第五节经皮经腔血管成形术
经皮血管成形术
Strecker内支架
Gianturco-Z
内 支 架
腔 静 脉 支 架
内支架的选择原则
1、内支架口径应为该段正常血管直径1.5倍 2、内支架长度应能覆盖整个狭窄段 3、狭窄或闭塞应选用Palmaz、 Strecker、 Wallstent内支架及记忆合金内支架。 4、病变段迂曲或对侧髂动脉狭窄应用 Wallstent内支架。 5、腔静脉狭窄或闭塞应用Gianturco-Z内支架
血管内支架术
Intravascular stent
概念及历史
定义： 血管内支架是用金属丝制成的管
状结构。依靠其膨胀力使狭窄或闭塞血管 扩张并使血管保持长期开通。 历史回顾： 1969年美国学者Dotter首先使用血管内支架 目前内支架已使用镍钛合金制成。广泛在 全身动静脉内使用。
常用内支架 端 （ 未
球 囊 导 管 盈 的 ） 头 端 （ 充
交 换 硬 导 丝
肾 动 脉 导 丝
PTA操作步骤
一、Seldinger插管技术 二、血管造影 确定狭窄部位、长度、程度以及侧枝 循环情况，选择球囊的直径及长度 三、球囊导管扩张 1、狭窄血管段预扩张，使用粗细导管 2、球囊导管的置入
PTA的并发症及预防
1、血管壁的穿孔和撕裂 多由于操作不当所致，即刻在出血的部 位行球囊压迫止血数分钟，严重者可行 手术治疗。 2、球囊破裂 3、导丝或导管断裂，异物钳取出或手术
PTA术后处理
1、穿刺部位制动6-8小时，观察血压脉搏 2、术后使用抗生素及抗凝药物3-5天 3、口服阿司匹林0.3g/日，半年 4、使用无创伤性血管检查观察疗效
并发症及处理
1、一般并发症同内支架的并发症 2、与下腔静脉相关的并发症 a、肺梗塞，多见于静脉血栓者 b、心包填塞，穿破下腔静脉，多为穿 刺不当所致。 c、支架阻塞肝静脉
经皮脑血管腔内成形术手术编码及错误案例分析
经皮脑血管腔内成形术手术编码及错误案例分析摘要经皮血管腔内成形术是治疗脑血管病常用的介入治疗方式，其手术种类多，解剖部位精细，编码较为复杂易错。
文章结合临床知识、ICD-9-CM-3分类规则和错误案例，总结分析脑血管腔内成形术的术式和编码。
脑血管腔内成形术要与脑血管腔内隔绝术相鉴别，脑血管腔内成形术编码集中在00.61-00.65，其中经皮脑血管球囊扩张成形术编码至00.61-00.62，经皮脑血管支架置入成形术编码至00.63-00.65，细目的分类轴心是解剖部位颅外或颅内血管。
脑血管覆膜支架置入术是一种腔内隔绝术，编码于39.72。
在编码时应当避免按临床医师书写的手术名称直接在编码库中选择名称相近的编码，要坚持遵守手术编码查找步骤，切记要在类目表中核对编码，从而获得正确的ICD-9-CM-3编码。
关键词经皮脑血管腔内成形术；球囊扩张；支架置入；覆膜支架；ICD-9-CM-3编码基金项目：广西自然科学基金项目脑血管病是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称，包括血管腔闭塞或狭窄，血管壁先天薄弱或后天损伤向外膨胀突出形成动脉瘤等各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍。
脑血管病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。
近年来随着神经影像学和材料学等学科的迅猛发展，血管内介入技术已成为脑血管病的重要防治手段之一，其中经皮脑血管腔内成形术因其微创高效在临床应用广泛。
经皮脑血管腔内成形术各种手术名称相似，但根据其手术目的、术式和部位不同，分类于不同编码，增加了编码难度。
通过总结分析经皮脑血管腔内成形术的临床知识、编码要点和错误案例，以期提高此类手术编码的正确率。
1经皮脑血管腔内成形术的分类1.1分类规则经皮脑血管腔内成形术主要包括经皮脑血管球囊扩张成形术和支架置入成形术，ICD-9-CM-3编码集中在细目00.61-00.65。
首先按具体术式将经皮脑血管球囊扩张成形术分类于细目00.61-00.62，然后按解剖部位是颅外或颅内血管进一步细分，颅外血管分类于00.61，颅内血管则分类于00.62。
经皮经腔血管成形术名词解释
经皮经腔血管成形术名词解释
经皮经腔血管成形术（angioplasty）是一种以改善因血管病变（或血管狭窄或堵塞）而造成的血液供应不足的治疗方法，也被称为血管通路恢复术。
它可以帮助恢复被堵塞的血管以改善血液流量。
此外，血管成形术可用于治疗脑梗死，心脏病，动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化和其他血管病变等疾病。
血管成形术可以行为传统手术，也可以在体外完成。
传统血管成形术要求将患者的血管做出改变，而体外血管成形术则可以通过使用一个叫做球囊的设备来改变血管，以重新连接血管和组织。
经皮经腔血管成形术的优点是，它可以减少手术的风险，并减少住院的时间。
缺点是，它是一种昂贵的术式，而且可能有一定的风险潜在的影响。
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
经皮经腔血管成形术
第四节 应用范围
血管支架主要用于以下几种情况： ①PTA不易成功者。 ②PTA技术成功后易发生再狭窄的部位和病变。 ③PTA后出现并发症者，如内膜剥离、严重血
管痉挛等导致的急性血管闭塞。 ④PTA再狭窄的再次治疗。 ⑤动脉粥样硬化性狭窄有溃形成、钙化。 ⑥长段血管狭窄或闭塞。 ⑦腔静脉狭窄、闭塞性病的治疗。
定义： 是指成形术后一年以上发生的再狭窄。
原因： 除上述内膜纤维增生外，原有病变如
动脉粥样硬化或大动脉炎病情进展或加 重是其主要原因。
二、血管支架
（一）支架扩张血管的机理 球囊扩张仍然是造成狭窄血管管腔扩张的
主要原因，随之以支架支撑。 支架置入后有两个重要特点：分支血管口
不发生阻塞；不刺激动脉粥样斑形成。 （二）再狭窄
支架置入血管后的再狭窄，可归咎于两个 方面的原因：球囊扩张后所致血管壁修复反应 及血管壁对置入支架的反应。
三、血管成形术后再狭窄的防治
（一）抗血栓形成的治疗 血栓形成是血管成形术后血管壁修复反应或再
狭窄的始动阶段。 因此防止血栓形成成为防治再狭窄的重要环节。 现主要采用以下措施：抗凝、抑制血小板聚集、
二、球囊导管的铺助器材
血管成形术的导丝应具有以下性能: 1、可见性（Visibility） 2、可控性（Steerability or torque control） 3、灵活性（flexibility） 4、可成形性（Shapability or malleability） 5、跟踪性（trackability） 6、光滑性（Lubricty）
生长因子抑制剂以及抗血栓形成的基因治疗等。 （二）细胞与分子生物学治疗方法 仍处于临床应用前期。 （三）放射治疗
经皮血管腔内成形术 PPT
一、头臂动脉成形术
1. 颈动脉狭窄支架成形术
(Carotid Angioplasty and Stenting, CAS)
– 禁忌证
• 严重的神经系统疾患 • 颈动脉闭塞性病变 • 伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤 • 3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑中风者 • 严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者
病变血管远端并固定。
第二节 腔内血管成形术技术与方法
一、球囊扩张成形术(PTA) (二)介入操作基本技术 -4、球囊选择与扩张
治疗导丝到达指定位置后, 球囊导管通过导丝引导到达病变部位进行球囊扩张。
扩张过程应使用压力泵, 原则上缓慢加压直至狭窄导致的球囊凹陷完全消失。
多数情况下还需要反复几次扩张以巩固扩张效果, 防治夹层形成。
第一节 器材
三、血管支架
支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式与球扩式。 球扩式支架主要为激光切割式制作。 支架输送器就是球囊扩张导管。球扩式支架上市时支架差 不多固定在球囊上。当支架通过球囊导管(输送器)送至预 定狭窄血管部位后,充盈球囊就将支架释放或植入血管。
第一节 器材
自膨式
球扩式
五、附件
二、血管再狭窄的防治
1. 血栓形成的防治
临床上,针对血小板聚集是导致血栓形成与平 滑肌细胞增殖、迁移的主要机制,采纳两种主 要方法防治。一是系统服用抗血小板聚集的 药物,二是制作抗凝血功能的血管支架。
第三节 腔内血管成形术后再狭窄
二、血管再狭窄的防治
1. 血栓形成的防治
1. 系统抗血小板与抗凝药物的应用
• 栓子保护装置(EPD)
第四节 临床应用
一、头臂动脉成形术
1. 颈动脉狭窄支架成形术
手术讲解模板：经皮经腔血管成形术
手术资料：经皮经腔血管成形术
经皮经腔血管成形术
科室：心胸外科 部位：肾 麻醉：暂无
手术资料：经皮经腔血管成形术
概述：
经皮穿刺逆行插入囊腔导管至肾动脉，施 行狭窄肾动脉扩张术，简称PTA，是1971 年由Zeiter首先应用于肾血管性高血压的 治疗，近年来已被广泛采用，且已有较多 的临床经验。根据Schwarten等较多病例 组的治疗效果总结，扩张成功率及手术有 效率皆在80%～90%之间。Schwarte
手术资料：经皮经腔血管成形术
概述：
n、Wein Bezger等的12例及7例孤肾动脉 狭窄及肾功能衰竭病人，皆经PTA治疗成 功，避免了急症手术的危险及不能解除病 因的血液透析治疗。少数经扩张后狭窄复 发时，可再次扩张，仍可有效，或经扩张 术病情有所缓解，狭窄仍不能解除时，可 施行开放性肾动脉成形术。PTA系一简易 而安全的手
手术资料：经皮经腔血管成形术
手术步骤： 动脉造影，以观察扩张效果及血流通畅情 况。如扩张不满意，可重复2～3次。
手术资料：经皮经腔血管成形术
手术步骤：
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注意事项：
充起囊腔扩张时，用力不宜过猛，宜适当 缓和，因实施不当易引起肾动脉破裂，内 膜撕裂，出血者偶有报道。若肾动脉极度 狭窄或闭锁，导丝不能通过者，不可强行 通探，远段分支狭窄，导丝不能达到囊腔， 导管不能置入者，亦不可能实施此术。此 类病例约占肾动脉狭窄的5%。
手术资料：经皮经腔血管成形术
术后处理： 术后处理与经皮穿刺选择性肾动脉造影同。 术后每3～6d观察肾动脉血流情况，定期 监测血压及肾功能。
手术资料：经皮经腔血管成形术
术后护理： 术后处理与经皮穿刺选择性肾动脉造影同。 术后每3～6d观察肾动脉血流情况，定期 监测血压及肾功能。
经皮血管成形术如何操作？
经皮血管成形术如何操作？
（1）对病变血管行常规穿刺插管，造影拍片，以明确狭窄或闭塞血管的部位、程度和长度，并在体外相应部位用金属物作标记。
（2）退出造影导管，插入球囊扩张导管。
由于血管狭窄或闭塞，球囊导管插入常较困难，应采用可控偏导导丝与球囊导管协同插入。
即先操纵导丝软端变硬，进入狭窄段或通过闭塞段血管后，再顺导丝推进导管进入狭窄段或通过闭塞段血管，也可以将导丝推进1～2cm，导管跟随进1～2cm，直至导管的球囊部分进入血管的狭窄段或闭塞段。
也可以用造影导管直接通过血管的狭窄或闭塞段后，保留导丝于狭窄段的远侧，再退出造影导管，换上球囊导管。
测量狭窄段前后的压力差。
（3）当导管的球囊部分进入血管的狭窄段或闭塞段后，立即退出导丝，注入肝素溶液及血管扩张药。
（4）将球囊置于狭窄或闭塞段，从侧孔注入稀释的造影剂，使球囊扩张，并以3～10个大气压的压力维持10～60s，其压力的大小，以在电视下观察到球囊扩张不超过狭窄近侧管腔为度。
（5）吸出球囊内的造影剂，将导管后退出狭窄段，注射造影剂观察血管扩张的效果，如观察到狭窄或闭塞的血管腔增宽，血管壁显示出“线”状造影剂影，说明动脉硬化斑破裂，达到了治疗目的。
否则，可重复扩张2～3次。
（6）如果狭窄段较长，球囊膨胀不能一次完成全狭窄段扩张时，可分段扩张。
先扩张一段后，抽空球囊，再推动球囊至未扩张部分，重复上述操作，直至狭窄段全部扩张。
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一、球囊血管成形术
1. 适应证 根据血管造影所见以及临床症状、体 征、实验室检查资料(特别是出凝血相关 参数)，参考其他影像学资料，确定该病 例能否进行球囊血管成形术，有无禁忌 证。
一、球囊血管成形术
2.禁忌症 绝对禁忌症： ①导丝和导管不能通过血管狭窄、 闭塞段 ②缺血器官已无功能 ③凝血功能障碍 ④大动脉 炎活动期
二、血管内金属支架
6.治疗效果
① 支架置人后临床疗效评定标准同于球囊血管
成形术
② 支架技术成功率90％-100％ ③ 远期疗效为85％-95％
二、血管内金属支架
7.并发症
① 包括球囊血管成形术的并发症
② 支架内急性血栓形成，甚至闭塞
③ 支架位置不当 ④ 支架未完全展开 ⑤ 支架脱失 ⑥ 支架伸人腹主动脉腔内>2mm
二、血管内金属支架
新进展
1．暂时性或回收式支架 2．覆膜支架 3．生物支架
二、血管内金属支架
5.操作技术
(1)诊断性血管造影
(2)选择适应证
(3)术前准备
明确病变性质、部位及程度 根据血管造影及临床资料选择适应证
类似于球囊血管成形术。主要在于选择适当的支架， 包括类型、支架直径、长度等指标。 (4)术中 同球囊血管成形术 (4)术后 同球囊血管成形术
一、球囊血管成形术 3.基本原理 通过球囊扩张的压力使狭窄血管内 膜、中膜及粥样硬化斑块撕裂,管壁张
力下降，管腔扩大。撕裂损失的管壁上
血小板和纤维沉积，而后血管内皮覆盖。
4.介入器材
（1）普通器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 （2）特殊器材
①球囊导管 ②预扩张导管 ③球囊充胀枪 ④球囊充胀压力表 ⑤硬导丝
超选择性造影
③ 观察病变部位、范围、程度，注意
血管形态学改变及血液动力学变化
4.操作技术 (3)手术操作 在造影的基础上，先测量狭窄段前后 的血压，作为术前基线压差。扩张结束， 测量跨狭窄段压差，并行非选择性造影。
(4)术后 ① 压迫止血，创口部位用无菌 纱布加压包扎 ② 同时口服阿司匹林和潘生丁 3-6个月 ③ 定期复查
4.介入器材
球囊血管成形术的器材＋金属支架
二、血管内金属支架
常用支架的材料与类型
材料
目前用于制作支架的材料有金属钽、医用不锈钢和镍钛合金。
类型
(1)按支架在血管内展开的方式分： 自扩式，或称为自展式、自膨胀式和球囊扩张式 (2)按支架表面处理情况分： 裸露型、涂层型和覆(带)膜型 (3)按支架功能分： 单纯支撑型、治疗型两类
第 四 章
经皮经腔血管成形术
PTA是采用球囊导管、血管内支架等 介入技术扩张或再通各种原因所致的血 管狭窄或闭塞性病变的方法。 俗称“通血管”
一、球囊血管成形术 (一)血管造影 介入治疗前进行诊断性血管造影 先作非选择性造影，再行选择性或 超选择性造影 观察病变部位、范围、程度，注意 血管形态学改变及血液动力学变化
球囊导管
压力注射器
4.操作技术 （1）术前准备 ①患者及器械准备 ②全面了解、检查患者的临床资料 ③向患者及家属解释 ④选择适当大小(球囊直径、长度)的导管 ⑤球囊直径应等于或稍大于(不超过1mm) 狭窄血管 邻近的正常段血管直径
4.操作技术 (2)血管造影
① 介入治疗前进行诊断性血管造影
② 先作非选择性造影，再行选择性或
6.并发症
①并发症约为5％
②穿刺部位血肿、出血 ③球囊扩张引起的靶动脉夹层、假性 动脉瘤 ④血管破裂以及靶动脉血栓或肾梗死 ⑤再狭窄率20％-30％。
扩张前
扩时
扩张后
二、血管内金属支架
1.适应症
① PTA不易成功者。
② PTA技术成功后易发生再狭窄的部位和病变。
冠状动脉支架
颈内 动脉 支架 置入
髂外动脉狭窄
血管支架置入
③ PTA后出现并发症者，如内膜剥离、严重血管痉挛等导致 的急性血管闭塞。 ④ PTA再狭窄的再次治疗。 ⑤ 动脉粥样硬化性狭窄有溃疡形成、钙化。 ⑥ 长段血管狭窄或闭塞。 ⑦ 腔静脉狭窄-闭塞性病变的治疗。
二、血管内金属支架
2.禁忌症
同球囊血管成形术
3.基本原理
先行球囊扩张然后利用支架的支撑 力将狭窄扩张后的血管撑开