经皮腔内冠状动脉成形术优秀课件

冠脉支架植入术健康教育指导

冠脉支架植入术健康教育指导【概述】经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)是在冠脉造影术基础上进行，即在 X 线透视下将前端带有气囊的特殊导管送入冠状动脉狭窄病变部位，加压充盈球囊，扩张狭窄病变，从而改善心肌血供、缓解心绞痛并避免心肌梗死、心性猝死的一种内科介入治疗技术。任何一种先进的治疗方法均有其局限性，PTCA 也是一样。单纯 PTCA 术后再狭窄率平均 25-50，而应用冠状动脉内支架植入术(简称冠脉支架术)后，术后再狭窄率降至 12-20。冠脉支架术是在 PTCA 基础上发展的冠脉介入治疗技术。装载在PTCA 球囊上的管状支架被送至病变处后，通过加压扩张球囊使支架张开于病变处。支架由人体相容性 316L 不锈钢记忆合金制成，有较强的支撑能力。支架张开后即可收缩球囊并忒出体外，支架将永远留在病变血管处，以保证血管通畅，增加了心肌的血供。支架分为单纯金属支架和药物洗脱支架。药物洗脱支架能有效地抑制病变周围新内膜增生，从而预防血管再狭窄的发生。与其他单纯金属支架不同的是，药物洗脱支架在植入后，被覆在支架上的药物，缓慢释放，抑制血管平滑肌细胞的增生。适应症:急性和陈旧性心肌梗死病人、冠心病左心功能不全者及外科行冠状动脉搭桥术后又有心绞痛发作者、缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌、稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定心绞痛病人。【健康教育指导】 1.心理护理:讲解 STENT 术的作用，解除患者的心理负担，并解释介入治疗的优点、目的及手术经过和术后可能出现的问题，以及应注意的事项，消除患者的顾虑，避免情绪紧张，以良好的心态积极配合手术。 2.术后接患者回病房，观察穿刺点有无渗血，有无皮下血肿，咳嗽及用力小便时压紧穿刺点。加压器加压包扎的患者，观察足背动脉搏动及皮肤温度，并与健侧对比，如有异常，通知医师，协助给予应急处理。 3.休息与活动指导:穿刺处为股动脉，若为缝合器缝合的患者，术后术侧肢体制动 4 小时，4 小时后可适当抬高床头，逐渐适度增加活动;若为加压器加压包扎的患者，术后术侧肢体制动 6 小时，6 小时后可适当床上侧身，但术侧肢体伸直，避免弯曲，12 小时后可适当活动;穿刺处为桡动脉，术后抬高术侧上肢，腕部保持平展，避免屈腕，2 小时后根据患者情况，适当松解绷带减压。 4.常规使用抗生素 3-5 天，预防感染 5.饮食:以清淡易消化为宜，尽量少食油腻、牛奶、豆浆、甜食等，以免引起腹胀。术后鼓励患者尽早进饮食。术后多饮水，一是可以加速造影剂的排泄，减少其在肾脏停留的时间，二是可以补充血容量(患。者术前长时间禁饮食，加之术中出血) 6.密切观察患者生命体征、心电图，预防并发症的发生。 7.术后第一天床边适量运动。以后每天逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，促进体力的恢复。 ,(日常生活指导; (1).预防一些高危因素，如高血压、高血脂、高血糖、高体重等，因为这些因素不但加重心脏负担，而且使血液粘稠，刺激血管痉挛以及血管内膜增生及血小板聚集。(2).坚持长期规则服药:告知病人药物的名称、外观、剂量，按时服用不得擅自停用或加用药物。减量或更换药物须在医师指导下进行。需服用的药物一般包括抗血小板聚集药物，如 ASP、玻立维;改善心脏舒张功能的药物，如倍他乐克;硝酸酯类:消心痛;降压和降脂药物:可定、立普妥等。 (3).适当运动:适当锻炼促进心功能的恢复，促进血液循环。一般术后应根据术前身体状况，术后心功能而定，逐渐增加活动量，提倡有氧运动，如散步、打太极拳等。 (4).生活规律:积极选择或创造一个宽松的环境，保持居家和谐，心情愉快，避免情绪的过度波动，做好自我调节。 (5).合理饮食:宜进

PTCA术患者的护理

自1977年Andreas Gruentzig 首次成功地进行了世界上第一例经皮冠状动脉成形术(PTCA)，冠心病的介入治疗逐渐成为一门新兴的科学。支架术过去仅适用于30％的病人，而现今已成为80％的病人的标准治疗措施.同时,也对冠心病的介入治疗相关的监护工作提出了更高的要求。所以，我们有必要对冠心病的介入治疗相关的知识进行进一步的了解和掌握。

一、定义

经皮冠状动脉腔内成形术是采用经皮股动脉穿刺法将球囊到管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位,利用球囊扩张的机械作用直接扩张狭窄部位导致粥样硬化斑块撕裂，从而使狭窄管腔扩大，改善心急血供达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的。

冠状动脉支架术是将金属支架永久性的置放于冠状动脉病变处,支撑住血管壁，以保证冠状动脉管腔开放，减少PTCA术后残余狭窄，弹性回缩及血管再塑性,从而使在狭窄由30%—50％降低至10%-20％.

二、PTCA的作用机制

目前认为，球囊扩张导致斑块撕裂是PTCA的主要作用机制。当球囊在动脉硬化狭窄节段加压扩张时，压力施加在动脉粥样硬化斑块和血管壁上。随着球囊内压力的增加,斑块会在血管最薄弱处撕裂，这种撕裂可向下延伸至内弹力膜.由于撕裂部位的加宽和血管中膜及外膜被球囊扩张、伸展，可是狭窄动脉的管腔扩大。在球囊扩张过程中，外膜逐渐丧失回缩能力，外径扩大，球囊抽瘪后斑块撕裂及中、外膜扩张得以维持。由于矿长球囊的伸展和压迫,中膜细胞也可受损，有时外膜可呈轻度动脉瘤样扩张.

关于撕裂的斑块的愈合过程，尚未完全明了.据动物试验及病理观察,在球囊扩张部位内皮细胞脱失，在修复过程中,内皮细胞的再生约需1周左右；中层平滑肌细胞增生并可向内膜迁移，从而使撕裂的斑块内膜得以修复。

三、适应症

1.稳定性心绞痛和单支简单病变：PCI用于药物治疗后仍有症状的稳定性心绞痛患者。可为单支或多支血管病变，单个或多个病变,若事宜PCI预期成功率高,死亡率及致残率低，对不稳定心绞痛应尽量在症状控制后二周行PCI。

PTCA

PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）

● 冠状动脉主要分为两支：右冠状动脉、左冠状动脉。后者又分为两个分支：前降支、回旋支。

● 冠心病指冠状动脉由于发生严重粥样斑块增生和/或合并血栓形成造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足，心肌缺血或梗死的一种心脏病。

● 冠状动脉造影术（CAG）--是冠心病诊断的金标准，能直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。

● CAG：系将特殊导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

● 冠心病治疗手段：

药物治疗---A 阿司匹林、B B受体阻滞剂、C 调脂治疗（如：舒降之）

冠状动脉搭桥术（CABG）---搭桥术能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。

一、原理：

球囊扩张时产生的压力作用于血管壁，通过多种机制使冠状动脉管腔扩大，目前认为PTCA使管腔扩大的原理如下：

1 斑块压迫：当压力作用于斑块时可挤出斑块内的水分，使斑块体积缩小；

2 斑块塑形：斑块被压扁，实际体积不变；

3 局部动脉瘤形成：球囊扩张时，挤压动脉壁，使之向外呈瘤样扩张；

4 冠状动脉内膜撕裂和斑块断裂，血管壁局部夹层形成。

二、设备：

1 导引导管

2 球囊扩张导管

3 可操纵方向的导丝

4 向球囊内注射造影剂的特制注射器和压力表

三、适应症和禁忌症：

适应症：可以造成中等以上范围心肌缺血的冠脉病变。

禁忌症：随着有关冠状动脉成形术技术的发展，其禁忌症在缩小。

四、步骤和过程：

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术介入治疗的护理

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术

术后护理

1、一般护理

（1）病人术后取平卧位，一级护理。持续心电监护24h，严密观察心率、血压、心律等生命体征，注意心电图有无缺血性变化、心肌梗死、重症心律失常等并发症的出现，同时听取病人主诉有无心绞痛的发生等。

（2）术后30min可进食、水，嘱多饮水，有利排出对比剂。因术前禁食、过度紧张、对比剂的高渗作用，以及应用血管扩张药等因素，故术后易发生低血压。一旦发生应快速输入生理盐水，一般多可恢复。

（3)无鞘管病人，压迫沙袋，密切观察穿刺局部有无渗血情况和血肿形成，同时监测足背动脉搏动情况。

(4)根据病情需要静脉持续滴注硝酸甘油，以预防冠状动脉痉挛。

(5)抗凝药物的护理：病人术后抗凝以预防术后血栓形成和栓塞。遵医嘱予低分子肝素注射液皮下注射，1/12h。并严密观察全身及穿刺局部的出血情况。常规服用抗血小板制剂阿司匹林mg/d，以减少血小板聚集作用。

（6）术后24h如无任何并发症发生，可鼓励病人床边活动。病人第一次下床时，注意防止直立性低血压的发生。如病人下床后出现头晕、眼花、四肢无力、大汗等，应立即给予平卧，同时测量血压，通知医师。

（7）动脉穿刺鞘管的处理：伤口穿刺处动脉鞘在停用抗凝药后1h拔除，按压部位在动脉穿刺点上方5~10mm处股动脉搏动明显处逐渐加压，同时拔出鞘管，根据足背动脉搏动和下肢发绀情况，调整压力，按压伤口力度以能触摸足背动脉搏动为准，压迫20~30min至穿刺点无出血；加盖敷料后用纱布绷带加压包扎，沙袋压迫穿刺部位6~8h。每30min观察并记录病人的血压及伤口情况1次，持续2次。观察穿刺点周围是否出血，皮下淤血及血肿形成，观察血肿范围变化，一旦发生明显出血、血肿，应立即通知医师，重新进行包扎压迫止血。

2、并发症的护理

（1）急性血管闭塞：急性血管闭塞是最严重也是最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生再术后24h甚至更长。急性闭塞是冠状动脉痉挛、血栓形成或内膜撕裂伴血栓形成的结果。一旦发生即给予硝酸甘油、肝素、溶栓治疗，或重新PTCA治疗，严重者须进行紧急外科冠状动脉旁路移植术。

经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛原因及干预

目前介入性治疗包括经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等，已经成为冠心病治疗最主要的手段之一，被广泛应用于临床。它是用经皮穿刺的方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部)，将带有球囊的扩张管插入到冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，对冠状动脉壁上粥样斑块进行挤压及牵张，或同时再放置支架固定，以减轻血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状，如胸痛和／或胸闷减轻或消失，达到治疗的目的。可以看出，冠状动脉支架置入术可以暂时减轻或解除冠状动脉狭窄，改善心肌供血，但是并不能从根本上消除冠心病的致病因素，只是一种“治标不治本”的方法。放置支架以后，如果忽视了冠心病病因的治疗，仍然可能在支架植入处再次发生狭窄或其他未作支架的部位又形成狭窄，导致心绞痛复发或再次发生心肌梗死。下面我们就一起来看看关于经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛的原因及干预

一、术后疼痛常见原因

1、不按医嘱服药，支架内再狭窄

一般支架植入三个月后，就会被血管内皮覆盖。如果控制不好危险因素，放支架的地方跟没有支架的血管一样或者更甚，继续形成斑块，造成狭窄形成微血栓，继发血肿，甚至完全闭塞。若介入后一个月内出现胸闷胸痛，要考虑是否有血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛，尤其是与发病时的症状相似，应高度怀疑发生了再狭窄。一旦出现这类症状，患者需入院检查以确认病因对症治疗。

2、不完全血运重建不完全血运重建指的是冠脉造影检查发现冠脉存在多支多处病变，只能对重要血管重要部位选择性植入支架，而对于一些小分支的血管闭塞或狭窄未进行干预。这些患者术后活动时仍可能出现胸闷、胸痛等症状，适当的药物治疗即可。

3、边支闭塞

主支血管PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞，由此产生的胸痛程度不一，临床上可伴有ST段下移，肌酸激酶、肌钙蛋白升高。细小分叉病变可不必处理或予以扩冠、抗凝、减低心肌耗氧，大的分支应积极介入治疗。

急性心肌梗死行急诊PCI术中并发电风暴的抢救与护理

急性心肌梗死（AMI）行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)是采用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉。这种治疗方法与经药物治疗相比有成功率高、预后好等特点，可以更多地抢救濒死的心肌，缩小梗塞面积[1]。但由于部分心肌梗死患者存在潜在的危险因素，其风险性大，心肌梗死急性期，特别是24h内，心肌电活动极不稳定，常易出现各种心律失常。其中心室颤动为致命性心律失常，发病突然，可表现为意识丧失、抽搐等，如不及时救治，可造成患者死亡[2]。电风暴是指在24h内出现2次或2次以上的复发性室速或室颤，通常需要电转复和电除颤[3-4]，而早期明确诊断，及时发现致命性心律失常并进行积极有效的电除颤是抢救成功的关键[2]。我科于2009年1月至2011年1月收治了5例AMI患者，在行急诊PCI过程中并发电风暴，经过积极除颤抢救和精心治疗护理，患者最终康复出院。现将5例AMI在急诊PCI术中并发电风暴的抢救与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组5例患者为男性，41～58岁，因突发持续性心前区疼痛2～5h不缓解来院就诊。3例诊断为急性下壁心肌梗死，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.3～0.4mV，心率40～52次／min、血压80～90／50～65mmHg。2例诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心电图提示：Ⅰ、avL、V1～V3 ST段抬高0.4～0.5mV，V4～V6 ST段抬高0.2～0.3mV，心率90～120次／min、血压70～90／40～55mmHg。

1.2 PCI术流程及方法流程：患者入住急诊科后，经急诊科接诊医生初步诊断为AMI，立即通知心血管内科医生会诊，经心血管内科医生进一步确诊，询问病情及结合血化验结果确诊无急诊PCI手术禁忌症，征得患者及家属同意并签手术同意书后，心血管内科会诊医生立即通知介入小组成员（介入小组成员接到通知后必须在20分钟内到位）。急诊科护士迅速做好术前准备，包括术野备皮、用静脉留置针建立有效静脉通道、口服氯吡格雷300mg、拜阿司匹林300mg。完成术前准备后和急诊科医生一起把患者送至导管室。手术方法：PCI采用Judkins法，经股动脉途径，用6F造影导管，分别行左、右冠状动脉冠脉造影，常规左冠脉透照体位4个，右冠脉透照体位2个。注射造影剂左冠状动脉5～8ml／次，右冠脉4～6ml／次，手推注射。根据冠脉影像结果，结合患者心电图及临床症状，对“罪犯” 血管进行PCI治疗。

中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)

自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。

为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。

Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下。

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。

概述

一、建立质量控制体系

对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。

心脏介入手术ICD—9—CM—3编码探讨

摘要查阅相关资料，学习心脏介入手术治疗文献，根据国际疾病与手术操作分类（ICD-9-CM-3）原则进行准确手术分类编码。分析发现编码人员只有充分了解临床最新技术动态，掌握手术分类原则，才能不断提高编码水平，准确进行分类编码。

关键词心脏介入手术；国际疾病与手术操作分类；编码

心脏介入手术治疗是临床上较为常见的治疗手段，主要指对需要进行心脏手术的患者采用导管技术，对心脏以及大血管的病变进行针对性治疗。一般来说，心脏介入治疗的内容包括心脏起搏介入治疗、动脉腔内成形介入治疗、瓣膜成形介入治疗、缺损封堵介入治疗、导管消融介入治疗、主动脉内反搏介入治疗等方式[1]。相比传统外科治疗模式，介入治疗模式在取得几乎相同治疗效果的基础上，对患者造成的创伤更小，同时其无需麻醉的特点有效降低了患者的手术风险，对于包括开胸、体外循环等在内的手术模式可能遗留的并发症也具有很好的避免效果。本文就心脏介入手术常见的几种治疗方式进行手术分类编码探讨。现报告如下。

1 心脏介入手术介绍和手术编码查找方法

1. 1 冠状动脉介入手术冠心病是现代社会中最为常见的心血管疾病之一，

具有发病率逐年上升、发病群体低龄化等特征，对患者的生活质量、生命安全造成较大威胁。一般来说，治疗冠心病的手术方式以搭桥术为主，但该种术式风险高、并发症多，对患者的自身抵抗力、耐受力要求也高，具有一定的操作难度[2， 3]。近年来，经皮冠状动脉介入治疗得到研究与推广，其主要通过经皮股动脉或桡动脉穿刺完成治疗装置的输送，通过将包括支架等在内的装置沿着主动脉逆行置入病变部位达到治疗效果。据有关资料统计，经皮冠状动脉介入治疗的应用频率已经超过传统的搭桥术，可见临床价值较高。

经皮冠状动脉介入治疗的主要操作包括冠状动脉造影术以及经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+ 支架植入术等步骤，完整的手术分类编码应包括以下部分：①冠状动脉造影术，查主导词动脉造影术-冠状88.57，然后根据导管的数量进行区别编码，单导管编码为88.55，而双导管编码为88.56。②PTCA+ 支架术，查主导词插入-支架-动脉 36.06，然后需要对支架类型进行区分。植入药物洗脱支架则编码为36.07，植入非药物洗脱支架编码为36.06。③对植入支架的数量进行编码，可通过00.45～00.48的编码进行说明。④对治疗血管的数量进行编码，通过00.40～00.43的编码进行说明。⑤对经皮经管腔冠状动脉成形术进行编码，主导词查血管成形术-冠状-经皮经管腔（球囊）（单个血管），编码为0.66。

球囊扩张术与经皮腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞的效果对比分析

白斗;蒋岚杉;武少辉;张效杰;王雪钢;高林;郑佳利

【摘要】目的探讨分析球囊扩张术与经皮腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞的临床效果.方法将2015年3月—2016年3月我院收治的92例下肢闭塞性动脉硬化患者作为研究对象,随机分为观察组46例和对照组46例.两组患者均给予降糖、降压、抗血小板、调脂等常规治疗,对照组采用球囊扩张术,观察组采用经皮腔内支架成形术.比较两组患者临床效果,治疗前、治疗6个月踝肱指数、跛行距离及术后随访终点事件发生率.结果观察组总有效率91.3%,显著高于对照组的73.9%,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗6个月后,观察组踝肱指数、跛行距离显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后脑出血、脑梗塞、冠心病、截肢、死亡终点事件发生率明显低于对照组(P<0.05).结论经皮腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞患者效果更佳,可明显改善踝肱指数、跛行距离,降低终点事件发生率,值得临床推广.

【期刊名称】《西南军医》

【年(卷),期】2017(019)006

【总页数】5页(P511-515)

【关键词】球囊扩张术;经皮腔内支架成形术;下肢动脉硬化闭塞;效果

【作者】白斗;蒋岚杉;武少辉;张效杰;王雪钢;高林;郑佳利【作者单位】621000 四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;621000 四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;621000 四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;621000 四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;621000 四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;621000

四川绵阳,绵阳市中心医院血管外科;绵阳市中心医院超声科

【正文语种】中文

【中图分类】R543.5

下肢动脉硬化闭塞(ariosclerosis obliterans，ASO)是全身动脉粥样硬化发展过程中的重要过程，促进动脉粥样硬化斑块形成，导致下肢动脉血供不足，肢体缺血，病变坏死的主要原因[1]。该病是临床常见、多发性疾病，通常表现为间歇性跛行或肢体疼痛。下肢动脉硬化闭塞人群通常合并心、脑、肺等慢性代谢性疾病，发病率随着人们生活习惯改变，年龄递增而增高[2]。临床调查显示[3]，我国老年人群下肢动脉硬化闭塞发病率高达10%，增加脑出血、脑梗塞、冠心病等疾病发生风险，严重影响患者生活质量。临床研究结果显示[4]，近50%截肢患者是由于动脉硬化闭塞所致。血管介入及血管搭桥术是临床治疗下肢动脉硬化闭塞常用的治疗方法，但该手术方法创伤大，不利于术后恢复。随着血管外科微创诊疗技术的快速发展，球囊扩张术、经皮腔内支架成形术(percutaneous transluminal angioplasty