病史采集规范

问诊的提纲
2.询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续 时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学 知识和经验密切相关。 例如：胸痛
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3.询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等， 例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一 般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
• 初学者照着系统问诊大纲内容询问。
• 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 • 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 • 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目
掌握问诊的提纲
个人史 小女孩上学的故事。。。。
询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、 经济状况、居住条件等内容。 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、 工业毒物的接触情况和时间。 山西流调
问诊的提纲
第一：一般项目的内容
询问者作自我介绍(姓名)。 询问者说明自己的身份和任务。 询问者应正确称呼患者。 询问病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等。
先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病 人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题， 但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
问诊技巧与病史采集
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。

问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
或印象。
问诊的内容
一般信息；（姓名、性别、年龄……）
疾病信息；（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾）
个人信息；（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）
为什பைடு நூலகம்要问？
怎 么
问？
问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段：
倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心 问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育 史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
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第三：既往史：询问患者既往的健康状况。
询问患者过去曾患过的疾病：主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病 有关的疾病。 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。
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系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：
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4.询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问 清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。
例如：
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5.询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而 实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重 要参考资料。 6.询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊 断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间 和疗效。 7.询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的精神状态、食欲、体 重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采 取什么辅助治疗是很有用的。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊的时间。要求：体现 归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。
糖尿病3年，血糖控制不佳2周
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第三：现病史
是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录。 1. 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例： “你生病多久了?”、“如何发病？” 1型糖尿病与2型糖尿病
问诊的注意事项
问诊技巧与注意事项
巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题 及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要 询问这些情况。 诱导性提问 是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措辞已暗 示了期望答案。如“你的肢体无力有没有晨轻暮重？ 责难性提问 常使病人产生防御心理，不宜使用。 连续性提问 是提出一系列问题不容病人分别回答。如“头痛厉害吗? 像什 么样? 有没有吐?"
询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好、娱乐、其他药物 (镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。
询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。
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婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。 月经史和生育史
若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下：
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姓名：
李文革 王招弟
刘奥运
孙建国
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性别：
嫁人的男娃
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年龄：
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民族：
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职业
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第二：主诉
尿尿尿不出来尿3天
询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒服?” 用病
人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。
问诊技巧与注意事项
避免医学术语 必须用常人易懂词语替代难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来 说是医学术语，不应询问“你有过饮水呛咳吗?”，而应通俗的问法，如： “有没有喝水时咳嗽的情况?
坚持人文关怀 坚持保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则
不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法 ”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等体态语言 。
妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥 热；
掌握问诊的提纲
家族史 • 询问患者双亲的年龄和健康状况 • 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 • 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 • 询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病， 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方 亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。