普外科完整病例
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
普外科护理疑难病例
汇报人： 2023-11-21
contents
目录
• 病例一：急性胰腺炎 • 病例二：胃癌 • 病例三：肠梗阻 • 病例四：肝脓肿
01
病例一：急性胰腺炎
病情概述
急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，由于胰酶在胰腺内被激活而引起的胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
对策：通过静脉输液的方式给予患者营养支持，保障患者的营养需求得到满足。
Hale Waihona Puke 护理难点与对策难点3：心理疏导
肠梗阻患者由于病情较重，容易产生焦虑、恐惧 等不良情绪。
对策：给予患者心理疏导，与患者保持沟通，解 答患者的疑虑，增强患者的信心。
康复指导与随访
指导1：饮食调整
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指导2：适当运动
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指导患者避免高脂、高纤维、辛辣刺激的食 物，保持良好的饮食习惯。
活动与休息
建议患者在康复期间注意 休息，避免劳累。病情允 许的情况下可适当活动， 以增强体质。
随访
护理人员定期对患者进行 电话随访，了解病情变化 ，及时给予指导。
THANKS
感谢观看
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鼓励患者进行适当的运动，增强肠道蠕动 ，预防肠梗阻的再次发生。
指导3：定期随访
05
06
对出院后的患者进行定期随访，了解患者 的恢复情况，及时调整治疗方案。
04
病例四：肝脓肿
病情概述
患者年龄：55岁 性别：男性 病史：既往有糖尿病病史，长期使用胰岛素治疗。
症状：发热、右上腹疼痛，恶心、呕吐，食欲减退。
常见病因包括暴饮暴食、胆道疾病、感染、代谢障碍等。
临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，严重者可出现休克、腹膜炎等 。
普外科01胃溃疡1【典型病例分析】
普外科病例12胃溃疡姓名：陈XX 性别：男年龄：38岁职业：工人主诉：间断上腹痛10余年，加重2周，伴呕血、黑便。
现病史：10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。
发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往史：30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病，否认“结核、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史。
否认食物药物过敏史，预防接种随当地。
个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T36。
7℃P108次/分R22次/分BP 90/70mmHg一般状况：神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染。
胸部：心脏无异常,肺部无异常。
腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
实验室及其他检查血常规：Hb82g/L，WBC 5。
5×109/L，N69%，L28%，M3%，plt 300×109/L。
大便常规：隐血强阳性。
初步诊断：1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期问题：1.本病例的诊断是什么，依据是什么？12.本病例应与哪些疾病相鉴别？3.进一步检查有哪些？4。
治疗原则是什么？1.（1）胃十指肠溃疡合并出血性休克。
（2）诊断依据有：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；Hb 82g/L(<120g/L)2.鉴别诊断:(1)胃癌：一般在45岁以上，疼痛无规则，胃镜可以鉴别。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
普外科完整病例
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭富忠出生地：湖南茶陵性别：男民族：汉族年龄：55岁职业：农民婚姻：已婚住址：腰陂镇东南村入院时间：2011年3月8日10:30 记录日期：2011年3月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
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病历记录
第（ ）页 入 院 记 录（一）
住址：腰陂镇东南村
主诉：发作性右上腹疼痛 12年，寒战、高热伴皮肤黄染 1 天。
现病史：患者自诉于 12 年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的 绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当 地医院（具体不详）就诊，经B 超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处 理（具体诊疗计划和用药情况不详 ） 后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴 寒战，发热（自测体温最高可大39.3 ° C ）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生 素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作， 同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急 查，BP82/60mmhg 血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L 直接胆红素 25.0卩mol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意 识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传 染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不 详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸 嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头 昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史 姓名：彭富忠 出生地：湖南茶陵 性别：男 民族：汉族 年龄： 55岁 职业：农民
10:30
入院时间： 2011年 3月 8日 记录日期： 2011年 3月 8日 11:40
病史陈述者：患者及家属 入院方式：车送入院 姓名：彭富忠 住院号：1102264
婚姻：已婚
茶陵县人民医院病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264
入院记录（二）
精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
余见现病史。
个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。
无酗酒及冶游性病史。
婚育史：21岁结婚，育有2女. 妻女均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
体格检查
T40.0 ° C P 106 次/ 分R26次/ 分BP82/60mmhg
一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气促貌，半卧位，查体配合。
皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对等。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内 0.5cm 茶陵县人民医院 病历记录
姓名：彭富忠
第（ ）页 住院号：1102264 入 院 记 录（三）
动范围直径约 1cm 。
触诊：心尖搏动位置同上。
心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动
叩诊：心界不大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（ cm ） 肋间 2.5
I 2.5
II 3
IV V
锁骨中线距前正中线 9cm 。
听诊：心率 106 次 | 分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性 杂音和心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正 常，脉率 106次| 分。
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。
腹部情况见专科检查。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛。
阴毛分布正常。
四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。
神经系统：皮肤划纹征阴性。
生理反射存在，未引出病理反射。
专科检查 视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊：腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触 及 囊性包块。
Murphy 征（+）,无液波震颤。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音 4-5 次| 分，无血管杂音。
实验室及器械检查
左侧（ cm ） 3 4 7 8.5
2010-3-5 本院血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.
2010-3-5本院总胆红素31卩mol/L,直接胆红素25.0卩mol/L 病历摘要
茶陵县人民医院病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264
入院记录（四）
患者彭福忠，老年男性，55 岁，农民。
因发作性右上腹疼痛12 年，寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。
查体：T40.0 °C P 106次/分R26次/分BP82/60mmhg神志欠清，烦躁不安，慢性病容，气促貌，皮肤巩膜黄染，腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。
Murphy征（+），移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L总胆红素
31卩mol/L,直接胆红素25.0卩mol/L
初步诊断：1 、慢性梗阻性化脓性胆管炎急性发作
2、感染性休克
医师签名：。