成人Still病
成人Still病(
成人Still病(AOSD)是一种少见的不明原因的系统性炎症反应性疾病，以弛张热、一过性皮疹、关节炎和多器官受累为特点。
1896年病理学家George.still首次描述本病。
1973年正式命名为成人still病，国内长时间用变异性亚败血症命名，国际上已经很少使用，为便于国际交流，国内统一采用成人患者为成人斯蒂尔病。
诸多资料证明某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染性疾病、类风湿关节炎RA)强直性脊柱炎(AS)、统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎／多肌炎(PM／I)M)、干燥综合征(SS)等风湿性疾病。
酷似AOSD样的特征。
故需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。
AOSD诊断基于临床表现，没有特异性的诊断指标，需要排除感染、肿瘤和其他自身免疫性疾病。
血清铁蛋白显著升高(>4000μg/L)有助于A0SD的诊断。
Hamidou等则提出血清铁蛋白增高5倍以上伴糖化铁蛋白低于20％，对于AOSD诊断的特异性可达到92．9％，敏感性43．2％。
对于AOsD的诊断先后共提出3种诊断标准如下。
1．Yamaguchi标准：主要标准：关节痛>2周；发热>39℃，间歇性，≥l周；典型皮疹；白细胞>10×109／L(中性粒细胞分类>O．80)。
次要标准：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体(-)。
排除：感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。
诊断：符合5条标准(至少2条主要标准)。
2．Cush标准：2分：每日发热>39℃；典型皮疹(一过性)；白细胞>12×10，／L，红细胞沉降率>40mm/h ；类风湿因子和抗核抗体(-)；腕关节强直。
1分：起病年龄<35岁；关节炎；前驱咽痛史；网状内皮系统受累或肝功能异常；浆膜炎；颈部强直或跗骨强直。
可能AOsD：观察12周满足10分。
确诊AOSD：观察6个月满10分。
3．Fautrel标准：主要标准：高峰热≥39℃；关节痛；一过性红斑；咽炎；多核白细胞分类≥0．80；糖化铁蛋白≤20％。
最新 Adult Onset Still Disease(AOSD)成人Still病成人斯蒂尔病
Adult Onset Still Disease1 概述Still病本指系统性起病的幼年型慢性关节炎，相似的疾病可发生于成年人，称成人still病。
1987年统称AOSD。
2 临床表现2.1 症状＆体征2.1.1 发热：最常见、最早出现的症状，80%以上的患者呈典型的弛张热，体温常在39℃以上。
附：弛张热：体温持续在39℃以上，24h体温波动在2℃以上，均高于正常体温。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
2.1.2 皮疹：另一主要表现，约见于85%以上的患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，也可为荨麻疹样皮疹。
多分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特点是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日清晨热退后皮疹消失。
2.1.3 关节＆肌肉症状：几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。
最常见为膝、腕关节。
晚期可出现关节僵直、畸形等。
80%有肌痛。
2.1.4 咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛，可存在于整个病程。
咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。
2.1.5 其他：周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（类似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎等。
2.2 Lb2.2.1 血Rt＆ESR：疾病活动期，90%患者中性粒细胞增高，80%患者血白细胞计数≥15*109/L。
50%患者血小板计数增高。
100%ESR增快。
2.2.2 肝酶：部分患者肝酶轻度增高。
2.2.3 血液细菌培养：阴性。
2.2.4 RF＆ANA（抗核抗体）：阴性。
少数低滴度阳性。
2.2.5 血清铁蛋白（SF）＆糖化铁蛋白：①SF升高，糖化铁蛋白比值下降对诊断AOSD 有重要意义。
②本病SF水平增高，且其水平与病情呈正相关。
SF不仅有助于本病诊断，对判断病情活动及疗效评价有一定意义。
③糖化铁蛋白比值下降是本病的另一个实验室特征，较SF更有特异性。
为了防止铁蛋白被蛋白水解酶降解，正常人铁蛋白50-80%被糖基化。
本病由于糖基化的饱合作用使糖化铁蛋白下降至＜20%，但糖化铁蛋白不能作为评价疾病活动和疗效的指标，因为疾病缓解很多个月之后其仍可是减低的。
成人still’s病
• （5）血清铁蛋白（serum ferritin, SF） 本病SF水平增高，
且其水平与病情活动呈正相关。SF显著增高提示本病可能 性。
• （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中
以中性粒细胞增高为主。
实验室检查 ESR（>50） 白细胞增加12 ～40109/L 贫血 中性粒细胞增加(≥ 80%) 低白蛋白血症 肝酶升高 血小板增多
诊断标准（美国Cush标准）
• 必备条件 体温≥39℃ 关节痛或关节炎 类风湿因子<1:80 抗核抗体<1:100
• 另具备下列任何两项 白细胞≥ 15×109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大
诊断标准（日本1992年）
主要指标 1.发热≥39℃并持续一周以上 2.关节痛持续二周以上 3.典型皮疹 4.白细胞增高≥10×109/Ｌ包括中性粒细胞≥0.80
colony-stimulating factor，M-CSF)、细胞间黏附分子-1 (intracellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、亚铁血红 素加氧酶-1(heine oxygenase-1，HO-1)可能也参与了 AOSD的发病机制。
发病机制
（Th1/Th2比值与临床活动积分和血清IL18水平显著相关 ）
概述
成人发病即为成人Still's病（Bywaters,1971)，约12%由儿童 期发病迁延而来。 • 曾经用过的名称： 1、变应性亚败血症； ２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群； ３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎； ４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。
定义
成人still病详细讲解(精制医学)
精制类
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DMARDs
最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和 激素依赖者，现已主张早期应用以减少关 节破坏。
激素仍不能控制发热，或激素减量即复发 者，或关节炎表现明显者，应尽早加用。
包括：MTX、来氟米特（LEF）、抗疟药、 硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP）、 环孢素A（CsA）。
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病例举例分析
（1）一般情况：女，73岁。农民。 （2）既往史：体健。无烟酒等不良嗜好。
（3）主诉：间断发热 3个月。 （4）现病史：3个月前无明显诱因出现间断发热伴
乏力, 体温多于下午或晚上升高, 最高达 38.8度, 发热时不伴寒战, 无咳嗽, 咳痰, 自行应用消炎 痛栓热退, 但 1~ 2日后再次发热。就诊于当地医 院, 肺 CT 检查示: 双肺上叶少许斑片影。诊断 肺炎。给予左氧氟沙星 /阿奇霉素治疗一周, 发 热无好转, 因出现全身皮疹, 以为药物过敏停用。 但停药后仍在发热时前胸部出现粟粒大小斑丘疹, 未在意。间断发热, 体温 38~ 40.5度 , 呈弛张 热型, 发热时伴咽痛, 全身肌肉酸痛。一周前出 现胸闷, 喘息, 故来院。
构损害还不确定。
精制类
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三线药物
包括生物制剂和试验用药 • IL-1受体拮抗剂 • TNF-α抑制剂
精制类
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转归
自限型：患者多系统表现，在1年内缓解， 一次发作缓解后不再发作，40-50%。
反复发作型：有或无关节表现，患者缓解 后再次出现病情反复，可以在缓解数年后 发生，每次发作时病情要轻于首次发作， 间歇期完全缓解。
精制类
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Fautrel诊断标准
主要标准：1.发热〉﹦39度
2.关节痛
3.短暂皮疹
AOSD-成人Still病
皮肤活检
血管周围单核细胞浸润 在持续出现的斑丘疹中
可见坏死的角质细胞和中性粒细胞浸润
Lee J.Y. et al., 2006
关节炎
大多数为多关节疼痛 可以被系统症状掩盖 可以表现为一过性非常短暂的疼痛 5％患者可无关节表现
受累关节 p 膝关节 p 腕关节 p 踝关节 p 肘关节 p 近端指间关节 p 肩关节 p 掌指关节 p跖趾关节
治疗
p NSAIDs p 糖皮质激素 p DMARDs p 免疫抑制剂 p IVIG p 生物治疗 (anti- IL-1, anti TNF-α) p 实验性治疗 (anti- IL-6)
意大利一组研究
AOSD患者45例（1991-2008） 随访（≥2年） 分析：药物种类、剂量及治疗转归
Arthritis Rheum 2010，62（8）:2530
Bray V.J., 2002
不常见的临床表现
斑秃 干燥综合征 皮下结节 急性肝脏衰竭 心包压塞 DIC
Evensen KJ,Scand J Rheumatol,2006
发热
每日一次或每日两次 66％患者大于40度 持续2－4小时 发热呈典型峰热
皮疹
一过性、消散性 斑疹或斑丘疹 非化脓性 分布于躯干、四肢 由于衣服、被褥5 - 88% 59 - 92% 52 - 62% 35 - 85% 44 - 85% 96 - 100%
实验室检查
p 血清铁蛋白显著升高(≥ 1000 ng/ml) p 糖基化铁蛋白< 20% （ 正常值 50 - 80% ）—更为特异 p C反应蛋白显著升高 p IL-18在不久的将来可用于AOSD诊断和监测
女性多于男性 高发年龄－16～35岁（70％<35岁）
成人still病 诊断标准
成人still病诊断标准
成人Still病是一种罕见的风湿性疾病，其诊断主要基于一系列的临床表现和实验室检查。
以下是成人Still病的一般诊断标准：
1.全身性发热：
•持续高热是成人Still病的主要特征，通常超过39摄氏度，且持续数周。
2.关节炎：
•关节炎表现为多关节痛、肿胀、红斑，常为对称性，可累及手、腕、膝等关节。
3.皮疹：
•典型的皮疹是为粟粒疹（salmon-pink rash），多发生在患者发热期间，常出现在躯干和四肢。
4.咽喉痛或腺样体肿大：
•包括咽喉痛、淋巴结肿大等症状。
5.肝脾肿大：
•肝脾肿大是Still病的常见表现。
6.白细胞升高：
•血液检查通常显示白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞。
7.实验室指标：
•C-反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）常升高，血清铁蛋白水平可能升高。
8.排除其他可能性：
•诊断Still病时，需排除其他类风湿疾病、感染性疾病和肿瘤等可能性。
请注意，成人Still病的确诊可能较为复杂，因为其症状和体征可变且非特异。
确诊通常需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和排除其他疾病的可能性。
如果存在成人Still病的疑虑，建议及时就医，由专业医生进行详细的评估和确诊。
成人Still病
1 发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1～2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
2 皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。
3 关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。
4 肝 脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
2 皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。
临床诊断
1 医技检查
1.1 白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移，轻中度贫血。
1.2 血沉明显增快。
成人Still病
成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征，自Wissler（1943）首先报告后，Fanconi（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例，未报告的病例更多，所以是较常见的疾病。该两命名早已相继为国际及国内所废用，统一称为成人Still病，或更确切地称为成人起病Still病（Adult onset Still's disease，AOSD）。
1.4 免疫抑制剂：为了增强疗效，减少糖皮质激素用量和副作用，在病情基本控制后可并用小剂量免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤，雷公藤多甙等
1.5 其他方法： 对于严重的成人蒂尔病的患者可试用大剂量免疫球蛋白静脉注射或环胞霉素A治疗。静脉注射免疫球蛋白200-400mg/kg.d 连续3--5天必要时4周重复，也可联合中医中药会诊治疗。
成人stills病诊断标准
成人stills病诊断标准
成人stills病是一种罕见的自身免疫系统疾病，它是由于免疫系统攻击人体组织而引起的。
该病最常见于20-40岁之间的人，尤其是女性。
成人stills病的症状包括高热，关节痛，皮疹和全身不适感。
以下是成人stills病的诊断标准：
1. 持续发热：体温超过39℃，持续时间超过1周。
2. 必须有以下至少5个标准症状：
- 皮疹：均匀、淡红色，短暂，消退后不留痕迹；
- 关节痛：两个或以上的关节疼痛，并且存在关节肿胀、红斑、压痛等表现；
- 咽痛：咽喉疼痛，咳嗽、流感症状；
- 肌肉疼痛：肌肉酸痛、肌肉僵硬等表现；
- 淋巴结肿大：颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结明显肿大；
- 肝脾肿大：肝、脾脏肿大，可有腹部疼痛或压痛。
3. 排除其他原因：必须排除其他原因引起的高热和上述症状，如感染、肿瘤、风湿性疾病等。
成人stills病的诊断需要综合分析患者症状、体征、实验室检
查和病史等信息，以确诊并确定治疗方案。
及时的诊断和治疗可以减轻症状、防止并发症的发生，提高患者的生活质量。
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实验室检查
• ESR：27~166mm/h，平均104±34mm/h， 见于所有患者； • WBC ： ≥ 10 6 /L ，核左移，见于大多数患 者； • HGB：半数以上≤100g/L，为中重度贫血； 正细胞正色素
实验室检查
• • • • 低蛋白血症：近半数患者平均31±5g/L 免疫球蛋白高，多数为IgG； 90%以上患者抗核抗体和RF阴性； 80% 以上患者血清铁蛋白高，常 ≥ 5 倍， 尤以急性期显著。
误诊原因分析
• 诊断该疾病目前使用较多的三种标准， 即“刘氏标准”、“Ｃalabro标准”和 “日本标准”，不同的诊断标准诊断率 有着差异，同时该病在晚期可符合“系 统性红斑狼疮”、“类风湿性关节炎” 的全部诊断标准及“风湿热”的部分诊 断标准，使得临床医生在诊断该疾病时 出现动摇。
合并症
• 主要并发症： １、播散性血管内凝血（ＤＩＣ）； ２、噬血细胞综合征（ＶＡＨＳ），可导致全血 细胞减少，铁蛋白增加，多脏器损害。以病毒 感染多见，如流感病毒，ＥＢ病毒，巨细胞病 毒）机制为巨噬细胞激活，使得吞噬功能亢进， 发生ＶＡＨＳ。 ３、肝肾淀粉样变。
皮肤受累
• 见于97%患者； • 典型皮疹为类风湿皮疹： 1.鲜红色至桃红色斑疹或斑丘斑，D2~5mm，不 隆起或微隆起，压之褪色； 2.形态不一，一般无瘙痒感； 3.位于躯干或四肢近端； 4.发热时出现，热退后消退； • 少数病人出现同形反应和皮肤划痕症； • 一般不出现皮下结节。
其他症状
• 咽痛：见于50%以上患者，常较早出现； • 淋巴结病：最常见于颈部，其次腋下、 腹股沟、锁骨上； • 肝脾肿大：见于约50%患者； • 较少见症状：脱发、干燥性结膜炎、虹 膜炎、DIC、肠淀粉样变性、神经系统病 变、血尿、蛋白尿
结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 风湿热 结节性多动脉炎
淋巴结、肝脾肿大 血沉增快 白细胞增多
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝功能异常
血清免疫学检查 类风湿因子阴性 结核抗体阴性
血清铁蛋白上升
成人Still病
Calabro标准
• 无其他原因的高峰热（≥39℃），每日1-2个高 峰。 • 关节炎或关节痛或肌痛。 • ANA和RF阴性（标准方法）。 • 至少具备以下2项：JRA皮疹，全身性淋巴结 病，脾肿大，肝肿大，一种心肺表现（胸膜炎、 肺炎、心包炎、心肌炎），中性粒细胞增加 （WBC＞15×109/L） • 排除其他原因的高热，皮疹，关节炎或关节痛。 • 确诊：满足以上五项可确诊，否则只是试验性 诊断。该标准敏感性90%，特异性100%。
Reginato标准
• 主要标准： 1. 持续性或间断性发热。 2. 一过性橙红色皮疹或斑丘 疹。 3. 多或少关节炎。 4. 白细胞和中性粒细胞增加。
确诊：四项主要标准都具备。 疑诊：包括1和3在内的3项主要标准，加1项以上次要标准。 该标准敏感性50%，特异性93.4%。
• 1. 2. 3. 4. 5. 6.
组织病理学检查
• 非特异性反应，诊断价值不大。 １、真皮出现轻、中度的血管周围多核白 细胞或单核细胞浸润； ２、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎， 多数为反应性增生。 ３、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和 浆细胞组成的炎性浸润。
发热
伴随症状的分析
关节症状 皮疹 咽痛
对一般临床检查的评价 急性白血病 恶性淋巴瘤 细菌、病毒血清学检查 败血症 传染性单核细胞增多症
具体治疗措施
4、持续性、进行性关节炎者： 加抗风湿病制剂及物理治疗，必要时关节手术 5、对激素耐受或复发后予中等剂量以下激素而 不能减量者： 加免疫抑制剂如甲氨喋呤，ＭＴＸ；金硫基丁 二酸纳；环胞菌素Ａ；环磷酰胺等； 大剂量免疫秋蛋白；干扰素等）。
中医药治疗
• 在中医药治疗的基础上，加中药如香菇 饮、玉女煎、青蒿鳖甲汤可使得激素顺 利减量（毛建平，１９９８）。
合并症
４、间质性肺炎 ５、与妊娠的关系，一般认为妊娠不会对 该疾病造成危险。
治疗目标
• 抑制全身的炎症反应； • 减轻受累脏器病变； • 防止复发及保持关节功能。
治疗药物
• NSAID； • 皮质类固醇激素； • 抗风湿病制剂。
• 另：物理治疗、外科治疗关节病变
具体治疗措施
1、关节症状轻微，无脏器病变者： 单独予大剂量Aspring( 3~6g/d)或NSAID； 如Aspring耐受性低，可改用消炎痛等； 2、全身症状明显，并有关节炎，但无脏器病变 者： 予NSAID或加中等剂量皮质类固醇激素； 3、全身症状重，有脏器病变者： 予中至大剂量皮质类固醇激素；
次要标准： 浆膜炎 咽痛 肝功能异常 淋巴结肿大。 脾肿大。 其他器官受累。
Medsger标准
• • • • • • • • • 发热≥ 39℃。 关节炎和（或）关节痛。 RF＜1：80，ANA＜1：100。 符合下列二项以上 WBC≥15×109/L。 JRA皮疹。 浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。 网状内皮系统受累（肝、脾、全身淋巴结）。 确诊；符合以上四项。该标准敏感性90%，特 异性83.6%。
成人Still病
薛兴翠
定义
• Still综合征(1924)，也叫儿童类风湿病、幼年型 类风湿关节炎。为类风湿关节炎的一个特殊类 型。 • 属于全身结缔组织和自身免疫功能异常的疾病。 • 成人发病即为成人Still病（Bywaters,1971)，约 12%由儿童期发病迁延而来。 • 曾经用过的名称： 1、变应性亚败血症； ２、Wissler-Fanconi症候群或Wissler症候群； ３、成人发病的幼年性类风湿性关节炎； ４、成人急性发热性幼年风湿病性关节炎等。
关节受累
• • • • 见于所有病人； 1/3患者仅有关节受累； 诊断时1/3患者已有关节的放射学异常； 持续性关节炎病人出现手关节等的强直 性变化是其特征；
关节受累
• 表现：局部肿胀、发热、功能障碍； • 数目：1~5个，一般≥3个，少数＞5个； • 部位：手和膝关节最常见，其次为肘、 手指、踝关节等。
病因
• 病因不明。 • 一般认为与感染性变态反应有关，如病 毒感染或其他病原体感染导致免疫异常 反应而发生本病； • 肺炎支原体感染可导致成人Still病（Ｐ erez,2001）； • 乳腺植入硅胶也可导致该病（Cretel 2001)
临床特征
• • • • 类似于感染性疾病 无特定的感染因子 无集体发病报导 无家族性发病报导
• 缺乏对该疾病的足够认识； • 该疾病的诊断属于排除性诊断，需要排除感染 性、血液系统及恶性肿瘤等疾病才能考虑该疾 病的诊断，因种种原因，辅助检查不能在短时 间内完成，使得医生满足于常见病的诊断。 • 治疗过程中，常因为不规则的长期使用糖皮质 激素，造成继发感染，出现血培养阳性或感染 性骨髓象，使得医患双方对错误的诊断坚信不 移。
山口雅也标准
• 1. 2. 3. 4. 主要标准： • 发热（＞39℃，＞1周）。 1. 关节痛（＞2周）。 2. 典型皮疹（风湿样疹） 3. 白细胞增多（＞ 10×109/L，中性粒细胞 4. ＞80%）。 次要标准：
咽痛 淋巴结肿大
肝功能异常
类风湿因子和抗核抗体 阴性 排除疾病：感染性疾病（特别是败血症，传染性单核细胞增多 症）。恶性肿瘤（特别是恶性淋巴瘤）。风湿类疾病（特别是结 节性多动脉炎、类风湿性关节炎）。 确诊：主要标准2项以上加次要标准满足5项以上，并排除其他疾 病。该标准敏感性96.1%，特异性92.1%）。
临床特征
• 好发于女性，男：女=1：2； • 50%以上患者为16~35y，但此年龄段患 者以男性为主； • ＞46y者极少，但此年龄段患者以女性为 主； • 无种族差异报导。
临床特征
• 三大主要症状 １、驰张热 ２、关节痛 ３、类风湿性皮疹
发热
• 见于所有患者； • 呈驰张热，傍晚至夜间体温急剧上升， 短时间内退热；最高体温大多超过３９ ℃。可以呈现一天双峰型的发热。 • 长期发热，但全身情况良好。
Bruno标准[Medicine2002;81(3):194]
• 主要标准：峰热（≥39℃），关节痛，一 过性红斑，咽炎，多核白细胞比例≥80%， 糖化铁蛋白≤20%。 • 次要标准：斑丘疹，白细胞计数 ≥10×109/L。 • 4条以上主要标准，或者3条主要标准加 上2条次要标准即可诊断。
误诊原因分析