病史采集评分标准
病史采集评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
学校或医院：姓名：专业：科室：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5
现病史
（50分）
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6
主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（15分）
既往史
3
个人史
3
月经史（儿科为“出生史”）
3
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3
家族史
3
问诊技巧20分
条理性强、能抓住重点
6
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6
无暗示性、诱导性、责难性提问
6
在规定时间内完成病史采集
2
职业素质10分
患者叙述
5
总分
100
主考教师：职称：年月日
2023口腔助理技能考试病史采集评分标准表
2023口腔助理技能考试病史采集评分标准表
病史采集是口腔助理工作中非常重要的一项技能，在2023口
腔助理技能考试中也是必考项。
以下是病史采集评分标准表：
评分项评分标准
病史采集的完整性病史采集需要考虑到患者的疾病、手术、用药、过敏史等方面，考生需要采集完整的信息。
满分10分，未完成采集的扣除1分。
询问方式评分者需要评估考生的询问方式，包括语言表达、
问题提问方式等。
满分10分，询问清晰明了，语言表达准确
的可得到满分。
提问不准确或听不懂患者的语言表达的扣分。
病情评估能力评分者需要对口腔助理的病情评估能力进行评估，包括对口腔病情或牙周病情的观察和评价。
满分10分，
评估准确并能作出相应建议或措施的可得到满分。
评估不全面或不准确的扣分。
病情记录的准确性口腔助理需要准确记录患者的病情，评分者需要对其记录的准确性进行评估。
满分10分，记录准确无
误的可得到满分。
记录不全面或存在错误的扣分。
总分总分为40分，60分为及格分数。
达到及格分数才能通过
考试。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
病史采集试题、答案及评分标准
病史采集试题、答案及评分标准work Information Technology Company.2020YEAR病史采集试题、答案及评分标准评分标准：统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，后面就不重复了。
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2. 诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1. 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
住院医师诊断能力评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)
住院医师诊断能力评分表(包括体格检查+病史采集+技能操作)住院医师诊断能力评分表（包括体格检查+病史采集+技能操作）---引言住院医师作为医疗团队中至关重要的一员，其诊断能力的高低直接影响着患者的治疗效果和医疗质量。
为了全面了解和评估住院医师的诊断能力，本文档旨在设计一份住院医师诊断能力评分表，其中包括体格检查、病史采集和技能操作三个方面，以便于对住院医师的表现进行科学准确地评估。
---评分表设计1. 体格检查评分项- 体格检查方法正确性（10分）- 步骤完整、有序（5分）- 仪器操作正确、规范（5分）- 体格检查技巧熟练程度（10分）- 触诊、听诊、视诊等技术娴熟（5分）- 掌握常见病症的特殊体征检查（5分）- 体格检查结果分析能力（20分）- 能够准确、细致地分析体格检查结果（10分）- 能够根据体格检查结果，合理推断疾病可能性（10分）2. 病史采集评分项- 病史采集方法正确性（10分）- 根据患者具体情况，选择正确的病史采集方法（5分）- 能够倾听患者，并运用有效的提问技巧获取完整病史（5分）- 病史陈述及整理准确性（10分）- 能够准确陈述已采集到的病史（5分）- 能够将病史整理有条理、清晰明了（5分）- 病史资料总结与分析能力（20分）- 能够将病史资料进行合理总结（10分）- 能够准确分析病史资料所暗示的问题（10分）3. 技能操作评分项- 技能操作方法正确性（10分）- 能够选择正确的操作方法（5分）- 能够运用正确的操作步骤和技巧（5分）- 技能操作熟练程度（10分）- 能够熟练掌握各项技能操作（5分）- 能够在操作中灵活应对特殊情况（5分）- 技能操作结果分析能力（20分）- 能够准确、全面地分析技能操作结果（10分）- 能够对技能操作结果进行合理的解释和判断（10分）---评分标准- 优秀：90分及以上- 良好：80-89分- 中等：70-79分- 不及格：70分以下---结论住院医师的诊断能力评分表包括体格检查、病史采集和技能操作三个方面。
呼吸科检查操作技能评分标准 (满分100分)
呼吸科检查操作技能评分标准 (满分100
分)
1. 病史采集 (15分)
- 能准确询问患者主诉和病史 (5分)
- 能详细记录患者病史信息 (5分)
- 能与患者充分沟通，获取必要的病史细节 (5分)
2. 体格检查 (30分)
- 能熟练操作听诊器，准确听诊肺部及心脏声音 (10分)
- 能运用正确的方法触诊肺部，检查有无异常 (10分)
- 能使用专业设备测量患者气体交换指标 (10分)
3. 辅助检查操作 (25分)
- 能熟练操作肺功能检查设备，完成通气功能和肺活量测试 (10分)
- 能准确执行动脉血气采样操作，确保样本质量 (10分)
- 能进行正确的胸部X射线检查操作，获得清晰的影像 (5分)
4. 结果解读 (20分)
- 能准确解读肺功能检查结果 (10分)
- 能正确解读动脉血气分析结果 (10分)
5. 诊断评估和指导意见 (10分)
- 能根据检查结果做出准确的诊断评估 (5分)
- 能给予患者恰当的指导和建议 (5分)
6. 沟通技巧 (10分)
- 能以友好的态度与患者交流 (5分)
- 能清晰表达专业知识和建议 (5分)
以上是呼吸科检查操作技能评分标准，满分100分。
请根据标准进行评分和评估，以提供专业的操作技能评价。
浙江省病历评分标准解读
诊治合理性、准确性
• a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理， 调整欠及时的酌情扣2~5分。
• b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。 • c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。
书写基本要求
• 1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有 字迹。
•
当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 。
出院（死亡）记录
• 未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。 • 出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。 • 死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。 • 死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。 • 诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。
围手术期记录
• 手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 • 术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；
术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。缺生命体征和 特别注意事项，扣2分/处。 • 术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。 • 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。
五号的，扣2分/页。 • e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。
注意
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 • 胃镜等有创诊疗操作知情同意书。 • 要杜绝缺页（漏编写要准确。
SOAP病史采集评分标准(标准分25分)
（4）与本病鉴别诊断相关的症状；
1
（5）诊治经过；（或未治疗）
1
（6）要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断名者需加引号；按主要健康问题，逐一描述。
1
4、既往史及相关病史
3
5、婚育史
1
6、家族史
1
7、生活方式、心理及社会因素
吸烟、饮酒、饮食、运动、体重、睡眠、二便
是否有影响疾病的心理及社会因素（合理补充可得分）
SOAP病史采集评分标准（标准分25分）
单位专业姓名得分
询问内容
评分标准
扣分
1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、住址
2
2、主诉
2
完整，能导致第一诊断。
3、主要症状描述、病情演变（11分）程度、持续时间、发作频率、缓解及加重因素；
6
（3）伴随症状；
注：每项1分，写出5项为满分。
5
考核用时：分钟
考官签名：
考核日期：年月 日