2014病历书写基本规范

现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗
临床思维方法
• 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
临床思维的两大要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 • 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
完整病历的格式（三）
• 体格检查 专科情况 • 实验室及特殊检查（主
诉（一）
• 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病到就诊的时间）。 • 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 • 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。
系统查询
• • • • • • • • • • 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
体格检查
• 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 • 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 • 心：视、触、叩、听诊 • 血管：脉搏、周围血管征。 • 腹部：视、触、叩、听诊。 • 脊柱四肢： • 肛门、外生殖器： • 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 • 专科情况：
实验室检查结果
• 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 • 特殊检查
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 • 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 • 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） • 并发症： 房颤 • 伴发症： 肠蛔虫 • 合并症
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排 除。
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类：
• 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能 明确诊断。 • 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能 疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处， 予以排除。 • 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资 料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
主
• 要求：
诉（二）
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
特殊情况：
主
诉 （三）
临床诊断思维的基本原则
• 实事求是原则 • 简化思维程序原则 • “一元化”原则 • 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
• 首先考虑可治性疾病的原则
• 首先考虑器质性疾病的原则
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确 • 观察不细致 • 检验结果有误差 • 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 症状、体征不明显 • 伪病
家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
• 生命体征：T P R BP • 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 • 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 • 淋巴结: • 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
• 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
• 一般资料（24小时内完成，一般由实习医师书写） 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（二）
• • • • • • • • 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
摘
要
• 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。
• 其他医师通过摘要能了解基本的病情
摘要的内容
• 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 • 主诉
• 主要的现病史、既往史、个人史、家族史
• 体格检查：主要的阳性和阴性体征
• 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
• 初步诊断
临床思维与诊断步骤
诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
体格检查
特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 归纳临床特点
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
诊 断 步 骤
3.验证或修正诊断
概 述
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实：
• 格式要规范：传统病历与表格式病历
• 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 • 填写内容要全面、及时：
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
康源中医院
病历书写规范 冀红艳
概
述
• 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
概
病历的重要性：
述
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。