关于小学生近视情况的调查问卷
关于小学生近视现状调查问卷
各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。
本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。
调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！
注意事项：
①、所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②、请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里。
性别：年龄：年级：
1、你是否近视？（）
A.是
B.否
回答是的同学请作答2--19题
回答否的同学请作答20--31题
2、你们班级中有多少近视的同学？（）
A.没有
B.10个以下
C.10--20个
D.一半以上
3、你现在近视的度数是多少？（）
A.100度以下
B.100--200度
C.200--300度
D.300--400度
E.400度以上
3、你的眼睛度数是否越来越高？（）
A.不是
B.是
4、你是从什么时候开始近视？（）
A.上小学以前
B.小学低年级
C.小学中年级
D.小学高年级
5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）
A.半小时以内
B.半小时--1小时
C.1小时—2小时
D.2小时以上
6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）
A.半小时以内
B.半小时--1小时
C.1小时—2小时
D.2小时以上
7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）
A.没有
B. 偶尔
C.经常
8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）
A.半小时以内
B.半小时--1小时
C.1小时—2小时
D.2小时以上
9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
11、你现在是否注意读写光线？（）
A.从不注意
B.偶尔注意
C.经常注意
12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）
A.不正确
B.有时正确
C.基本正确
D.正确
E.完全正确
13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
14、你是如何近视的？（可多选）（）
A.疾病、遗传
B.上网、看电视过长
C.学习时间过长
D.不注意用眼卫生
E.看书做作业姿势不正确
F.其他
15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）
A.没有影响
B.有一点影响
C.有影响
D.很有影响
E.其他
16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）
A.没有影响
B.有一点影响
C.有影响
D.很有影响
E.其他
17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）
A.根本不会
B.有时候会
C.会
D.很苦恼
E.其他
18、对预防近视的知识你了解吗？（）
A.不了解
B.了解一点
C.了解
D.很了解
E.其他
19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）
A.做眼保健操
B.定期视力检查
C.注意不要过度用眼
D.合理饮食、睡眠充足
E.其他
20、你们班级中有多少近视的同学？（）
A.没有
B.10个以下
C.10--20个
D.一半以上
21、你平均每天做多长时间的作业？（）
A.半小时以内
B.半小时--1小时
C.1小时—2小时
D.2小时以上
22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）
A.半小时以内
B.半小时--1小时
C.1小时—2小时
D.2小时以上
23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）
A.没有
B. 偶尔
C.经常
24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）
A.1小时以内
B.1—2小时
C.2小时以上
25、你有躺在床上看书的情况吗？（）
A.没有
B. 偶尔
C.经常
26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
27、你是否注意读写光线？（）
A.从不注意
B.偶尔注意
C.经常注意
28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）
A.不正确
B.有时正确
C.基本正确
D.正确
E.完全正确
29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）
A.没有
B.偶尔
C.经常
30、你对预防近视的知识你了解吗？（）
A.不了解
B.了解一点
C.了解
D.很了解
E.其他
31、你认为如何才能保护视力或预防近视？
非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！
小学生近视现状调查组。
小学生视力保护调查问卷
小学生视力保护调查问卷引言亲爱的家长及教师们，为了更好地保护小学生的视力健康，我们正在进行一项视力保护调查。
我们希望了解小学生的视力情况以及他们在研究和生活中的视力保护措施。
通过这份问卷调查，我们的目标是提供有针对性的建议和措施，帮助孩子们维持良好的视力，并预防潜在的视力问题。
请您抽出几分钟时间填写这份问卷调查，您提供的信息将会严格保密。
谢谢您的参与！---个人信息请提供以下个人信息，以便我们对结果进行分析和统计：1. 学生姓名：2. 年龄：3. 班级：4. 家长姓名：5. 联系方式：---视力情况请回答以下问题，以了解小学生的视力情况：1. 您的孩子是否曾经进行过视力检查？如果是，请提供最近一次检查的日期。
- [ ] 是- [ ] 否2. 学生有无视力问题？如果有，请描述具体情况。
3. 您是否认为孩子使用电子产品（如手机、平板电脑等）对其视力健康有影响？- [ ] 是- [ ] 否4. 学生是否经常出现以下情况？（多选）- [ ] 眼睛干涩- [ ] 眼睛疲劳- [ ] 近视加深- [ ] 双眼模糊或视力下降- [ ] 头痛---视力保护请回答以下问题，以了解小学生在研究和生活中的视力保护措施：1. 学生每天使用电子产品的时间是多少？- [ ] 小于30分钟- [ ] 30分钟至1小时- [ ] 1小时至2小时- [ ] 2小时以上2. 学生每天户外活动的时间是多少？- [ ] 小于30分钟- [ ] 30分钟至1小时- [ ] 1小时至2小时- [ ] 2小时以上3. 您是否为孩子制定了合理的用眼时间安排？- [ ] 是- [ ] 否4. 学生在使用电子产品时，是否有进行适当的休息？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否鼓励孩子参加户外运动或其他眼保健操活动？- [ ] 是- [ ] 否---其他建议请提供您对小学生视力保护的其他建议或意见（可选）：---非常感谢您花费时间填写这份问卷调查。
孩子视力调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国青少年儿童的视力状况，预防和控制近视的发生，我们特开展此次视力调查。
您的参与对保护孩子的视力具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）A. 小学一年级B. 小学二年级C. 小学三年级D. 小学四年级E. 小学五年级F. 小学六年级G. 初中一年级H. 初中二年级I. 初中三年级J. 高中一年级K. 高中二年级L. 高中三年级二、视力状况5. 您孩子是否有近视？（）A. 是B. 否6. 您孩子近视的程度是：（）A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您孩子近视的发现时间是在：（）A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上8. 您孩子近视的原因主要包括：（可多选）A. 长时间使用电子产品B. 长时间看书、写作业C. 睡眠不足D. 饮食不均衡E. 家族遗传F. 其他（请注明：_______）三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上10. 您孩子每天看书、写作业的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上11. 您孩子每天户外活动的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上12. 您孩子每天睡眠时间：（）A. 7小时以下B. 7-8小时C. 8-9小时D. 9小时以上四、家庭环境13. 您家庭室内照明是否充足？（）A. 充足B. 一般C. 不足14. 您孩子在学习过程中是否使用护眼灯？（）A. 是B. 否15. 您家庭是否经常进行视力检查？（）A. 是B. 否五、其他16. 您认为以下哪些因素对孩子的视力有影响？（可多选）A. 家长对孩子的视力关注程度B. 学校对视力保护工作的重视程度C. 社会对视力保护知识的普及程度D. 其他（请注明：_______）17. 您对孩子视力保护的建议：（）感谢您参与本次调查！祝您的孩子视力健康！【问卷结束】。
关于小学生视力的调查问卷
关于小学生视力的调查问卷（学生卷）
关于学生的视力问题（学生卷）
班级：姓名：年龄：性别：
1）现在是否近视？是（）否（）
2）近视原因？( )
3）每次玩电脑时间（）小时
4）左右眼的视力左眼（）右眼（）
左右眼是否散光？左眼（）右眼（）
5）周末在家每天看电视时间和玩电脑（）小时
6）多长时间做一次眼部检查 A 一年 B 半年
7）是否戴眼镜？是（）否（）
8）是否做到“四不看”
A 不在强光下看书（）
B不在光线暗的地方看书（）
C不躺着看书（）
D不走着看书（）
9）是否做到“三个一”一拳一尺一寸？是（）否（ )
10)现在你怎样保护眼睛（）
11)是否注意了眼部卫生？是（）否（ )
12)近视给你带来了哪些不便？（）
13)用眼是否过度，是否注意用眼一小时后休息？是（）否（ )
14)你认为怎样预防视力下降？。
儿童视力现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
关于小学生近视情况地调查问卷
关于小学生近视现状调查问卷各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。
本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。
调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！ 注意事项：①、所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②、请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里。
性别：年龄： 年级： 1、你是否近视？（ ）A. 是B.否回答是的同学请作答2--19 题 回答否的同学请作答 20--31 题2、你们班级中有多少近视的同学？（ ）A. 没有B.10 个以下 C.10--20 个 D.一半以上3、你现在近视的度数是多少？（ ）A.100 度以下B.100--200 度C.200--300 度D.300--400 度E.400 度以上 3、你的眼睛度数是否越来越高？ （ ）A. 不是B.是4、你是从什么时候开始近视？（ ）A. 上小学以前B. 小学低年级C. 小学中年级D. 小学高年级5、你现在平均每天做多长时间的作业？（ ）A. 半小时以内B. 半小时 --1 小时C.1 小时— 2小时 D.2 小时以上 6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（ ）A. 半小时以内B. 半小时 --1 小时C.1 小时— 2小时 D.2 小时以上 7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ）A. 没有B. 偶尔C. 经常8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ） A. 半小时以内 B. 半小时 --1 小时C.1 小时— 2小时 D.2 小时以上 9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（ ）A. 没有B. 偶尔C. 经常10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（ ） A. 没有 B. 偶尔C. 经常11、你现在是否注意读写光线？（ ）A. 从不注意B. 偶尔注意C. 经常注意12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）A. 不正确B. 有时正确C. 基本正确D. 正确E. 完全正确13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）A. 没有B. 偶尔C. 经常14、你是如何近视的？（可多选） （ ）A. 疾病、遗传B. 上网、看电视过长C. 学习时间过长D.不注意用眼卫生E. 看书做作业姿势不正确 F. 其他 15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（ ）A. 没有影响B. 有一点影响 C . 有影响 D. 很有影响 E. 其他 16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（） A. 没有影响B. 有一点影响 C . 有影响 D. 很有影响 E. 其他 17、你觉得近视会让你苦恼吗？（ ）A. 根本不会B. 有时候会C. 会D. 很苦恼E. 其他18、对预防近视的知识你了解吗？ （ ）A. 不了解B. 了解一点C. 了解D. 很了解E. 其他 19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选） （ ）A. 做眼保健操 B. 定期视力检查 C. 注意不要过度用眼D.合理饮食、睡眠充足E. 其他20、你们班级中有多少近视的同学？（ ）A. 没有B.10 个以下C.10--20 个D. 一半以上21、你平均每天做多长时间的作业？（ ）A. 半小时以内B. 半小时 --1 小时C.1小时— 2小时 D.2 小时以上22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（ ） A. 半小时以内 B. 半小时 --1 小时 C.1小时— 2小时 D.2 小时以上23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ） A. 没有 B. 偶尔 C. 经常24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ）A.1 小时以内B.1 —2 小时C.2 小时以上25、你有躺在床上看书的情况吗？（ ）A. 没有B. 偶尔C. 经常26、你有走路、乘车看书的情况吗？（ ）A. 没有B. 偶尔C. 经常27、你是否注意读写光线？（ ） A. 从不注意 B.偶尔注意C. 经常注意 28、你看书、写字的姿势是不是正确？（ ）A. 不正确B. 有时正确 C.基本正确 D. 正确 E.完全正确29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）A. 没有B. 偶尔C.经常30、你对预防近视的知识你了解吗？（）A. 不了解 B. 了解一点C. 了解 D.很了解 E.其他31、你认为如何才能保护视力或预防近视？非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！小学生近视现状调查组。
保护视力调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了了解我国中小学生视力健康状况，以及家庭和学校在视力保护方面的现状和需求，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）一年级（2）二年级（3）三年级（4）四年级（5）五年级（6）六年级（7）七年级（8）八年级（9）九年级3. 您所在的城市：_________________________二、视力状况4. 您目前的视力情况：（1）正常（2）近视（4）弱视（5）斜视5. 您近视或远视的度数：_________________________6. 您是否有佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您佩戴眼镜的时间：（1）每天（2）上课时（3）看书写字时（4）需要时三、学习习惯8. 您在看书时，眼睛与书本的距离通常是：（1）30cm以内（2）30-40cm（3）40-50cm（4）50cm以上9. 您学习时使用的灯具类型：（1）台灯（2）日光灯（3）LED灯10. 您每天学习的时间大约是多少？（1）1-2小时（2）2-3小时（3）3-4小时（4）4小时以上11. 您在学习过程中是否经常感到眼睛疲劳？（1）是（2）否四、生活习惯12. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上13. 您在看电视或玩手机时，通常距离屏幕多远？（1）1米以内（2）1-2米（3）2-3米（4）3米以上14. 您是否有躺着看书或玩手机的习惯？（1）是（2）否15. 您是否定期进行眼部检查？（1）是（2）否五、家庭和学校视力保护措施16. 您的家庭是否为您提供了良好的用眼环境？（1）是（2）否17. 您的学校是否开展了视力保护教育活动？（1）是（2）否18. 您认为以下哪些措施对保护视力有帮助？（可多选）（1）定时休息（2）合理用眼（3）科学用眼（4）眼部锻炼（5）定期检查19. 您对学校和家庭在视力保护方面的建议：_________________________感谢您的参与！祝您视力健康！[注：本问卷旨在了解我国中小学生视力状况及视力保护需求，为相关部门提供参考依据。
小学生近视调查表
小学生近视调查表近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。
全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。
更令人震惊的是，有份调查报告称，国内因高度近视致盲者已达30多万人。
因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。
为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了解小学生近视情况及引起近视的相关因素，我针对我们学校的部分同学作了一次调查。
二、调查问卷1.你是不是近视? A. 是的B、不是2.你是如何近视的?（不近视的可不答）A、看电视过度B、坐姿不端 C. 其它3 你近视多少度? A. 100以下B. 500以下C. 更高三、调查分析：导致眼睛近视的原因：大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。
研究结果表明，近视眼是人眼对当代环境的适应性改变，它的发生与发展与日益增加的近距离用眼活动的环境密切相关，与摄入营养成分的失衡密切相关。
而不正确用眼，不注意用眼卫生（如看电视和上网过长等）是现代儿童近视大增的主因。
1 看电视距离太近 2 看电视的时间太长 3 所看电视的画面浓度太深 4 写作业时的姿势不正确 5 在光线太强的阳光下看书 6 在光线太弱的光下看书7 长时间的在电脑前8 不合理饮食9 看激光10 在车厢里看书11 遗传因素12 不认真做眼保健操四、调查结果：通过调查发现，在当今的中学生近视率不断上升，而中学生们对近视这一现象并不加以重视。
甚至有人认为近视怎样，戴副眼镜不就得了。
还对近视无所谓，错上犯错。
许多人常将其归咎于不良的用眼习惯，如看书距离不当、光太暗、持久用眼等。
但近年来的医学研究表明，饮食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是诱发青少年近视的重要因素。
五、建议（一）看书时作姿要端正，光线要充足。
读写要坐到离课桌一尺，胸离课桌一拳，眼离课本一尺。
小学生近视防控情况调查问卷
厚川小学生近视情况调查问卷
班级：姓名：
（）1．你有没有近视？
A．有B．没有
（）2您是怎样发现自己已近视的?
A．学校体检. B．自己感觉看不清. C．到医院验眼时发现. D．其他（）2．你是怎样近视的？(多选)
A．经常玩电脑、看电视B．看书时间长C．读书写字姿势不正确D．其他（）3．你有戴眼镜吗?
A．有. B．没有.
（）4．在学校有没有认真的做眼保健操？
A．有B．有时有C．没有
（）5．你觉得近视对你影响大吗？
A.．一点点. B．很大影响. C．没有影响.
（）6．你现在近视了，有后悔过吗?
A．有. B．没有. C．没感觉
（）7、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？
A.很大影响
B. 影响一般
C. 影响不大
D. 毫无影响
（）8.晚上在家写作业的时候，经常会?
A 、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯
C、只开房间里的白炽灯
D、房间里的灯都打开
（）9.学习时眼睛疲劳，你会如何对待?
A、马上滴眼药水或闭眼缓解
B、再稍稍坚持一段时间
C、坚持直到极限
（）10.你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）
A.做眼保健操
B.定期视力检查
C.注意不要过度用眼
D.合理饮食、睡眠充足
E.其他。
关于小学生近视情况的调查问卷
关于小学生近视现状调查问卷各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。
本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。
调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！注意事项：①、所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②、请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里。
性别：年龄：年级：1、你是否近视？（）A.是B.否回答是的同学请作答2--19题回答否的同学请作答20--31题2、你们班级中有多少近视的同学？（）A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上3、你现在近视的度数是多少？（）A.100度以下B.100--200度C.200--300度D.300--400度E.400度以上3、你的眼睛度数是否越来越高？（）A.不是B.是4、你是从什么时候开始近视？（）A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B. 偶尔C.经常8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常11、你现在是否注意读写光线？（）A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）A.没有B.偶尔C.经常14、你是如何近视的？（可多选）（）A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他18、对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼D.合理饮食、睡眠充足E.其他20、你们班级中有多少近视的同学？（）A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上21、你平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B. 偶尔C.经常24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上25、你有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B. 偶尔C.经常26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常27、你是否注意读写光线？（）A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）A.没有B.偶尔C.经常30、你对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他31、你认为如何才能保护视力或预防近视？非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！小学生近视现状调查组。
关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）
关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。
D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。
我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。
“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。
通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。
并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。