普通外科病历全解
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻介绍
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专科情况
上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
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首次病程记录
陈绍志，男，50岁。该患以间断性上腹痛10年，加重伴呕吐7天于2010年05月17日入院。
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术后病程记录
2008-04-22 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：听取病情汇报，并亲自查看病人后指出：病人今日术后第1天，一般状态尚可，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无发热。查体：体温37.0℃，血压：120/80mmHg，脉搏：90次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，切口处压痛阳性，余无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，切口敷料清洁，包扎完好，无明显渗出。腹腔引流通畅，引出50毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出淡血性胃液120ml，尿管引流出尿液约2500ml。现患者病情较稳定，可停用心电监护及吸氧，继续一级护理，余治疗同前，密切观察病情变化。执行指示。
2008-04-23
病人今日术后第2天，一般状态尚好，自述切口疼痛，未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。查体：体温37.4℃，血压：130/90mmHg，脉搏：88次/分，心肺听诊未闻及异常，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，切口敷料清洁，包扎完好，更换敷料，见切口无红肿及渗出。腹腔引流通畅，引出30毫升淡血性液体；胃管引流通畅，引出褐色胃液100ml，尿管引流出尿液约2500ml。复查离子回报正常；肾功正常；血常规回报：WBC8.4×109L、NE84.7%、RBC4.6×1012L、HGB154g/L；肝功回报：总蛋白47g/L、白蛋白27.3 g/L；
外科学病例分析范文
外科学病例分析范文患者女性，年龄45岁，主诉颈部出现肿块。
经过详细询问和体格检查，病史回顾无特殊，家族病史中无甲状腺相关疾病。
进一步，行甲状腺超声检查，发现甲状腺右侧上腺部分有一个直径约为2.5cm的结节，结节内部呈囊性。
结节表面光滑，无血流信号。
此外，通过血液检查，TSH、T3、T4等甲状腺激素水平均在正常范围。
基于以上资料，初步诊断该患者为甲状腺结节。
根据临床指南和治疗准则，对该患者根据甲状腺结节的特征进行分级，采用如下的美国甲状腺协会（ATA）分级标准：1.分级0：未见异常2.分级1：良性特征（例如，组织学良性病变、纯囊肿等）3.分级2：不确定性（例如，良性特征与恶性特征均存在）4.分级3：甲状腺肿物，高度可疑恶性特征存在5.分级4：怀疑恶性（但未遇到共识）特征6.分级5：已知恶性特征存在在这种情况下，该患者的结节特征为直径大于2cm的结节，表面光滑，无血流信号，为良性特征。
根据当前的分类标准，可以将该患者分级为ATA 1级结节，即良性特征存在。
针对此患者的治疗方案，通常情况下，对于良性结节，一般不需要手术切除，可以选择观察，进行定期复查。
观察期间，患者应定期进行甲状腺超声检查以监测结节的变化。
如果结节持续增大，或出现异常的血流信号，或患者出现明显的相关症状（如呼吸困难、吞咽困难等），则可能需要考虑手术治疗。
对于此患者，推荐首次复查时间为6个月后，进行甲状腺超声检查，以评估结节的变化情况。
如果结节保持稳定，无明显的异常，患者可以继续进行定期超声检查。
如果结节继续增大或出现异常的血流信号，推荐进一步行细针穿刺活检（FNA）以明确病理性质。
在手术治疗方案方面，对于经过FNA证实为恶性病变的甲状腺结节，一般推荐进行全甲状腺切除术。
当结节大小较大（大于4cm），或存在其他相关症状（如压迫症状），或患者有明显的心理压力时，也可以考虑手术治疗。
总结起来，对于这个患者的甲状腺结节，初步诊断为良性特征存在的结节（ATA1级）。
外科大病历
外科大病历外科学是医学领域中重要的分支之一，其治疗范围较广，涉及的疾病种类也较多。
外科医生需要具备丰富的临床经验和知识储备，才能够在各种复杂的病情下做出正确的诊断和治疗。
本文将通过一位外科医生的视角，介绍几个典型的病例，以期为读者提供一些参考和借鉴。
病例一：胃癌患者，男性，65岁。
主诉胃痛、消瘦、食欲不振。
患者于半年前开始出现上述症状，一开始以为是胃炎，随着病情的加重，才来到医院就诊。
检查发现患者胃镜下发现胃体部有一块病灶，活组织检查结果为胃癌。
患者随即接受手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胃癌是一种恶性肿瘤，早期症状不明显，容易被误诊。
对于有胃痛、消瘦、食欲不振等症状的患者，应当及时进行胃镜检查，以便早期发现和治疗。
病例二：肝癌患者，女性，52岁。
主诉右上腹疼痛、乏力、食欲不振。
患者于两个月前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过CT检查发现肝脏有一个直径为5cm的占位性病变，病理学检查结果为肝癌。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
肝癌是一种高度恶性的肿瘤，常见于肝硬化、乙肝病毒感染等病因下。
早期症状不明显，多数患者在晚期才被发现。
对于有肝脏病变的患者，应当定期进行肝脏影像学检查，以便早期发现和治疗。
病例三：胆囊结石患者，男性，38岁。
主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐。
患者于两天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现胆囊内有结石，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胆囊结石是一种常见的胆囊疾病，主要发生在40岁以上的人群中。
患者常出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，严重时还会出现发热、黄疸等症状。
对于有上述症状的患者，应当及时就诊，以便早期治疗。
病例四：腹腔脓肿患者，男性，42岁。
主诉腹痛、发热、恶心、呕吐。
患者于三天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现腹腔内有积液，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
普外科大病历
普外科大病历引言概述：普外科大病历是指普通外科科室所记录的病人的病历，它是医生进行临床诊断和治疗的重要依据。
普外科大病历包含了病人的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
本文将从五个大点来详细阐述普外科大病历的内容和重要性。
正文内容：1. 病人基本信息1.1 个人信息：包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重等基本信息，这些信息有助于医生了解病人的生理特征。
1.2 联系方式：包括病人的电话号码、家庭地址等联系方式，方便医生与病人进行沟通和随访。
2. 主诉2.1 病人的主要症状：病人在就诊时所描述的症状，如疼痛、肿块、呕吐等，这些症状有助于医生初步判断病人的病情。
2.2 症状的发生时间和持续时间：病人需要告知医生症状的发生时间和持续时间，这有助于医生了解病情的变化和发展趋势。
3. 病史3.1 既往病史：包括病人过去的疾病史、手术史、外伤史等，这些信息有助于医生了解病人的健康状况和可能的疾病风险。
3.2 家族病史：包括病人家族成员是否有某种疾病的遗传倾向，这对于医生判断病人的疾病风险和制定治疗方案非常重要。
3.3 过敏史：病人是否对某些药物、食物或环境过敏，这对于医生选择合适的治疗方案至关重要。
4. 体格检查4.1 外观检查：包括病人的面色、体型、意识状态等，这些信息可以帮助医生初步判断病人的一般健康状况。
4.2 神经系统检查：包括病人的感觉、运动功能等，这些检查有助于医生判断病人是否存在神经系统疾病。
4.3 器官系统检查：包括病人的心肺、消化系统、泌尿系统等器官的检查，这些检查有助于医生了解病人的器官功能是否正常。
5. 辅助检查结果5.1 实验室检查：包括血常规、尿常规、血生化等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的血液、尿液和器官功能等情况。
5.2 影像学检查：包括X光、CT、MRI等检查结果，这些结果有助于医生了解病人的器官结构和可能的病变情况。
5.3 病理检查：通过病理组织学检查，可以确定病人是否存在肿瘤等病变，这对于制定治疗方案非常重要。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
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术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
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第十五节普通外科病历-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。
如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。
外科情况的记录，要求详细、准确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。
须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。
如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3．填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。
②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。
③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。
（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。
②按要求记录血压、脉搏及呼吸。
③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。
④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。
⑤患者体位和术中改变体位情况。
⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。
⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。
（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。
②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。
（刘瀚）-----------普通外科病历举例入院记录张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。
患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1950年结婚，1959年生1女。
丈夫健在。
28～30父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。
全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。
耳无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常，牙齿全，正常。
咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中。
双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。
右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。
莫菲征阴性。
肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。
肠鸣音正常。
检验及其他检查血像RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。
尿胆红素强阳性。
血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L （14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。
AFP阴性。
肾功正常，HbsAg阴性。
B超声示：胆总管占位性病变。
最后诊断（1991-4-16）初步诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路10号年龄58岁入院日期1991-4-5婚否已婚病史采集日期1991-4-5籍贯江苏阜宁县病史记录日期1991-4-5民族汉病情陈述者本人主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。
半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。
无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。
乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。
患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。
9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。
否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。
双眼视力好。
无耳痛、流脓。
无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。
无牙痛。
前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
无心前区疼痛及血压增高史。
消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。
无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。
参加工作已30年，一直做营业员工作。
否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。
月经16 3～5 48，已绝经10年。
1957年结婚，1966年生1女。
丈夫健在。
28～30家族史父80岁，平素健康。
母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。
有兄妹各1人，女儿1人，均健康。
体格检查一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。
血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。
发育正常，营养欠佳。
慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。
无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。
巩膜明显黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。
视力正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。
听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。
鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。
悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。
甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部见外科情况。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。
肌力及肌张力正常，无萎缩。
关节无红肿，运动正常。
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间左(cm)2.0 Ⅱ2.53.0 Ⅲ4.03.5 Ⅳ6.5Ⅴ8.5外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。