护理质量督导检查记录表
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
责任护士优质护理服务工作质量督导记录
开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。
工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。
护士长工作质量督查记录表
一项不符合要求扣0.5分
□病房环境□探视、陪护人员□病房管理制度□探视制度
存在问题：
探视，陪护人员遵守病房管理和探视制度。
2
分级护理标准
（4分）
有细化，量化的优质护理服务目标和落实措施。
2
□细化，量化的优质护理服务目标和落实措施□细化分级护理标准，公示并落实
存在问题：
细化分级护理标准，公示并落实基础护理，专科护理服务项目。
5.提问护士长或一名护士一项应急预案是否熟练掌握（1分）
6.查阅护理不良事件登记本，护理安全分析会记录本，过程记录详细准确，原因分析到位，采取措施有效（2分）
7.查阅3份有坠床跌倒或压疮风险风险患者病历，督导是否正确使用高危评估单，压疮评估单和相应的安全警示标示（3分）
8.查阅危急值登记本，检查是否落实危急值管理制度（2分）
3.护士岗位职责，流程健全（3分）
4.护士长手册记录及时，完整（2分）
5.护士长例会本记录内容清晰，重点突出并及时传达到位（1分）
6.护理部下发的各种文件资料齐全，保管完好并执行到位（1分）
7.建立紧急状态护理人力资源调配制度和流程（1分）
12分
一项不符合要求扣0.5分
□护理工作制度和岗位职责
□疾病护理常规
5.治疗措施：主要用药，处置及目的，手术名称及日期（2分）
6.主要辅助检查阳性结果（1分）
7.病情观察重点（2分）
8.主要护理问题：疾病、安全、心理等及护理措施（2分）
9.查阅危重患者登记本（2分）
12分
一项不符合要求扣0.5分
患者护理级别与病情、自理能力相符□是□否
护士长对患者病情掌握情况：
1.一般资料：：床患者，姓名：
护理部专项督查记录
护理部专项督查记录(总13页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除护理质量督查记录护理质量督查记录护理部专项督查记录医院感染专项督查记录护理部专项督查记录一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-01 A/O一二一团医院东野分院检验科概况农八师一二一团医院东野分院建立1956年，检验科现有工作人员3人，全部是中级职称，大专2人，中专1人，。
设有标本采集与处理、生化检验、免疫检验、临床血液检验、配血共2个专业组。
主要仪器设备：全自动生化分析仪、血液细胞五分类分析仪、尿液分析仪、生物安全柜等一大批的先进的检验设备。
检验科开展的室内质控：常规生化项目41项、电解质3项、免疫项目11项、化学发光7项、血常规、血凝、尿十项HCG等项目。
检验科参加的室间质评：兵团的生化、临床血液项目的室间质评。
为全面提高检验科的服务质量，使检验报告具有公正性、科学性和准确性。
检验科几年来一直在争取并积极创造条件使检验科的质量管理水平达到中国国家认可实验室资格的通用要求标准。
2008年检验科按照ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》标准来制定检验科质量手册及工作程序文件，检验科全体工作人员在实际工作中依据本质量手册为准则开展各项工作，并不断使其完善。
检验科负责人：唐永忠地址：新疆农八师一二一团医院东野分院邮政编码：832062一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-014 A/O检验科工作人员一览表一二一团医院检验科SOP文件文件编号：SHZ121TYY-JYK-013 A/O仪器设备一览表附加3 授权签字人情况表报告解释人员授权书为确保检验科质量工作和技术工作按照ISO15189: 2003质量体系有效运行和持续改进，经医院领导研究决定，由检验科主管检验师唐永忠同志负责检验科质量管理工作和技术管理工作。
护士长工作质量督查记录表
20
一项不符合要求扣0.5分
1.查看上月护士排班表，现有责任护士名，
平均负债名患者，分工体现能级对应，偏平话□是□否
2.各班次岗位职责、流程、工作标准等与文字相符□是□否
询问护士：
姓名班次
姓名班次
3.弹性排班，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班，节假日护理人力□是□否
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
方法
督查内容及存在问题
扣分
实得分
质量跟踪及时间、
签名
护理管理资料（12分）
查看病区各种台账资料：
1.护理工作制度和岗位职责是否健全，疾病护理常规、护理技术操作规范是否完善（2分）
2.临床护理实践指南、基础护理服务项目、临床护理操作规范、护理规章制度、护理核心制度是否健全（3分）
存在问题：
护理安全（15分）
1.有护理质量与安全管理制度、改进方案
2.提问护士长或一名护士患者安全目标的内容及具体措施，是否熟练掌握（1分）
3.随机抽查2名必须使用腕带的患者，督导是否落实身份识别制度（1分）
4.提问一名护士在标一名护士在实际执行护理操作时是否落实查对制度（2分）
上月上报不良事件件，原因分析及防范措施是否到位□是□否
□是否有跌倒坠床压疮风险评估表□是□否
□高危评估单
□压疮评估单
□安全警示标识
□危急值登记本
□手术护理登记单
□介入手术护理记录单
□患者转运登记本
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
责任护士优质护理服务工作质量督查记录表
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）
完整版)查对制度专项督导检查表
完整版)查对制度专项督导检查表
查对制度专项督导检查表：
在执行医疗护理过程中，为了保证患者的安全和医疗质量，查对制度十分重要。
在患者接受医疗护理之前，需要对患者的身份进行核对，包括床号、患者姓名、住院号等信息。
在进行医嘱操作前、中、后，也需要进行查对，确保操作正确无误。
如果患者有疑问，需要先进行查对再进行操作。
同时，护士需要了解各个环节的查对制度，以确保制度的落实。
督导人员可以通过追踪检查或询问患者的方式，对护士的执行情况进行评估。
评估标准为每个环节1分，符合要求打“√”得1分，不符
合打“×”号不得分。
评估护士时，回答全面得3分，部分得2分，少许得1分。
总分为10分，10分及格。
跌倒、坠床专项督导检查表：
跌倒、坠床是医院中常见的意外事件，为了预防和减少这类事件的发生，需要进行跌倒、坠床风险评估。
在患者入院时，需要对患者进行风险评估，评估标准为1分。
同时，护士需要
根据高危患者的病情，对其进行跌倒、坠床风险评估，评估标准为2分。
护士还需要告知患者及其家属跌倒、坠床的防范措施，评估标准为2分。
为了确保护士了解跌倒、坠床的防范制度，需要进行相应的培训，评估标准为4分。
此外，护士还需要了解跌倒、坠床的报告与伤情认定制度，评估标准为4分。
护士还需要告知患者跌倒、坠床的处置预案与工作流程，评估标准为4分。
督导人员可以通过检查标示是否贴在高危患者身上的方式，对护士的执行情况进行评估。
得分标准根据每项评估内容而定。
夜间护理质量督导记录单
5.陪护人员自觉遵守医院各项规定，严禁聚众打牌、大声喧哗等
6.外宿患者人数与记录相符，做到书面交班
（一项不符合要求扣1分）
1.各项操作符合无菌技术原则
2.冰箱清洁，温度适宜，定时除霜，不得放置与治疗无关物品
3.无菌物品注明开启日期、时间并签名。已抽取/配置的药液按规定时间使用
（一项不符合要求扣2分）
按照患者病情轻重缓急妥善安置，各种应急处置措施及时妥当
（一项不符合要求扣1分）
1.值班期间不得会客、不得睡觉、不得干私活、不得长时间接听私人电话、不得玩游戏、不看非专业书籍
2.衣帽整洁，着装规范，头发前不过眉、后不过肩，梳理整齐，指甲短、佩戴胸卡、手表
3.认真履行岗位职责，严格执行护理核心制度，不得擅自离开工作岗位
夜间护理质量督导记录单检查人：督导时间年月日时内容及评分方法
科 室
值班护士
签 名
扣分
扣分明细
病房管理
20分
治疗室、处置室
20分
患者护理与安全
30分
急救管理
10分
护士管理
20分
1.病区环境安静整洁，秩序良好，治疗区、办公区物品摆放有序，无私人物品及杂物
2.病房、走廊地面无积水，护士了解外出患者去向
3.无患者使用非医院配置的各种电器，确保用电安全
4.督导1名危重或手术患者专科护理情况
（1）患者一般资料(床号、姓名、性别)
（2）主要(第一)诊断
（3）现场查看患者，专科护理措施落实到位，各种管道护理规范，按要求佩戴腕带，防压疮、跌倒、坠床和DVT措施有效。护理记录符合专科疾病特点，无提前记录
（4）卧位符合疾病要求