病史采集(问诊)
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病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
体格检查与病史采集
病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。
一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。
2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。
3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。
二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。
2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。
三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。
主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。
主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。
四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。
1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。
3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。
4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。
7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。
五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
问诊(病史采集)
既往史 个人史 婚育月经史 家族史
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
病史采集要点
（2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史）
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：History of present illness
病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
包括：（1）起病情况：
急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到
分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常
风心病 二尖瓣狭窄
慢性肾小球
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期
并发症诊断
亚细 肾性高血压
合并症诊断
消化性溃疡
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。21.5.1621.5.16Sunday, May 16, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。* **5/16/2021 10:05:20 AM 11、人总是珍惜为得到。21.5.16**May-2116- May-21 12、人乱于心，不宽余请。***Sunday, May 16, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1621.5.16** May 16, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月16日 星期日 **21.5.16 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2021年5月 *21.5.16*May 16, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。* *5/16/2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。*** 21.5.16
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的
（3）时间应与现病史一致
3、现病史：History of present illness
病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
包括：（1）起病情况：
急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到
分、小时 慢性病以年 月，越具体越好
查，更正诊断，最后诊断， 出院诊断
4、完整的诊断包括：
病因诊断 可能的致病原因 病理诊断 有何结构异常
风心病 二尖瓣狭窄
慢性肾小球
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期
并发症诊断
亚细 肾性高血压
合并症诊断
消化性溃疡
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。21.5.1621.5.16Sunday, May 16, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。* **5/16/2021 10:05:20 AM 11、人总是珍惜为得到。21.5.16**May-2116- May-21 12、人乱于心，不宽余请。***Sunday, May 16, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1621.5.16** May 16, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月16日 星期日 **21.5.16 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2021年5月 *21.5.16*May 16, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。* *5/16/2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。*** 21.5.16
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰
（5）伴随症状：主要症状以外 症状的
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
病史采集问诊
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系等
月经史、生育史
月经史记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
生育史记录顺序
足—早—流—存
家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患 者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
既往史
过去的健康状况 预防接种及传染病史 药物及其他过敏史 手术、外伤史及输血史
系统回顾（八大系统）
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
呼吸系统
有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、 发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史 等。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部 压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立， 应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广 泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞 痛。
病情的发展与演变
包括起病后病情是持续性还是间歇性 发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解 或加重的因素。
问诊（inquiry）
通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意 义的资料，主要包括：
1. 疾病的发生、发展情况 2. 诊治经过 3. 既往健康状况、曾患疾病情况
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯
造血系统
有无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、紫 癜、血肿、反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛， 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
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病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
张艰
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？
能做医生？
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。
血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及 精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年， 1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健 康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。 姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。
有关人员的系统询问而获取病史资
料的过程，经过综合分析作出临床
判断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据
忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病
医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确
可靠
完整
三. 内容(Contents)
注意区别过去史与现病史的界线
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应 为过去史。多为可治愈的病，如：
过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）
出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史
自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如：
活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分
伴随症状
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史 的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历
内容：8部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的 主要原因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、 演变及诊治全过程
四、方法(Methods)
病史来源
病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开Fra bibliotek
病史短的要尽量详细
病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账
注意记载有鉴别意义的阴性症状
咳嗽、咳痰，但无咯血
上腹部疼痛，不向其他部位放散
避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗
注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语
记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查 体，迅速抢救，病情缓和后补充
重点问诊
门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解 决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开 出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
2500年以前医学之父
就
曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药
物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子
一样，可以救人也可以伤人，正面的语言
和负面的语言有着不同的惊人效果。
How to do it？
自我介绍，相互认识
首先询问就诊原因
尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述
主诉：呕血、解柏油样便9小时
既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况
外伤手术史
预防接种史
过敏史
既往史（过去史） Past history
既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解
有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发
热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，
同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。
自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，
接触病人的方法和技巧
医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体
每个医生必须不断提高接触病人的技巧
医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法
医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待
医生要掌握谈话的方向和进度
接触病人的方法和技巧
与病人的接触
同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
记录日期
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。
个人史（Personal history）
职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业
致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认
毒物接触史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后
精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，
小便黄而少。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心 悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血 压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及 补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
性质特征
发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
一般项目
主诉 现病史 既往史 系统回顾 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
个人史（社会及职业史）
一般项目(General data)
姓名
性别
History taking (Inquiry)
张艰
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？
能做医生？
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。
血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及 精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年， 1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健 康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。 姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。
有关人员的系统询问而获取病史资
料的过程，经过综合分析作出临床
判断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据
忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病
医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确
可靠
完整
三. 内容(Contents)
注意区别过去史与现病史的界线
过去疾病与目前症状相似，但已治愈应 为过去史。多为可治愈的病，如：
过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻
个人史（Personal history）
出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史
自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如：
活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分
伴随症状
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况
* 哮喘病人使用茶碱情况
* 结核病人服用抗痨药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
小结
问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史 的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历
内容：8部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的 主要原因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、 演变及诊治全过程
四、方法(Methods)
病史来源
病人：可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开Fra bibliotek
病史短的要尽量详细
病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账
注意记载有鉴别意义的阴性症状
咳嗽、咳痰，但无咯血
上腹部疼痛，不向其他部位放散
避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗
注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语
记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查 体，迅速抢救，病情缓和后补充
重点问诊
门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解 决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开 出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
2500年以前医学之父
就
曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药
物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子
一样，可以救人也可以伤人，正面的语言
和负面的语言有着不同的惊人效果。
How to do it？
自我介绍，相互认识
首先询问就诊原因
尽可能给病人机会以自己的方式述说
倾听病人陈述
主诉：呕血、解柏油样便9小时
既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况
外伤手术史
预防接种史
过敏史
既往史（过去史） Past history
既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解
有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发
热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，
同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。
自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，
接触病人的方法和技巧
医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体
每个医生必须不断提高接触病人的技巧
医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法
医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待
医生要掌握谈话的方向和进度
接触病人的方法和技巧
与病人的接触
同情心和责任感 充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
记录日期
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。
个人史（Personal history）
职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业
致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认
毒物接触史及传染病接触史。
个人史（Personal history）
体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后
精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，
小便黄而少。
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心 悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血 压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及 补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送 入病房。
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
性质特征
发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
一般项目
主诉 现病史 既往史 系统回顾 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
个人史（社会及职业史）
一般项目(General data)
姓名
性别