成人still’s病
成人斯蒂尔病的临床诊治
五、诊断流程
发热待查 完整的病史及体格检查
皮疹和（或）关节炎和（或）淋巴结肿大 辅助检查
筛选可能的疾病
感染性疾病 恶性肿瘤 血管炎及自身免疫病 其他疾病
否
否
否
否
成人Still病可能
六、鉴别诊断
感染性疾病 败血症 、组织器官的脓肿 和某些病毒感染：驰张热，寒战，出血 性皮疹，关节炎单发，不对称性，感染 中毒症状明显，血、骨髓培养阳性，抗 生素有效。
滑液和浆膜积液检查：白细胞升高，呈 炎性改变，以 NE 为主。
放射学检查：在关节炎患者的X线可见 关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏 松。随病情的进展，关节软骨可破坏， 关节间隙变窄，以腕关节常见。最终关 节僵直、畸形。
骨髓检查：粒细胞增生活跃，核左移。常被 提示为“感染性骨髓相”。骨髓造血组织造 血活跃，可有反应性组织细胞增多，反应性 噬血细胞增多，反应性浆细胞增多等表现。
药物治疗
常用的药物有非甾类抗炎药 （NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情 抗风湿药（DMARDS）等。
1、非甾类抗炎药（NSAIDs）：
急性发热炎症期：首先使用NSAIDs， 一般需用较大剂量，病情缓解后应继续 使用1~3个月，再逐渐减量。
定期复查肝肾功能及血常规，注意不良 反应。
成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理 使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓 解，通常这类患者预后良好。
病理检查：多无特异性。可用于排除其他疾 病。皮肤病理表现：表皮血管周围轻度炎性 浸润 。直接免疫荧光多为阴性，皮肤活检用 以排除血管炎、Sweet 综合征或Schnitzler 综合 征等疾病。淋巴结活检用以排除淋巴瘤。
四、诊断标准
AOSD无特异性诊断方法，至今仍未有 公认的统一标准。
成人Still’s病一例
成人Ｓｔｉｌｌ’ｓ病一例1资料与方法患者，女，56岁，因发热、关节痛1月余入院。
患者无明显诱因开始出现发热，同时伴有关节痛、咽痛，发热时全身出现皮疹，烧退后皮疹消退，体温高达40℃，经用青霉素、红霉素、先锋霉素5号等多种抗生素，未见明显好转，遂收住院。
入院后查血沉89 mm/h，白细胞：18×109/L，中性粒细胞：92％，血培养3次均阴性，肝肾功酶均偏高，骨穿可见中毒颗粒，类风湿因子阳性，结核菌素试验阴性，肥达氏反应阴性，外斐氏反应阴性，自身抗体系列阴性。
胸片、心电图正常。
查体：浅表淋巴结肿大，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，肝、脾稍大，体温呈弛张热型，最高达40℃，最低37℃，温度升高时伴随全身皮疹，皮疹无明显特异性，烧退后皮疹全消，经多项检查未见明显感染病灶，诊断为成人Still’s 病。
加用激素强的松40 mg/d口服，消炎痛25 mg，3次/d口服，病人体温恢复正常激素减量后出院。
2讨论成人Still’s病又称变应性亚败血症，是一种因自身炎症反应引起的变态反应性疾病。
临床特点：发热、咽痛，体温呈弛张热型，可有多形性皮疹，皮疹随体温变化而消长，对激素及免疫抑制剂、解热镇痛药治疗有效，与系统性红斑狼疮(SLE)有很多相同点，易出现误诊，特此提出，以供借鉴。
与SLE相同点：①可有发热、关节痛、脱发。
②肝、脾肿大。
③神经系统损害，抽搐及癫痫发作。
④心包积液、胸膜腔积液、间质性肺炎。
⑤不典型的皮疹。
⑥血沉快，类风湿因子阳性，C反应蛋白阳性。
⑦补体下降。
⑧抗心磷脂抗体阳性、抗核抗体阳性。
⑨心肌酶、肝功酶增高。
⑩血培养阴性。
⑾眼底水肿，结膜炎。
⑿对某些药物的过敏。
⒀多脏器损害并存。
⒁对激素、解热镇痛药、免疫抑制剂有效，对抗生素治疗无效。
与SLE不同点：①热为弛张热型，体温升高时可有皮疹，热退后疹消。
②会出现抗双链DNA抗体、狼疮细胞。
③癫痫发作比SLE轻。
④肾脏损害为20％，而SLE为100％。
最新 Adult Onset Still Disease(AOSD)成人Still病成人斯蒂尔病
Adult Onset Still Disease1 概述Still病本指系统性起病的幼年型慢性关节炎，相似的疾病可发生于成年人，称成人still病。
1987年统称AOSD。
2 临床表现2.1 症状＆体征2.1.1 发热：最常见、最早出现的症状，80%以上的患者呈典型的弛张热，体温常在39℃以上。
附：弛张热：体温持续在39℃以上，24h体温波动在2℃以上，均高于正常体温。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
2.1.2 皮疹：另一主要表现，约见于85%以上的患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，也可为荨麻疹样皮疹。
多分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特点是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日清晨热退后皮疹消失。
2.1.3 关节＆肌肉症状：几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。
最常见为膝、腕关节。
晚期可出现关节僵直、畸形等。
80%有肌痛。
2.1.4 咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛，可存在于整个病程。
咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。
2.1.5 其他：周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（类似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎等。
2.2 Lb2.2.1 血Rt＆ESR：疾病活动期，90%患者中性粒细胞增高，80%患者血白细胞计数≥15*109/L。
50%患者血小板计数增高。
100%ESR增快。
2.2.2 肝酶：部分患者肝酶轻度增高。
2.2.3 血液细菌培养：阴性。
2.2.4 RF＆ANA（抗核抗体）：阴性。
少数低滴度阳性。
2.2.5 血清铁蛋白（SF）＆糖化铁蛋白：①SF升高，糖化铁蛋白比值下降对诊断AOSD 有重要意义。
②本病SF水平增高，且其水平与病情呈正相关。
SF不仅有助于本病诊断，对判断病情活动及疗效评价有一定意义。
③糖化铁蛋白比值下降是本病的另一个实验室特征，较SF更有特异性。
为了防止铁蛋白被蛋白水解酶降解，正常人铁蛋白50-80%被糖基化。
本病由于糖基化的饱合作用使糖化铁蛋白下降至＜20%，但糖化铁蛋白不能作为评价疾病活动和疗效的指标，因为疾病缓解很多个月之后其仍可是减低的。
成人still’s病
• （5）血清铁蛋白（serum ferritin, SF） 本病SF水平增高，
且其水平与病情活动呈正相关。SF显著增高提示本病可能 性。
• （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中
以中性粒细胞增高为主。
实验室检查 ESR（>50） 白细胞增加12 ～40109/L 贫血 中性粒细胞增加(≥ 80%) 低白蛋白血症 肝酶升高 血小板增多
诊断标准（美国Cush标准）
• 必备条件 体温≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100
• 另具备下列任何两项 白细胞≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大
诊断标准（日本1992年）
主要指标 1.发热≥39℃并持续一周以上 2.关节痛持续二周以上 3.典型皮疹 4.白细胞增高≥10×109/Ｌ包括中性粒细胞≥0.80
colony-stimulating factor，M-CSF)、细胞间黏附分子-1 (intracellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、亚铁血红 素加氧酶-1(heine oxygenase-1，HO-1)可能也参与了 AOSD的发病机制。
发病机制
（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL18水平显著相关 ）
概述
成人发病即为成人Still's病（Bywaters,1971)，约12%由儿童 期发病迁延而来。 • 曾经用过的名称： 1、变应性亚败血症； ２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群； ３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎； ４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。
定义
AOSD-成人Still病
皮肤活检
血管周围单核细胞浸润 在持续出现的斑丘疹中
可见坏死的角质细胞和中性粒细胞浸润
Lee J.Y. et al., 2006
关节炎
大多数为多关节疼痛 可以被系统症状掩盖 可以表现为一过性非常短暂的疼痛 5％患者可无关节表现
受累关节 p 膝关节 p 腕关节 p 踝关节 p 肘关节 p 近端指间关节 p 肩关节 p 掌指关节 p跖趾关节
治疗
p NSAIDs p 糖皮质激素 p DMARDs p 免疫抑制剂 p IVIG p 生物治疗 (anti- IL-1, anti TNF-α) p 实验性治疗 (anti- IL-6)
意大利一组研究
AOSD患者45例（1991-2008） 随访（≥2年） 分析：药物种类、剂量及治疗转归
Arthritis Rheum 2010，62（8）:2530
Bray V.J., 2002
不常见的临床表现
斑秃 干燥综合征 皮下结节 急性肝脏衰竭 心包压塞 DIC
Evensen KJ,Scand J Rheumatol,2006
发热
每日一次或每日两次 66％患者大于40度 持续2－4小时 发热呈典型峰热
皮疹
一过性、消散性 斑疹或斑丘疹 非化脓性 分布于躯干、四肢 由于衣服、被褥5 - 88% 59 - 92% 52 - 62% 35 - 85% 44 - 85% 96 - 100%
实验室检查
p 血清铁蛋白显著升高(≥ 1000 ng/ml) p 糖基化铁蛋白< 20% （ 正常值 50 - 80% ）—更为特异 p C反应蛋白显著升高 p IL-18在不久的将来可用于AOSD诊断和监测
女性多于男性 高发年龄－16～35岁（70％<35岁）
成人still病 诊断标准
成人still病诊断标准
成人Still病是一种罕见的风湿性疾病，其诊断主要基于一系列的临床表现和实验室检查。
以下是成人Still病的一般诊断标准：
1.全身性发热：
•持续高热是成人Still病的主要特征，通常超过39摄氏度，且持续数周。
2.关节炎：
•关节炎表现为多关节痛、肿胀、红斑，常为对称性，可累及手、腕、膝等关节。
3.皮疹：
•典型的皮疹是为粟粒疹（salmon-pink rash），多发生在患者发热期间，常出现在躯干和四肢。
4.咽喉痛或腺样体肿大：
•包括咽喉痛、淋巴结肿大等症状。
5.肝脾肿大：
•肝脾肿大是Still病的常见表现。
6.白细胞升高：
•血液检查通常显示白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞。
7.实验室指标：
•C-反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）常升高，血清铁蛋白水平可能升高。
8.排除其他可能性：
•诊断Still病时，需排除其他类风湿疾病、感染性疾病和肿瘤等可能性。
请注意，成人Still病的确诊可能较为复杂，因为其症状和体征可变且非特异。
确诊通常需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和排除其他疾病的可能性。
如果存在成人Still病的疑虑，建议及时就医，由专业医生进行详细的评估和确诊。
成人斯蒂尔病
成人斯蒂尔病（still’s）斯蒂尔病是一种血清阴性的多关节炎，为幼年类风湿关节炎的一种。
最早由斯蒂尔(1897)报道，其临床特征有长期不规则发热，伴有肝脾淋巴结肿大，贫血白细胞增多，多发性大、中小关节炎，肌肉病变等。
本病在临床表现和病理上都与成人类风湿关节炎不同。
其全身症状较突出类风湿因子多为阴性，且与HLA-B27相关。
(图1为斯蒂尔病皮疹)成人斯蒂尔病又叫变应性亚败血症(still's)，本病是一种较少见的综合症，以儿童为多见。
其临床特点：起病急骤，主要有长期持续或间歇性发热；反复出现一过性皮疹；游走性关节痛疼及淋巴节肿大，肝脾肿大；周围血白细胞明显增高，核左移，血沉增快，血培养阴性；抗生素治疗无效，皮质类固醇激素能使症状缓解，但减量或停用激素时症状常可复发。
发病年龄14－83岁，16－35岁青壮年多发，男女基本相等。
病程2个月－14年。
发病率：法国：0.16/10万，日本：0.22/10万，0.34/10万。
患病率：日本男女分别为：日本：0.73/10万，1.47/10万。
过敏史占23%。
现代研究对本病病因尚未完全阐明，多数患者发病前有感染史，尤其是链球菌和葡萄球菌感染，由于血培养阴性，故一些学者认为与感染性变态反应有关。
本病诊断主要依据临床特点，由于本病尚无特异性诊断方法，只有排除其它疾病后才能肯定诊断。
本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎，少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。
现代医学对本病主要采用类固醇抗炎药及非类固醇抗炎药治疗，近年来也有人应用细胞毒药物治疗，但效果却不尽人意。
中医认识对本病的认识，一是认为本病属“温病”范畴，主要依据是证见壮热，发热时烦躁不宁，口不甚渴，斑疹时隐时现，舌质红绛，脉细数等症状为主，病势在气营之间徘徊，或是气营两燔之象。
二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴，结合本病关节病变以疼痛为主，间有游走或肿胀等特点，认为是寒邪为主，可分属风寒也痛、寒湿痹痛范畴。
成人still病幻灯片课件
糖皮质激素
➢建议0.5-1mg/Kg/day，或等量的激素。 ➢对单用NSAIDs无效，症状控制不好者。 ➢可迅速控制症状，但临床缓解后缺乏一致
的停药计划，病程没有标准，因此需要缓 慢减量超过6-12个月避免复发。 ➢有系统损害，病情较重者应使用中到大剂 量激素，也可用甲泼尼龙冲击。
38
DMARDs
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病因-遗传因素
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病因-免疫异常
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组织病理学检查：皮肤、粘膜、肝脏、 淋巴结、滑膜、肌肉 影像学检查：主要是各个大小关节，MRI 有助于早期诊断。
27
28
Yamaguchi标准 主要标准：1.关节痛〉2周
2
概述
成人发病即为成人still病，约12%为儿 童期发病迁延而来。 曾经用过的名称 ➢变应性亚败血症 ➢Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群 ➢成人发病的幼年型类风湿性关节炎 ➢成人急性发热性幼年风湿病性关节炎
3
定义
成人Still病是一种病因未明的以长期间 歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或 关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周 围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受 损等系统受累的临床综合征。
成人still’s病
（Adult onset Still‘s disease，AOSD ）
1
历史回顾
➢1897年病理学家George F.Still首先在幼 年型RA中报道本病（全身型）
➢Wissler（1943）首先报告后，Fanconi （1946）相继描述。
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病因及发病机制
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病因-感染因素
病毒:包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒
和巨细胞病毒等
细菌:包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、布氏杆菌等
被提出可能参与AOSD发病，但均未能证实。
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病因-遗传因素
约见于1/3的患者。
皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润
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（3）关节痛及关节炎
几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指
关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的 软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发 热数周甚至数月后才陆续表现出来
80%以上的患者呈典型的弛张热（remittent fever），通常于傍晚体 温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨 体温可自行降至正常
66％患者>40ºC,持续2～4小时 通常体温高峰每日一次，每日二次者少见
可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、 B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等
受样本数量、种族差异、HLA分型技术 等因素影响，还有待进一步证实。
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病因-免疫异常
近年来对于细胞因子在AOSD的作用有了进一步认识，
发现AOSD患者IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)α显著增 高，血浆和组织Thl[干扰素(IFN)-γ]／Th2(IL-4)比值升高，
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1897年 病理学家George F. Still首先在幼年型RA中报道本病（“全身
型”）（On a form of chronic disease in children ，1987）
1971年 Eric Bywaters正式定名本病“成人Still's病”（AOSD） (Ann Rheum Dis 1971;30:121-133)
长期发热，但全身情况良好
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（2）85%以上患者。 ➢ 典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮
疹,不伴瘙痒。
➢ 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
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手臂处的典型皮疹
并和疾病活动度相关。
其他如IL-18、巨噬细胞集落刺激因子(macrophage
colony-stimulating factor，M-CSF)、细胞间黏附分子-1
(intracellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、亚铁血
红素加氧酶-1(heine oxygenase-1，HO-1)可能也参与了
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肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛， 部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
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关 节 受 累-特征
可能被系统表现掩盖 与其他症状可不平行 病初易出现 可能仅短暂出现 表现：局部肿胀、发热、功能障碍 数目：1~5个，一般≥3个，少数＞5个
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概述
成人发病即为成人Still's病（Bywaters,1971)，约12%由儿童期发病迁延 而来。
曾经用过的名称： 1、变应性亚败血症； ２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群； ３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎； ４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。
➢ 发病率：2～3 /100,000/年（日本）
➢
1～2 /100,000/年（法国）
➢ 性别：女性> 男性，男：女=1：2
➢ 年龄：16 ～35岁 (75% < 35岁)，但此年龄段患者以男性为主
➢ ＞46岁者极少，但此年龄段患者以女性为主
➢ 少数患者在幼年发病
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成人Still's病
Adult Onset Still's Disease，AOSD
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Still’s病
幼年性类风湿关节炎（<16岁）分型，为类风湿关节炎的一个特殊 类型。 1. 全身型= Still’s disease 2. 少关节型 3. 多关节型
属于全身结缔组织和自身免疫功能异常的疾病。
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定义
成人still’s病是一组病因和发病机制不 明的临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、 关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现，严 重者可伴有系统损害。
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流行病学
➢ 患病率：6.9/100.000 (挪威, 2000)
➢
10/100,000（日本）
AOSD的发病机制。
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发病机制
（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL18水平显著相关 ）
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临床特征
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症状和体征
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（1）发热
是本病最常见、最早出现的症状
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关节受累
最常 受累
受累关节 膝关节 腕关节 踝关节 肘关节 近端指间关节 肩关节 掌指关节 跖趾关节 远端指间关节 髋关节 颈部 颞颌关节 远端趾关节
发生频率 84 74 57 50 47 43 34 19 18 14 11 8 3
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橘红 色斑 疹或 斑丘 疹
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肘部一过性红斑
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皮疹特征
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退
后皮疹亦消失。 另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相
应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，