产经营活动类型
主要产品 生产存储场所产权 防雷防静电设施是否定
期接受检测 压力容器
重大危险源编号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
####有限公司（####省####化工有限公司） √生产 经营 使用 存储
氢氟酸、无水氟化氢、R22、HFC-227ea √自有 租赁
是
共 137 台（套），其中三类压力容器 3 台（套）
危险源辨识清单及重大危险源清单样表
危险源辨识清单及重大危险源清单样表背景介绍随着现代化生产方式的普及，工业化和城市化的加快，各种风险问题也日益频发。
为了保障生产安全、维护公共安全，提升企业福利水平，国家和企业需要制定科学的安全管理制度和操作规程。
其中包括危险源辨识清单和重大危险源清单。
危险源辨识清单样表一、危险源辨识清单序号危险源名称危险源类型影响因素风险等级控制措施1舞台灯光电器危险源电气感应、漏电高定期维护2高处作业水平作业技能不足中高安全管理3热处理工艺过程热源危险源气体泄漏、燃烧中高安全防护二、危险源辨识清单说明1.序号：该栏目为序号，一般在管理员填写时赋值。
2.危险源名称：对危险源要进行简单明了的描述，方便操作人员阅读。
征来进行分类。
4.影响因素：对于明显可见的影响因素，应当列明。
5.风险等级：在该企业或场所中，对于危险源造成的风险等级进行判定，一般是高、中、低三级。
6.控制措施：具体应对该危险源采取哪些控制措施防范风险，如指定责任人负责日常维护，培训和提高人员技能，定期维护设施，完善应急预案等都应列在此。
重大危险源清单样表一、重大危险源清单序号重大危险源名称危险源分类影响因素风险等级控制措施1化工厂固体废物堆放化学危险源废物堆积较高较高灭火系统、定期巡检2油库储罐物理危险源空气差、泄漏情况高定期检修，提高操作人员安全意识3矿山井下作业机械/物理危险源矿井变形、爆炸中增强通风系统，定期检修防爆设施二、重大危险源清单说明1.序号：该栏目为序号，一般在管理员填写时赋值。
2.重大危险源名称：对危险源要进行简单明了的描述，方便操作人员阅读。
征来进行分类。
4.影响因素：对于明显可见的影响因素，应当列明。
5.风险等级：在该市或地区范围内，对于危险源造成的风险等级进行判定，一般是高、中、低三级。
6.控制措施：具体应对危险源采取哪些控制措施防范风险，如提升安全意识，灭火系统等都应列在此。
结论危险源辨识清单和重大危险源清单是企业进行安全管理的重要手段。