病史采集的内容
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
6-病史采集-呕血与便血
呕血与便血
【简要病史】患者男性，31岁。
呕血伴黑便3小时来急诊。
【答题要求】请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【参考答案】
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无进食坚硬、辛辣刺激、生冷食物，大量饮酒、毒物或特殊药物摄入等。
2）呕血与便血特点：呕出血的性状、颜色、量、呕出血中是否有血凝块，黑便情况。
3）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝脾肿大、有无发热、腹部肿块、皮肤黏膜出血等。
（2）诊疗经过
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查血常规、便潜血、胃镜、肠镜等。
2）治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、血液病病史，传染病接触史，手术史、外伤史，吸烟史、酗酒史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
现病史采集内容
现病史采集内容
1. 发病时间呀，这可太重要啦！就像你出发旅行，你得知道啥时候踏上旅程呀！比如说，你啥时候开始觉得不舒服的呀？想想，这可是找到问题根源的第一步呢！
2. 症状特点呢，也得好好琢磨。
这就好比认识一个人，要了解他的独特之处呀！像咳嗽，是干咳还是有痰呀，厉害程度咋样啊？
3. 伴随症状肯定不能落下呀！这就如同一件事情总有相关联的情况一样呀。
头疼的时候会不会也觉得恶心呀，或者有没有其他的表现呢？
4. 病情的发展变化，就好像一条变化的线呀。
是慢慢好起来了，还是越来越严重呀？比如刚开始只是有点疼，后面会不会疼得更厉害啦？
5. 诊疗经过也是重点呢！过去看医生怎么说的呀，多像回顾走过的路呀。
有没有吃过啥药呀，效果怎么样呢？
6. 一般情况也得关心呀！这就像了解一个人的日常生活一样。
最近吃饭睡觉怎么样呀，精神头好不好呢？
7. 既往病史千万不能忘哟！这就好像了解房子的地基一样重要呀。
以前得过什么大病没呀，对现在有没有影响呢？
我的观点结论：现病史采集内容真的都很关键呀，每一个方面都不能忽视，这样才能更全面准确地了解病情呢！。
儿科病史采集的内容有哪些
儿科病史采集的内容有哪些儿科病史采集的内容有哪些?(1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。
(2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。
(3)现病史:为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
(4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。
2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。
学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。
(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。
1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。
应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
血压高问诊病史采集内容
血压高问诊病史采集内容
1. 血压高多久啦？这就像问你认识一个朋友多久了一样重要哦。
比如说，老张都高血压好几年了，一直没当回事，那就麻烦啦！
2. 平时血压波动大不大呀？这可关系着病情的稳定性呀，就像天气有时晴有时雨一样呢。
你看隔壁老王，血压忽高忽低的，多让人担心！
3. 有没有头痛、头晕的症状呀？哎呀，这就像被人敲了脑袋一样难受呀！我认识的老李，血压一高就头疼得厉害。
4. 家族里有人有高血压病史吗？这可相当于一种“家族传承”呢。
要是你家好几个长辈都有，那你可得多留意自己啦！你想想，小刘他们家不就是这样嘛。
5. 日常饮食习惯怎么样啊？是不是爱吃咸的呀？这就好比给血压火上浇油呀！咱可不能像老孙那样，天天吃咸菜还不在乎。
6. 睡眠质量好吗？睡眠不好就像给身体拉响了警报呀！你知道吗，小林就是总睡不好，血压也跟着不太稳呢。
7. 平常运动多不多呀？这就像给身体注入活力一样关键呢。
你看小王，天天运动，血压控制得多好。
8. 最近情绪波动大吗？哎呀，情绪就像血压的小翅膀，不稳定就飞起来啦！就像大周，一生气血压就高。
9. 有没有在吃什么药呀？这药可不能乱吃乱停呀，就如同给病情踩刹车一样重要呢。
上次见小李，就是自己乱停药，血压又上去了。
结论：这些病史采集内容真的都很关键呀，大家可得重视起来，认真回答医生的问题，这样才能更好地了解自己的病情，找到合适的治疗方法呀！。
执业医师技能考试——病史采集
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现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压 痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部 因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻 易诊断为冠心病或者心绞痛。
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消
瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
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现病史
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大； 如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
临床医生如何进行有效的病史采集
临床医生如何进行有效的病史采集病史采集是医生在诊疗过程中的重要环节，它是了解患者过去病史、现病史和家族史的基础，对于正确判断疾病性质、选择合适的治疗方法以及预测病情发展具有重要意义。
本文将介绍临床医生如何进行有效的病史采集。
一、准备工作在进行病史采集前，医生需要做好以下准备工作：1.创建舒适的环境：为患者创造一个舒适、安静的环境，有助于患者放松心情，主动提供更准确的信息。
2.确认患者身份：核对患者的基本信息，确保与病历相符，以免产生信息错误。
3.准备工具：备好病历表格、问诊单、笔记本、录音设备等必要工具，用于记录病史内容，方便医生日后查验。
二、采访技巧在与患者进行病史采集时，医生需要运用一些采访技巧，使患者能更详细、准确地回答问题。
1.建立信任关系：与患者交流时，医生要友好亲切，以平等的姿态与患者对话，建立起互信关系，让患者愿意主动提供病史信息。
2.聆听与引导：医生应耐心聆听患者讲述病情，不要打断患者，在合适的时机提出问题，引导患者具体描述症状，帮助医生更全面地了解病情。
3.开放性的问题：尽量使用开放性的问题，如“请您告诉我详细一些”，而不是封闭性问题，这样可以激发患者更多的回答，提供更全面的病史信息。
4.追问技巧：对于模糊的回答或遗漏的信息，医生需要善于追问，例如“您说您有头痛，请问是什么时候开始的？频率如何？疼痛程度如何？”三、病史采集内容1.过去病史：询问患者是否有既往疾病史，包括手术史、传染病史、慢性病史等，这些信息可以帮助医生了解患者的基础健康状况。
2.现病史：详细询问患者当前的主要症状，包括病程、病情变化、疼痛程度、频率等等。
此外，还需要了解患者是否伴有其他不适症状，如发热、头痛、恶心等，这些信息有助于医生指导下一步的诊断和治疗。
3.既往用药史：询问患者是否有过使用药物的历史，包括药品名称、用药时间、用药剂量等，这些信息对于了解患者的药物过敏史以及过敏反应十分重要。
4.家族史：询问患者的近亲属是否有过相关疾病史，例如高血压、糖尿病、白血病等，在一定程度上可以了解患者的遗传病风险。
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病史采集的内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
（1）发病可能的病因和诱因。
（2）根据主诉症状进行纵向询问。
（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。
（4）现病史五项，即发病以来饮食，睡眠，大便，小便和体重变化情况，
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。
（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史包括相关的既往患病史，相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经史，婚育史等。
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精品。