病史采集(问诊)(医务科)
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执业医师技能考试——病史采集
包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考 虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加， 引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那 么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。
2．诊疗经过 a．是否到医院看过？ b．诊疗经过如何？ （二）其他相关病史 1．胃肠道病史。2.排除尿道结石病史。3.排除妇科病史。
二、诊断 急性阑尾炎
27
关节痛
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问。 a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。 b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮
⑶有什么伴随症状？有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥？
⑷饮食、二便、睡眠及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史， 吸烟及饮酒情况。 二、诊断 阵发性室上性心动过速
收集病史要有技巧
医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也 不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填 写。
收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有 知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、 姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可 能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上 是一种探索的过程。
在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印 象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有 的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和 资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别 诊断。
2．诊疗经过 a．是否到医院看过？ b．诊疗经过如何？ （二）其他相关病史 1．胃肠道病史。2.排除尿道结石病史。3.排除妇科病史。
二、诊断 急性阑尾炎
27
关节痛
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问。 a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。 b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮
⑶有什么伴随症状？有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥？
⑷饮食、二便、睡眠及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史， 吸烟及饮酒情况。 二、诊断 阵发性室上性心动过速
收集病史要有技巧
医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也 不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填 写。
收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有 知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、 姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可 能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上 是一种探索的过程。
在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印 象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有 的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和 资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别 诊断。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
诊断学问诊、病史采集
（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾
病，以免耽误治疗。
（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆
性疾病。
3、作出初步诊断：
急、门诊 治疗
住院：复杂病人，观察，进一 步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常 风心病 二尖瓣狭窄 肾功能不全，氮质血症期
顺产， 胎，流产， 胎，早产，
死产， 胎，难产及病情。
胎，
记录格式：
末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄 行经期（天）
9、家族史（注意与患者现病有关的
遗传病和传染性疾病，询问是否有同
种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 姐妹，子女及其他。 ）母
（健在，患病，已故，死因 ）兄弟
肺炎与高血压 ② 询问传染病史应列出
具体疾病，病人对某些疾病是否传染病 不清楚。③与现病有无关系；按时间顺 序排列；
5、系统回顾（Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、 经过。
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），
心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠
穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病。
伴随症状：主要症状以外的症状 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及
提出诊断疾病5过程
拇指代表：问诊
病，以免耽误治疗。
（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆
性疾病。
3、作出初步诊断：
急、门诊 治疗
住院：复杂病人，观察，进一 步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常 风心病 二尖瓣狭窄 肾功能不全，氮质血症期
顺产， 胎，流产， 胎，早产，
死产， 胎，难产及病情。
胎，
记录格式：
末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄 行经期（天）
9、家族史（注意与患者现病有关的
遗传病和传染性疾病，询问是否有同
种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 姐妹，子女及其他。 ）母
（健在，患病，已故，死因 ）兄弟
肺炎与高血压 ② 询问传染病史应列出
具体疾病，病人对某些疾病是否传染病 不清楚。③与现病有无关系；按时间顺 序排列；
5、系统回顾（Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、 经过。
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），
心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠
穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病。
伴随症状：主要症状以外的症状 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及
提出诊断疾病5过程
拇指代表：问诊
问诊(Inquiry)—病史采集
(4) 询问病情的发展和演变 包括主要症状的发 展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化， 注意新症状的出现，按时间顺序记录。
例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来 发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出 现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
• 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个
高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程 中变化和衔接
• 急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
掌握问诊的提纲
(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。
例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻， 根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐， 应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有， 但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的 询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪 激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺 序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1 日。
掌握问诊的提纲
7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活
例如：呼吸困难就诊：除询问呼吸困难的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；如：冠心病稳定性心绞痛患者，近来 发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出 现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
主体病史（现病史）问诊
• 慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)
• 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个
高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程 中变化和衔接
• 急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
掌握问诊的提纲
(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。
例如：因食用变质食品，发生腹痛、腹泻， 根据医生的知识，往往这类病人会伴有呕吐， 应询问"你有没有呕吐呢?"，即使患者回答没有， 但询问者应记录"不伴呕吐"。对于阴性症状的 询问也与询问者的医学知识和经验密切相关。
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患者的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形 成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪 激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺 序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1 日。
掌握问诊的提纲
7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活
问诊(病史采集)
既往史 个人史 婚育月经史 家族史
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
病史采集----问诊
病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。
它是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。
良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。
医患沟通可分为言语性沟通和非言语性沟通两大方面。
言语性沟通是指使用语言或文字的形式将信息发送给接受者的沟通形式；非言语性沟通则指不使用语言、文字的沟通，包括行为举止和表情动作等的沟通形式。
在医患沟通过程中，言语行为的选择与组合要达到理想状态必须遵循其基本原则。
一、医患沟通的基本原则1．以人为本(patients first) 现代医学的发展是以“病人为中心”，患者的就医需求已逐渐从单纯的生理需求向生理、心理和社会的综合需求转变。
人们不仅需要优秀的医疗技术服务，还需要从心理上得到关怀、尊重。
因此提出“以人为本”的原则不仅是顺应现代医学模式的转变，也是对医务人员提出了更深层次的要求，最大限度地提高病人的生命质量成为卫生服务工作的出发点。
～2．诚信原则(honest and integrity) 诚信是一个社会赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和根本。
只有讲诚信，才能建立良好的医患关系。
作为医务人员特别要注意去赢得病人的信任，因为信任在治疗中发挥着重要作用，它决定着病人能否与医务人员很好地配合。
作为病人也应该信任医务人员，这既是对医务人员尊重的需要，也是确保治疗效果的需要。
3．平等原则(equality)平等是医患双方沟通的前提。
病人首先是一个平等的社会人，然后才是一个需要帮助的人。
传统的医患关系是以医生为主导，医方总是有一种凌驾于病人之上的优越感，这是影响良好医患关系的重要原因之一。
病史采集(2020.06.18)
自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述 对病人的症状做出准确诊断
综合归纳出病史
朱某，男，39岁。反复胃脘疼痛伴反酸2年，加重3天。
• 询问发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况 • 疼痛的性质:冷痛、灼痛、胀痛、刺痛、喜按或拒按，是否有放射痛，疼痛的持续时间，
个人生活史 婚育史 家族史
起病情况与患病时间
起病缓急 可能的病因及诱因 患病时间 发病状态
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
主要症状的特点
部位：上腹部、右下腹 性质：隐痛、钝痛、胀痛、刺痛、
绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素
病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员（如 家属或陪诊者）有目的的询问，以了解病情的方法， 是医师诊治疾病的第一步。
重要性：提示医师体格检查的查体重点 提示进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
有无规律，饮食对其有无影响，疼痛加重或缓解的情况 • 有无恶寒喜暖、恶心呕吐、嗳气、烦躁易怒、口干口苦等伴随症状 • 有无大便改变，特别是便血（黑便）情况 • 诊治经过：是否到医院做过胃镜等检查？结果如何？服用过什么药物，剂量？效果如
何？ • 目前的一般情况：饮食、睡眠、二便、体重变化。 舌苔？？脉象？？ • 有无肝胆及其他消化系统疾病，如胆囊炎、胆结石、胰腺炎等病史。其他重大
一般情况 主诉 现病史 既往史
个人生活史 婚育史 家族史
月经史： 初潮年龄 行经天数 末次月经时间/绝经年龄 经期 月经的色、质、量和带下的变化
问诊、病史采集
3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位：心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质： 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1---5min 持续时间：一般不超过 程度：不如动脉夹层剧烈 程度： 缓解或加重的因素： 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状： 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 9、家族史（Family history）（注意与患者现病 家族史（ 有关的遗传病和传染性疾病， 有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故，
现病史内容：
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状： 5.伴随症状：主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史， 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病， 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清 楚。
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主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后 再次解柏油样便1次约200。立起后感恶心、心悸， 眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗 多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣 样胃内容物约300。上午9时到急诊科，测血压为 80/50，脉搏120次/分。经输血600及补液等治疗， 血压升至110/80，下午3时送入病房。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前 体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当 时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何 治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血 清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及 服药等其他特殊诱因。
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
系统回顾
现病史（例1 就诊日期2008年11月 9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月 8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39，无寒战，出汗不多。患病后精 神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小 便黄而少。
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史内容
起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
病史采集(问诊)
医务科 2015年5月
介绍内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？ 能做医生？
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者 或有关人员的系统询问而获取病 史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法.
20字
例举
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
例举
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
现病史
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后 再次解柏油样便1次约200。立起后感恶心、心悸， 眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗 多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣 样胃内容物约300。上午9时到急诊科，测血压为 80/50，脉搏120次/分。经输血600及补液等治疗， 血压升至110/80，下午3时送入病房。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前 体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当 时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何 治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血 清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及 服药等其他特殊诱因。
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
系统回顾
现病史（例1 就诊日期2008年11月 9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月 8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39，无寒战，出汗不多。患病后精 神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小 便黄而少。
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史内容
起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
病史采集(问诊)
医务科 2015年5月
介绍内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？ 能做医生？
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者 或有关人员的系统询问而获取病 史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法.
20字
例举
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时
例举
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间