万古霉素的剂量调整
万古霉素的使用方法
万古霉素的使用方法汇报人：XXX目录01静脉滴注给药02口服给药03肾功能不全者调整用药01静脉滴注给药万古霉素用于成人为每日2g ，儿童每日20-40mg/kg ，分2-4次使用。
一般疗程1-2周，严重感染如血流感染、心内膜炎可延长至3-4周或以上。
每克万古霉素至少加入到200mL 溶媒中，滴注时间＞1小时，滴注速度不超过15ml/min 。
成人肾功能正常者，去甲万古霉素剂量为每日1.6-2.4g ，分2-4次静脉滴注。
01030204101202对于甲氧西林耐药葡萄球菌感染，每8-12小时静脉滴注15-20mg/kg ，单次剂量不超过2g 。
对于重症甲氧西林耐药的金葡菌，可给与负荷剂量25-30mg/kg 。
303有条件时，应当监测万古霉素血药谷浓度，推荐谷浓度为15-20mg/L 。
02口服给药2、口服给药010203口服给药时，万古霉素125-500mg，每天3-4次服用。
去甲万古霉素成人200-400mg ，儿童15-30mg/kg，每日4次服用。
艰难梭菌所致的假膜性肠炎，治疗疗程通常持续7-10天。
03肾功能不全者调整用药3、肾功能不全者调整用药肌酐清除率肌酐清除率＞50-90ml/min ,每12h 一次；肌酐清除率50-10ml/min ,每24h-96h 一次；肌酐清除率＜10ml/min ,每4-7d 一次。
血透患者使用新的血液透析膜可导致万古霉素透出量明显增加，建议监测血药浓度。
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万古霉素临床应用指导原则
万古霉素临床应用指导原则万古霉素临床应用指导原则一、引言万古霉素（Vancomycin）是一种广谱抗生素，被广泛用于治疗革兰阳性球菌感染。
为了更好地指导万古霉素的应用，本文将详细介绍万古霉素的临床应用指导原则。
二、适应症1.万古霉素适用于治疗由万古霉素敏感菌株引起的感染，包括但不限于：- 皮肤和软组织感染- 血流感染- 心内膜炎- 骨和关节感染- 呼吸道感染- 腹腔感染2.对于疑似由万古霉素耐药菌引起的感染，应谨慎使用万古霉素，并结合细菌培养和药敏试验结果来确定最合适的治疗方案。
三、给药途径和剂量1.万古霉素可通过静脉或口服给药途径使用。
- 静脉给药：根据患者体重和肾功能进行剂量调整，通常剂量为每日1-2克，分2-4次静脉注射。
- 口服给药：根据患者体重和肾功能进行剂量调整，通常剂量为每日0.5-2克，分2-4次口服。
2.特殊人群患者：- 肾功能受损：肾功能受损的患者需调整剂量，根据肾小球滤过率（GFR）进行剂量调整。
- 儿童和老年患者：对于儿童和老年患者，根据体重和肾功能进行剂量调整。
四、监测参数1.血药浓度监测：建议对于使用万古霉素治疗的患者进行血药浓度监测，以确保药物在治疗范围内。
- 参考范围：在治疗范围内，峰浓度为15-30 mg/L，谷浓度为10-15 mg/L。
- 监测频率：根据患者肾功能情况和治疗反应进行监测，通常为每周1-2次。
2.肾功能监测：使用万古霉素治疗期间应定期监测患者肾功能。
- 监测参数：包括血清肌酐、尿量和尿液分析等。
- 监测频率：根据患者肾功能情况进行定期监测。
五、不良反应1.过敏反应：万古霉素可能引起过敏反应，包括皮疹、荨麻疹、发热等。
对于过敏史患者，应慎重使用。
2.肾毒性：万古霉素可导致肾功能损害，尤其是高剂量和持续时间较长的使用。
对于肾功能受损的患者，应监测肾功能并调整剂量。
3.红曲霉素相关综合征：少数患者在使用万古霉素后可能出现红曲霉素相关综合征，表现为发热、低血压、皮疹等。
万古霉素指南解读演示文稿
万古霉素指南解读演示文稿万古霉素是一种广谱抗生素，其使用指南的解读对临床医生非常重要。
本文稿将对万古霉素使用指南进行解读，并详细介绍该指南的主要内容和临床应用。
一、简介:二、指南内容解读:1.适应症：万古霉素适用于由MRSA引起的感染，如肺炎、败血症、骨髓炎等。
对于其他细菌引起的感染，应选择合适的抗生素。
2.给药途径：万古霉素可以口服或静脉注射。
对于严重感染或无法口服的患者，静脉注射是首选给药途径。
3.剂量调整：万古霉素的剂量应根据患者的肾功能进行调整。
肾功能不全的患者通常需要减少剂量，以避免药物过量积累。
4.疗程：治疗时间应根据感染的严重程度和患者的临床反应来决定。
通常情况下，治疗时间为7-14天。
5.调整方案：如果患者的感染病原体对万古霉素产生耐药性，应及时调整抗生素治疗方案，并进行药敏试验。
三、临床应用解读:1.MRSA感染：万古霉素是一线治疗MRSA感染的药物。
对于轻度感染，可考虑口服给药；对于重度感染或无法口服的患者，静脉注射是首选。
2.肾功能不全患者：肾功能不全的患者需要调整万古霉素的剂量，以避免药物过量积累。
通常情况下，需要根据肾小球滤过率（GFR）来调整剂量。
3.耐药性监测：由于耐药性的出现，应定期进行耐药性监测，以调整抗生素治疗方案。
如果病原体对万古霉素产生耐药性，应及时切换至其他合适的抗生素。
四、临床实践建议:1.慎用：在使用万古霉素时应遵循临床实践指南，确保正确使用。
过度使用万古霉素可能导致耐药性的产生。
2.药物监测：对于危重患者或服药后无效的患者，可以考虑测定万古霉素的血药浓度，以确保达到治疗的有效浓度。
3.细菌培养和药敏试验：在开始万古霉素治疗之前，应根据患者的病情进行细菌培养和药敏试验，以明确感染病原体的类型和对万古霉素的敏感性。
总结:万古霉素使用指南的解读对临床医生来说至关重要。
正确使用万古霉素可以有效治疗MRSA感染，但过度使用可能导致耐药性的产生。
因此，在使用万古霉素时，应遵循指南中的建议，注意剂量调整、疗程管理以及细菌培养和药敏试验的指导，以获得最佳的治疗效果。
万古霉素的剂量调整
万古霉素的剂量调整万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。
广泛应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。
我们面对的是不同的患者，尤其是对于老人、儿童、重症患者等特殊人群，那么，该如何根据患者情况调整万古霉素的剂量呢？现转载万古霉素临床应用剂量专家共识如下，供参考：万古霉素是时间依赖性抗生素，发挥药效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间，T>MIC 值％时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。
一般情况下，对于肾功能正常患者，万古霉素常规推荐剂量是2g/ 天，每12h 1g。
美国感染病协会MRSA 指南推荐的给药剂量为每次15-20 mg/kg(依据实际体质量计算)，每8-12 h 给药1 次，单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。
对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病，推荐负荷剂量为25-30 mg／kg(依据实际体质量计算)。
万古霉素输注过快可发生红人综合征、低血压等不良反应，因此输注速率应维持在10-15mg/min(1000 mg 输注时间应>1 h)。
如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。
一、负荷剂量万古霉素的不良反应主要为肾毒性和耳毒性，且体内基本不代谢，给药剂量的90％以原形经肾脏清除。
因此调整剂量时主要考虑老人、儿童、接受血液透析等肾功能减退的患者。
对于此类特殊人群，通常推荐负荷剂量为20-25mg/kg（依据实际体质量计算），并根据实际情况调整。
二、维持剂量1. 肾功能减退患者英国抗微生物化疗学会(BSAC) 进行了一项剂量调整研究，并推荐按照表1 调整万古霉素剂量。
注：* 为最大允许剂量。
应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量肾功能应用以下公式进行评估，即计算肌酐清除率(Ccr) 的Cockcroft—Gault 公式：Ccr(mL/min)=(140 一年龄)×体质量(kg)/(血肌酐值×K)。
一例围产期患者万古霉素剂量调整的药学监护
45 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·医院药学·万古霉素属糖肽类抗菌药物，是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的重症感染的一线用药[1]。
但由于万古霉素的耳肾毒性与其浓度相关，临床应用中需对特殊人群进行治疗药物监测，如何更合理使用万古霉素已成为当前临床亟待解决的问题[2]。
本文就临床药师参与的1例围产期万古霉素剂量调整的病例进行分析，并提出临床药师的监护建议，旨在为临床合理用药提供参考。
1 病史摘要患者，女性，24岁，体重62 kg。
因“反复发热27 d”于2018年9月9日入院。
患者于27 d前起受凉后开始打喷嚏，伴咽痛、发热，体温最高升到39.5℃，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无尿频尿急等其他症状。
到当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.9×109/L，中性粒细胞比值86.4%。
诊断“急性化脓性扁桃体炎、孕17周”，予注射用青霉素抗感染治疗，未见明显好转。
于多家医院就诊，先后给予阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠等抗感染治疗，但仍有反复发热。
遂来我院就诊，行心脏彩超检查提示：感染性心内膜炎并赘生物形成。
为求进一步诊治收入院。
起病以来，患者精神食欲一般，体重无变化，大小便正常。
入院查体：T：37.4℃，HR：105次/分，R：26次/分，BP：93/54 mmHg，SpO2：99%（鼻导管吸氧下）。
神志清楚，呼吸浅快，颜面稍水肿，口唇无紫绀。
颈软，颈静脉无充盈怒张。
双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音。
心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部膨隆，腹肌软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：心脏B超：右室节制束上见絮状中低回声团，大小5 mm×10 mm。
白细胞计数15.23×109/L，中性粒细胞比值85%，肌酐31 μmol/L。
入院诊断：①感染性心内膜炎；②孕21周＋。
指南解读-万古霉素治疗药物监测-2020年指南
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
中国专家共识：万古霉素的临床使用
中国专家共识：万古霉素的临床使用在我国，万古霉素作为一种重要的抗生素，广泛应用于临床治疗。
作为一名医生，我深知责任重大，必须确保药物的正确、合理使用，以充分发挥其疗效，同时避免不必要的副作用。
一、万古霉素的基本情况万古霉素是一种糖肽类抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用。
其抗菌谱广，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌等多种细菌有效。
万古霉素主要用于治疗严重感染，如败血症、肺部感染、皮肤软组织感染等。
二、万古霉素的临床应用1. 适应症万古霉素适用于治疗下列感染：（1）由敏感菌株引起的败血症、菌血症、心内膜炎等严重感染；（2）难治性或多重耐药菌株引起的肺部感染、皮肤软组织感染、尿路感染等；（3）手术后预防性使用，降低手术部位感染发生率；（4）其他敏感菌株引起的感染。
2. 用法用量万古霉素的用法用量应根据患者病情、体重、肾功能等因素调整。
一般而言，万古霉素静滴速度为1g/h，每日剂量为12g，分24次给药。
治疗过程中应定期监测血药浓度，以确保药物疗效。
3. 疗程万古霉素的疗程应根据患者病情、感染类型及细菌药敏试验结果确定。
通常，败血症、心内膜炎等严重感染的治疗疗程不少于2周，皮肤软组织感染、肺部感染等治疗疗程不少于1周。
4. 注意事项（1）在使用万古霉素前，应详细询问患者过敏史，避免过敏反应的发生；（2）监测肾功能，根据肾功能调整剂量，避免药物积累导致毒性反应；（3）注意药物相互作用，避免与可能降低万古霉素血药浓度的药物联用；（4）观察患者用药过程中的不良反应，如皮疹、肌肉酸痛等，及时处理。
三、万古霉素的不良反应及处理1. 过敏反应万古霉素可能导致皮疹、瘙痒、发热等过敏反应。
一旦出现过敏反应，应立即停药，并给予抗过敏治疗。
严重过敏反应需紧急处理，如肾上腺素注射、糖皮质激素治疗等。
2. 肾脏毒性万古霉素可导致肾脏损伤，表现为肾功能减退、氮质血症等。
使用过程中应定期监测肾功能，如发现异常，应立即停药，并根据病情给予相应治疗。
万古霉素应用时的注意事项
万古霉素应用时的注意事项1.用药途径：万古霉素可以通过口服、静脉注射和静脉滴注等多种途径给药。
临床上常常选择静脉注射或静脉滴注，因为静脉给药可以更好地保证药物的浓度并能够迅速达到治疗效果。
2.用药剂量：万古霉素的剂量应该根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素来确定。
一般来说，对成人的每日总剂量应在1-2克之间。
剂量的调整应该根据患者的病情进展以及药物浓度的监测结果而进行。
3.用药频率：万古霉素的用药频率一般是每6-12小时一次。
根据患者的具体情况，可以选择更为频繁的给药，比如每4小时一次。
4.药物监测：万古霉素的治疗效果与药物的浓度密切相关。
因此，在应用万古霉素时应该定期监测血药浓度，以确保药物在有效浓度范围内。
一般通过测定谷浓度或峰浓度来判断。
5.肾功能监测：万古霉素主要通过肾脏排泄。
因此，应用万古霉素时应该密切监测患者的肾功能。
如果肾功能存在异常，如肾功能受损或肾功能减退等，应相应地调整万古霉素的剂量。
6.不良反应：万古霉素可能引起一些不良反应，如过敏反应、红曲霉素（红斑狼疮样综合症）等。
如果患者出现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难等，应立即停药并进行相应的治疗。
7.药物相互作用：万古霉素与一些药物可能发生相互作用，如普鲁卡因胺、非那西丁等。
在应用万古霉素的同时，应注意可能的药物相互作用并合理地调整给药方案。
8.儿童患者：对于儿童患者的万古霉素应用需要更加谨慎。
因为儿童的药代动力学特点与成人不同，剂量的确定需要根据儿童的年龄、体重等指标来进行。
总之，万古霉素是一种广泛应用的抗生素，但在使用中需要注意剂量的调整、药物监测、肾功能监测等方面。
此外，还应注意不良反应的发生和可能的药物相互作用。
只有合理、科学地应用万古霉素，才能确保药物的疗效和安全性。
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万古霉素的剂量调整
万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素，是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。
广泛应用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。
我们面对的是不同的患者，尤其是对于老人、儿童、重症患者等特殊人群，那么，该如何根据患者情况调整万古霉素的剂量呢？现转载万古霉素临床应用剂量专家共识如下，供参考：
万古霉素是时间依赖性抗生素，发挥药效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间，T>MIC 值％时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。
一般情况下，对于肾功能正常患者，万古霉素常规推荐剂量是2g/ 天，每12h 1g。
美国感染病协会MRSA 指南推荐的给药剂量为每次15-20 mg/kg(依据实际体质量计算)，每8-12 h 给药1 次，单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。
对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病，推荐负荷剂量为25-30 mg／kg(依据实际体质量计算)。
万古霉素输注过快可发生红人综合征、低血压等不良反应，因此输注速率应维持在10-15
mg/min(1000 mg 输注时间应>1 h)。
如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。
一、负荷剂量
万古霉素的不良反应主要为肾毒性和耳毒性，且体内基本不代谢，给药剂量的90％以原形经肾脏清除。
因此调整剂量时主要考虑老人、儿童、接受血液透析等肾功能减退的患者。
对于此类特殊人群，通常推荐负荷剂量为20-25mg/kg（依据实际体质量计算），并根据实际情况调整。
二、维持剂量
1. 肾功能减退患者
英国抗微生物化疗学会(BSAC) 进行了一项剂量调整研究，并推荐按照表1 调整万古霉素剂量。
注：* 为最大允许剂量。
应根据患者体质量、感染类型、病情严重程度和临床治疗反应决定实际使用剂量肾功能应用以下公式进行评估，即计算肌酐清除率(Ccr) 的Cockcroft—Gault 公式：
Ccr(mL/min)=(140 一年龄)×体质量(kg)/(血肌酐值×K)。
当血清肌酐(Scr) 单位为mmol/L 时，K=0.8l；当Scr 单位为mg/dL 时，K=72。
女性患者上述计算结果再乘以0．85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体质量进行计算。
儿童患者则应用Shwartz 公式评估肾功能：GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=0．55×L/Scr[L 为身高cm，Scr 为血清肌酐(mg/dL)]。
对于透析患者按以下情况调整：低通量血液透析对万古霉素清除很少，给药剂量为15-20 mg/kg，每周 1 次；
高通量血液透析能清除约30％的万古霉素，给药剂量为负荷剂量15-20mg/kg，每次透析结束后给予500mg 维持剂量；连续性肾脏替代治疗对万古霉素的清除远高于普通透析，如连续12h 持续静脉- 静脉血液透析可以清除55％，给药剂量为15-20 mg/kg，每24 h 追加500mg 或每48h 追加1500mg 维持。
药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在15 mg/L 以上。
2. 儿童
推荐万古霉素的治疗剂量是15mg/kg，每6h 1 次，静脉滴注。
肾功能正常患儿万古霉素每日剂量必须分次使用，最佳药代动力学监测参数是其谷浓度，在分次用药至第 4 次给药前测定万古霉素血药谷浓度，最佳值应达到15-20 mg／L，此时AUC／MIC 常可达到400，药物组织穿透力和临床预后均可能明显改善。
3. 老年患者
65 岁以上患者，在万古霉素用药前应评估肾功能，并根据肾功能结果给予合适剂量。
有条件者应在用药期间对患者进行血药浓度及肾功能监测，据此调整剂量。
需要注意的是，对于高龄患者（80-90 岁），并不适用于上述提及的Cockcroft—Gault 公式评估肾功能，应计算24 h 肾小球滤过率(GFR)。
三、维持剂量调整
1. 基于血药谷浓度的调整
万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第5次给药前，测定万古霉素血药浓度。
近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L 以上；对于MRSA 引起的复杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15-20 mg/L，因剂量不足易导致侵袭性MRSA 感染，如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高。
另外，万古霉素血药谷浓度过低(<10 mg/L) 易诱导耐药。
美国感染病协会和美国医院药师学会仅对以下人群推荐进行血药谷浓度监测：
①应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15-20 mg/L，并且推荐疗程较长的患者；
②肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体；
③联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。
2. 基于万古霉素MIC 的治疗指导
美国临床实验室标准化协会公布的万古霉素药物敏感试验敏感折点为MIC≤2 mg/L。
对于大部分肾功能正常患者而言，当MIC≤1 mg/L 时，给予万古霉素15-20 mg/kg，每8-12 h 1 次，可达到理想的血药谷浓度并获得较好治疗效果；1 mg/L2 mg/L 且临床治疗反应不佳，则采用替代治疗。