查找手术操作名称的方法
查找手术操作名称的方法
各科室：自我院开展电子手术申请单以来，有科室反应一些手术名称电脑上没有，经本人核查，其实电脑上都有。
目前我院所采用国际疾病分类（共20000多种）与电子手术申请单中手术操作名称均系卫生部HOMS医院数据对接说明中的标准名称（共6000多种），有些与我院临床医生所用命名稍有不同，加之电脑上手术名称辅助查找功能比较单一导致了上述问题。
大家可以采用以下几种方法查找手术操作名称：1. 在辅助查找空格中输入“%+手术操作名称中部分词语拼音的第一个字母”来实现部分检索功能。
例如：脑外科一病人要做左颞叶脑肿瘤切除，手术名称是经颞脑病损切除术，可在辅助查找空格中输入“%ＮBS”，含有“脑病损”三个字的手术名称均会在列表中出现。
例如：鼻中隔穿孔修补术可在辅助查找空格中输入“%BZG”含有“鼻中隔”的手术名称均会在列表中出现。
2. 利用“毕节市人民医院国际疾病分类与手术操作编码手册”查找：例如：上面脑外科病人要做左颞叶脑肿瘤切除，在编码手册目录：手术与操作部分第二章神经系统手术 01-05……480页，翻到 481页下部可以查到“经颞脑病损切除术编码01.59014”，在辅助查找空格中输入01.59014即可。
3. 在辅助查找空格中输入编码的前两位数（类目）即可出现一大类手术。
例如：在辅助查找空格中输入01即可出现颅、脑和脑膜的切开术和切除术一类手术。
在辅助查找空格中输入02即可出现颅、脑和脑膜的其他手术。
在辅助查找空格中输入03即可出现脊髓和椎管结构的手术。
在辅助查找空格中输入04即可出现颅和周围神经的手术。
再例如：由编码手册目录中手术与操作部分第七章呼吸系统手术30-34知道了类目那么在辅助查找空格中输入30即可出现喉切除术一类手术，输入31即可出现喉和气管的其他手术一类手术，输入32即可出现肺和支气管切除术一类手术，输入33即可出现肺和支气管的其他手术，输入34即可出现有关胸壁、胸膜、纵膈和横膈的一类手术。
信息科：赵阳 2013.5.3.。
国际疾病分类手术编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则疾病分类（一）编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。
确定主导词有九种方法：1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找4.寄生虫病直接查“侵染”；5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名；6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词；7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。
10.ICD—10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。
药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。
（二）基本编码规则1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。
2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。
统计报表只要求编码到亚目。
ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。
对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。
3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。
手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析
一、对诊断编码规则选择。
病例主要诊断的选定由临床医师填于病案首页的出院诊断栏内，因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键步骤。
世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析，而患者住院只患一种病的很少，多病种的居多，其中有一个主要求治的病，是医生主要精力的集中点。
选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计统计的质量。
因此关键是主要诊断的选择要正确。
必须按主要诊断选择的总则和具体规则来选择主要诊断，而不能完全按医生书写的诊断顺序直接输入计算机。
其总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断为病人的主要诊断。
具体规则如下：对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断；对于转科病人选择出院科别的诊断为主要诊断；对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现为主要诊断；有合并类目的要选择合并编码为主要诊断；多处损伤不能确定哪一个最严重，要以综合编码为主要编码；颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码；骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码；肿瘤病人主要诊断的选择，要看是第几次住院及主要情况等确定主要诊断。
例综合性编码：一患者被农用四轮车创伤头部、左下肢。
医师出院诊断：I、急性内开放性颅脑损根据合并编码等规则，我们将此病病历编码：T02.8 v84.21.脑挫裂伤S09.72.弥漫性轴索损伤S06.2013.颅骨骨折（颞右、颅窝底）S06.74.头皮血肿（颞右）S02.101II、1.左上肢软组织挫伤S00.0022.胫骨下段骨折S40.7S82.3又比如：一出院诊断：II型糖尿病编码时，先要编码：E11.7(糖尿病伴有多个并发症)糖尿病性视网膜病然后再分别编码：E 11.3+H36.0*糖尿病性足E11.6糖尿病性肾病E11.2+N08.3*这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有多个并发症，将其选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类；.9亚目是：不伴有其它并发症。
疼痛科常用手术操作编码查找范围
03.90 03.90 04.81 04.4 04.99
04.2
04.89 04.4 05.31 05.89 05.29 05.32 05.39 81.92 80.4 81.92 77.1 82.91 82.95
脊髓电刺激（SCS）（另编86.94-86.98）
椎间孔外口针刀松解术 椎间孔内口针刀松解术 蛛网膜下腔镇痛药物注射 蛛网膜下腔破坏性药物注射 蛛网膜下腔非镇痛非破坏性药物注射 硬膜外镇痛药物注射 侧隐窝单次注射阻滞术 硬膜外腔粘连松解术 硬膜外腔炎症冲洗 硬膜外腔探查 硬膜外腔活组织检查 硬膜外非镇痛药物注射 硬膜外腔臭氧注射术 鞘内注药泵技术 侧隐窝穿刺置管连续注射阻滞术 周围神经镇痛药物注射 周围神经针刀松解术（NEC） 周围神经射频调节术 周围神经破坏性药物注射 周围神经射频热凝毁损术 周围神经非破坏性非镇痛性药物注射 颅神经针刀松解术（NEC） 交感神经镇痛药物注射 交感神经射频调节术 交感神经射频热凝毁损术 交感神经破坏药注射 交感神经非破坏非镇痛性药物注射 关节周围韧带注射治疗 关节周围韧带针刀松解术（NOS） 关节腔内注射治疗 骨髓腔减压术（NOS） 手部肌腱的针刀松解术 手部肌腱的消炎镇痛药物注射
手部肌肉的射频热凝毁损术
非手部肌肉的射频热凝毁损术
手部的肌、腱、筋膜、黏液囊手术 非手部的肌、腱、筋膜、黏液囊手术（膈肌：34.8；眼肌：15）
肌 腱
外 周 痛 点
肌 肉
他其.92
80.51
80.52
80.53 80.54 80.59 80.59 80.59 87.2
81.66
侧隐窝注射镇痛药 侧隐窝注射激素药 经皮椎间盘旋切术 经皮椎间孔镜下髓核摘除术 经皮胶原酶溶盘术（省略造影术编码） 经皮椎间盘注射臭氧消融术 纤维环修补术伴有移植物或假体 纤维环修补术 经皮椎间盘等离子消融术
科室查对制度
科室查对制度查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行"三查十对'。
三查是：摆药时查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。
十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，留意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要留意配伍禁忌。
5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须留意观看，保证平安。
二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必需查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。
三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交待用法及留意事项。
四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签'一人工作时要重做1次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科1、实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
手术操作基础知识
4．NOS和NEC
NOS 其他方面未特指 指手术术式、手术部位、手术方法、 手术入路等方面的具体情况未特指、 未修饰、未限定。 NEC不可归类在他处 出现在索引和类目表中，在确定选用 NEC编码之前，应在索引中查找是否 存在更特异更精确的词条。
三、编码的查找方法
• 手术操作分类编码的查找方法与疾病分类 编码的查找方法相同。第一步是确定主导 词，第二步是查找索引，第三步是在类目 表中核对编码。
3．省略编码（Omit Code）
• 在索引中有时会遇到省略编码的指示。其 意义是指当某一手术只是手术中的一个先 行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除 术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾， 所以剖腹术就不必编码。
4．NOS和NEC • NOS和NEC在类目表（正文部分相当 于ICD-9卷一）中均有出现。索引中也 使用了NEC，但不使用NOS。例如： 类目表中84.10下肢截断术NOS，未说 明切除范围（部位）、残端是否修正； 78.8骨的诊断性操作有NEC。而在 ICD-9的第一卷中，仅有NOS的存在， NEC则只出现在第二卷索引中。
2、现在广义的手术操作分类定义为：
•对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包 括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断 和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊 断性操作的分类。
二、 手术操作分类的发展史
• 我国早期的手术操作分类，见于1921年北 京协和医院病案科开展的手术操作编目， 以解剖系统的部位和手术术式进行分类。 • 1935年以后参照美国医学会编著的 《 疾病和手术标准名称（Standard Nomenclature of Diseases and Operations）》作为医师参照书写疾病及 手术名称与病案科作编目索引的依据。
病案信息技术分类模拟16
病案信息技术分类模拟16A1型题以下每一道题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1. 现代医学的手术分类历史可追溯到A.1868年B.1869年C.1870年D.1871年E.1872年答案：B[解答] 现代医学的手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定一个疾病命名表，在表后附有一个手术名称列表。
2. 我国早期的手术操作分类开始于A.1918年B.1919年C.1920年D.1921年E.1922年答案：D[解答] 我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖系统的部位和手术术式进行分类。
3. ICD-19-CM-3在我国统一使用的时间是A.1927年B.1935年C.1950年D.1980年E.1989年答案：E[解答] 由于手术操作更新发展较快，1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷(ICD-9-CM-3)作为我国统一使用的手术操作分类编码。
4. 手术操作分类编码(ICD-9-CM-3)优于国际医疗操作分类(ICPM)的是A.历史更悠久B.内容更全面C.更新更及时D.使用更广泛E.更符合我国的实际情况答案：C[解答] 根据国际的经验，大家都不使用国际医疗操作分类ICPM的主要理由之一就是更新不及时，世界卫生组织自1978年至今没有对ICPM做任何修订，这必定影响系统的先进性。
ICD-9-CM-3每年都做更新，因此最新一些操作均收录其中，能够反映最新的临床检查与治疗性操作。
5. 广义的手术分类包括A.外科手术B.内科非手术性诊断或治疗性操作C.实验室检查D.对标本诊断性操作的名称分类E.以上均是答案：E[解答] 现在使用的常常是广义的定义，将“手术”和“操作”合并一起统称为“手术操作分类”，广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类。
2014手术操作编码练习韪答案
主导词 引流 去除 切除术（部分） 肾盂输尿管成形术 置换-管 注射 膀胱造口术 破坏 闭合 置换,吻合术 尿道口成形术 松解术 悬吊 Burch术 插入 插入 置换
编码 55.01 55.04 55.4 55.87 55.93 55.96 闭合性57.17、 开放性57.18 57.49 57.83 57.87[45.52] 58.47 58.5 59.4 59.5 59.8 56.2 59.94
主导词 插入 插入 插入 血管成形术 引流-脑--通过---抽吸 监测-颅内压 引流,切开 去除-异物- -脑 引流 去除 颅骨部分切除术 切除术 切除术 插入 闭合 修复术
编码 36.07 39.90 00.55 00.61 00.93 01.09 扫描-- 00.31 01.10 01.39 01.39 01.31 01.25 01.25 04.07 01.51 02.05 02.12 02.42、54.95
查找方法练习 大腿脂肪抽吸术 颈部瘢痕松解术 并指矫正术 手术中胆管造影 腹部计算机轴向断层扫描 下肢淋巴管造影 基底动脉造影 冠状动脉造影，一根导管 门静脉造影 超声心动图 经颅多普勒超声波检查（TCD） 头颅核磁共振检查 子宫输卵管造影 磁共振胰胆管造影 骨密度检测 多科大会诊 流动心脏检测 漂浮导管术
查找方法练习 经尿道前列腺射频消融术 鞘膜翻转术 经皮睾丸鞘膜积液引流术 男性去势术 腹腔镜下卵巢活检术 腹腔镜下卵巢楔形切除术 腹腔镜下双侧输卵管-卵巢切除术 卵巢囊肿手压破裂术 腹腔镜下输卵管造口术 残余输卵管切除术 输卵管妊娠清除伴输卵管切除术 双侧输卵管部分切除术 输卵管切断再通术 腹腔镜下单侧输卵管结扎术 宫颈锥形切除术 宫腔镜下宫颈病损切除术 宫颈瘘修补术 宫腔镜下子宫纵隔切除术
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目前我院所采用国际疾病分类（共20000多种）与电子手术申请单中手术操作名称均系卫生部HOMS医院数据对接说明中的标准名称（共6000多种），有些与我院临床医生所用命名稍有不同，加之电脑上手术名称辅助查找功能比较单一导致了上述问题。
大家可以采用以下几种方法查找手术操作名称：
1. 在辅助查找空格中输入“%+手术操作名称中部分词语拼音的第一个字母”来实现部分检索功能。
例如：脑外科一病人要做左颞叶脑肿瘤切除，手术名称是经颞脑病损切除术，可在辅助查找空格中输入“%ＮBS”，含有“脑病损”三个字的手术名称均会在列表中出现。
例如：鼻中隔穿孔修补术可在辅助查找空格中输入“%BZG”含有“鼻中隔”的手术名称均会在列表中出现。
2. 利用“毕节市人民医院国际疾病分类与手术操作编码手册”查找：
例如：上面脑外科病人要做左颞叶脑肿瘤切除，在编码手册目录：手术与操作部分第二章神经系统手术01-05……480页，翻到481页下部可以查到“经颞脑病损切除术编码01.59014”，在辅助查找空格中输入01.59014即可。
3. 在辅助查找空格中输入编码的前两位数（类目）即可出现一大类
手术。
例如：在辅助查找空格中输入01即可出现颅、脑和脑膜的切开术和切除术一类手术。
在辅助查找空格中输入02即可出现颅、脑和脑膜的其他手术。
在辅助查找空格中输入03即可出现脊髓和椎管结构的手术。
在辅助查找空格中输入04即可出现颅和周围神经的手术。
再例如：由编码手册目录中手术与操作部分第七章呼吸系统手术30-34知道了类目那么在辅助查找空格中输入30即可出现喉切除术一类手术，输入31即可出现喉和气管的其他手术一类手术，输入32即可出现肺和支气管切除术一类手术，输入33即可出现肺和支气管的其他手术，输入34即可出现有关胸壁、胸膜、纵膈和横膈的一类手术。
信息科：赵阳
2013.5.3。