病史采集、问诊8个病例did
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
诊断学问诊、病史采集
病，以免耽误治疗。
（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆
性疾病。
3、作出初步诊断：
急、门诊 治疗
住院：复杂病人，观察，进一 步检查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常 风心病 二尖瓣狭窄 肾功能不全，氮质血症期
顺产， 胎，流产， 胎，早产，
死产， 胎，难产及病情。
胎，
记录格式：
末次月经时间（Lmp） 初潮年龄 月经周期（天） 或绝经年龄 行经期（天）
9、家族史（注意与患者现病有关的
遗传病和传染性疾病，询问是否有同
种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 姐妹，子女及其他。 ）母
（健在，患病，已故，死因 ）兄弟
肺炎与高血压 ② 询问传染病史应列出
具体疾病，病人对某些疾病是否传染病 不清楚。③与现病有无关系；按时间顺 序排列；
5、系统回顾（Systems review）：
①包括：呼吸、循环、消化、泌 尿、血液、内分泌、运动、神 经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、 经过。
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），
心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠
穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病。
伴随症状：主要症状以外的症状 ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐： 尿路结石
② 判断有无并发症：
慢性上腹痛 发热、咳嗽 黑便：溃疡出血 胸痛：肺炎累及
提出诊断疾病5过程
拇指代表：问诊
病史采集、病例分析
3
女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11 月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经2000.9.17，于 10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛， 昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经，末次 生产4年前，带环3年。
T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍 白，出冷汗，宫颈光滑，有举痛，正常大小，子宫左后方 8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿 妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性 包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。
（4）饮食、睡眠、二便、体 重变化情况
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查
（2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何
（二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾 炎、嗜铬细胞瘤等 3、吸烟和饮酒史、职业
4、有无药物过敏史及外伤手术、输血史
2、男，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊，
作过哪些检查 （2）有无治疗，治疗的情况
及效果如何
（二）相关病史
1、药物过敏史及外伤手术、输血史
2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻 喉科病史
6.男，5岁，颜面水肿2天。 初步诊断：急性肾小球肾炎
（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因 （2）颜面部水肿发生的时间（晨起 时），是否下肢或全身水肿 （3）尿的变化，包括少尿、血尿等 （4）有无腰痛、心慌、气短等伴随 表现 （5）饮食、睡眠、二便、体重变化 情况
查体：BP160／100mmHg， 无皮疹，心肺无异常。腹平 软，肝脾未触及，双下肢凹 陷性水肿，感觉减退，膝腱 反射消失，Babinski征（一）。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
病史采集问诊
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
病史采集、问诊8个病例did汇编
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。
问诊、病史采集
3.主要症状特点 主要症状特点
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 部位：心绞痛—心前区巴掌大小位置 部位：心绞痛 心前区巴掌大小位置 性质： 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1---5min 持续时间：一般不超过 程度：不如动脉夹层剧烈 程度： 缓解或加重的因素： 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状： 伴随症状：呼吸困难 放射痛等
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法： 记录格式： 记录格式：
行经期（天） 末次月经时间（Lmp） 行经期（ 末次月经时间（ ） 初潮年龄 月经周期（ 月经周期（天） 或绝经年龄
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
history） 9、家族史（Family history）（注意与患者现病 家族史（ 有关的遗传病和传染性疾病， 有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 健在，患病，已故， 兄弟姐妹，子女及其他。 兄弟姐妹，子女及其他。 ） 母（健在，患病，已故，死因 ） 健在，患病，已故，
现病史内容：
1.起病的一般情况 1.起病的一般情况 2.病因和诱因 2.病因和诱因 3.主要症状特点 3.主要症状特点 4.病情的发展及演变 4.病情的发展及演变 5.伴随症状： 5.伴随症状：主要症状以外症状 伴随症状 6.有意义的阴性病史 6.有意义的阴性病史 7.诊断与治疗经过 7.诊断与治疗经过 8.判断有无并发症 8.判断有无并发症 9.一般情况 9.一般情况
三、问诊的内容及方法： 问诊的内容及方法：
注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史， 如风心病，高血压， 如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次 不同：归既往史， 不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史 应列出具体疾病， 应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清 楚。
病史采集要点 执业医生考试2012.
病史采集要点一．牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日（一）病史采集：1.询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2.引起牙痛的因素。
3.是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4.是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5.是否有牙松动和食物嵌塞史。
6.是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二．牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年（一）病史采集：1.其他部位有无牙松动的情况。
2.牙龈出血的情况。
3.有无食物嵌塞及口腔异味史。
4.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5.有无进食时疼痛或疼痛加重。
6.有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8.是否有糖尿病等全身疾病史。
9.家族史情况。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙周炎2.急性根尖周炎3.牙周脓肿4.咬合创伤5.糖尿病6.牙齿外伤7.颌骨肿瘤三．牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月（一）病史采集：1.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3.有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4.有无拔牙或外伤史。
5.口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6.有无全身系统性疾病史。
7.有无全身用药情况。
8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙龈炎2.牙龈息肉3.牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病三．牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年（一）病史采集：1.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3.询问家族史及发病或者加重年龄。
4.询问既往及当前服药史。
5.有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6.是否妊娠期。
（二）应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.慢性龈炎2.增生性龈炎3.药物性牙龈增生4妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）5.遗传性牙龈纤维瘤6.白血病的牙龈病损7.Kaposi肉瘤五．口腔黏膜溃疡某男，45岁，口腔溃疡半年（一）病史采集：1.是否有周期性反复发作史。
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病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。
临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容一、现病史1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。
二、相关病史1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。
问诊技巧一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。
病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。
二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2. 诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：肺结核总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：高血压病总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）②伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）③诱因（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无高血压病史及家族史（1分）2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4. 有无药物过敏史（0.5分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：冠心病，心绞痛总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：急性阑尾炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）④有无类似发作史（1分）2. 诊疗经过（2分）①其他科室诊疗情况（1分）②血、尿、便常规结果（1分）（二）相关病史（3分）1. 胃肠道病史2. 尿路结石史3. 妇科病史二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：有机磷农药中毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径（3分）③有无二便失禁和外伤情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似情况，有无精神异常（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：甲状腺机能亢进症总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）④二便、睡眠变化（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：7分钟诊断：急性脑出血总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否请急救站看过（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）。