成人Still病
成人Still病(
成人Still病(AOSD)是一种少见的不明原因的系统性炎症反应性疾病，以弛张热、一过性皮疹、关节炎和多器官受累为特点。
1896年病理学家George.still首次描述本病。
1973年正式命名为成人still病，国内长时间用变异性亚败血症命名，国际上已经很少使用，为便于国际交流，国内统一采用成人患者为成人斯蒂尔病。
诸多资料证明某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染性疾病、类风湿关节炎RA)强直性脊柱炎(AS)、统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎／多肌炎(PM／I)M)、干燥综合征(SS)等风湿性疾病。
酷似AOSD样的特征。
故需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。
AOSD诊断基于临床表现，没有特异性的诊断指标，需要排除感染、肿瘤和其他自身免疫性疾病。
血清铁蛋白显著升高(>4000μg/L)有助于A0SD的诊断。
Hamidou等则提出血清铁蛋白增高5倍以上伴糖化铁蛋白低于20％，对于AOSD诊断的特异性可达到92．9％，敏感性43．2％。
对于AOsD的诊断先后共提出3种诊断标准如下。
1．Yamaguchi标准：主要标准：关节痛>2周；发热>39℃，间歇性，≥l周；典型皮疹；白细胞>10×109／L(中性粒细胞分类>O．80)。
次要标准：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体(-)。
排除：感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。
诊断：符合5条标准(至少2条主要标准)。
2．Cush标准：2分：每日发热>39℃；典型皮疹(一过性)；白细胞>12×10，／L，红细胞沉降率>40mm/h ；类风湿因子和抗核抗体(-)；腕关节强直。
1分：起病年龄<35岁；关节炎；前驱咽痛史；网状内皮系统受累或肝功能异常；浆膜炎；颈部强直或跗骨强直。
可能AOsD：观察12周满足10分。
确诊AOSD：观察6个月满10分。
3．Fautrel标准：主要标准：高峰热≥39℃；关节痛；一过性红斑；咽炎；多核白细胞分类≥0．80；糖化铁蛋白≤20％。
still病
成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)是以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统（RES）累及（如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大），以急性时相反应为突出的实验室特征（白细胞、血清铁蛋白增高）的系统性风湿病。
从1897年病理学家George F. Still首先报道了后来以他的名字命名的“全身型”幼年性类风湿性关节炎（JRA），到1971年Eric Bywaters正式定名本病，至今我们对AOSD仍然知之甚少——AOSD的发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，仍然主要还是经验性的治疗。
1．AOSD的诊断标准与临床特征复习AOSD诊断主要参照Cush标准和***标准［1-2］。
Fautrel等［3］晚近提出了一个新的AOSD 分类标准，将发热≥39℃、关节痛、咽峡炎、一过性皮疹、中性粒细胞≥80％、糖基化铁蛋白≤20%列为主要标准；白细胞≥10000／mm3，固定的斑丘疹作为次要标准。
认为≥4条主要标准，或3条主要标准＋2条次要标准就可诊断本病，且无须排除其他疾病。
对诊断标准恰当的运用首先建立在对疾病特征的准确把握。
AOSD的各种诊断标准均不能离开其临床特征：发热、皮疹、关节痛/炎是本病的三大临床表现。
其中发热>39℃者占83-100%，有66%的病人热峰>40℃，且多为单峰热，通常持续2-4小时，热退后体温正常或低于正常，此期间症状逍遥。
正如Fautrel新标准所指出：AOSD的皮损可分为典型与不典型两种。
典型皮疹为橙色、肉色、淡红色的斑丘疹，通常不痒；多与发热相伴，而呈一过性；机械刺激可诱发（Koebner’s Phenomenon）。
不典型的皮疹可以是固定的、瘙痒性的、慢性荨麻疹样的皮损。
AOSD皮疹的病理表现多为血管周围单核细胞浸润，虽无特异性但有助于排除其他疾病。
AOSD的关节炎可以被全身症状掩盖，起病可无关节症状，可仅有1个、数个、多个关节累及，大、小关节均可累及，可为游走性，其滑液呈炎性改变。
成人斯蒂尔病
临床表现
部分患者在发热多天或数月后才出现关节表现。一般而言，关 节周围骨质侵蚀和半脱位现象少见，大多数患者热退后不遗留 关节畸形。少数多关节和近端指间关节受累者亦可发生慢性关 节损害，腕掌和腕关节受累可在多年以后出现强直。少数颈椎、 颞颌关节和跖趾关节受累者也可发生关节强直。多数患者发热 时出现不同程度的肌肉酸痛，少数患者出现肌无力及肌酶轻度 升高。 4.咽痛 见于50%的患者，常在疾病的早期出现，有时存在于 整个病程中。
病因
①患者血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-2、 白细胞介素-2受体及白细胞介素-6水平升高。②T辅助细胞减少， T抑制细胞增高及T淋巴细胞总数减少。疾病活动时，T细胞受体 -γδ表型阳性的T淋巴细胞(TCR-gamma delta T cells)升高，并与血 清铁蛋蛋白和C-反应蛋白密切相关。T细胞受体-γδ表型阳性的T 淋巴细胞是一种新发现的T细胞亚群，具有分泌多种细胞因子的 功能和细胞毒活性。③疾病活动时部分患者存在一些自身抗体， 如抗组蛋白抗体和抗心磷脂抗抗体等，还有部分患者存在抗红 细胞抗体和抗血小板抗体等。
11.其他表现 肾脏损害较少见，一般为轻度蛋白尿，以发热时 明显。
临床表现
少数出现急性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎及肾功能 衰竭等。其他损害包括乏力、脱发、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、 视网膜炎、角膜炎，结膜炎、全眼炎、停经和弥漫性血管内凝 血等。少数患者病情反复发作多年后发生淀粉样变。另外，本 病患者可对多种药物和食物过敏，出现形态不一的药疹，常造 成误诊。
发病机制
心脏表现为间质性心肌炎、纤维素渗出性心包炎和心瓣膜的炎 性病变。肾脏活检示肾小球基底膜增厚，肾小管萎缩和间质炎 细胞浸润。
临床表现
本病临床表现复杂多样，常有多系统受累，表现为发热、皮 疹、关节痛，其次为咽痛、淋巴结肿大、肝、脾大及浆膜炎等。 本病表现及发生频率(表1，2)。
最新 Adult Onset Still Disease(AOSD)成人Still病成人斯蒂尔病
Adult Onset Still Disease1 概述Still病本指系统性起病的幼年型慢性关节炎，相似的疾病可发生于成年人，称成人still病。
1987年统称AOSD。
2 临床表现2.1 症状＆体征2.1.1 发热：最常见、最早出现的症状，80%以上的患者呈典型的弛张热，体温常在39℃以上。
附：弛张热：体温持续在39℃以上，24h体温波动在2℃以上，均高于正常体温。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
2.1.2 皮疹：另一主要表现，约见于85%以上的患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，也可为荨麻疹样皮疹。
多分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特点是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日清晨热退后皮疹消失。
2.1.3 关节＆肌肉症状：几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。
最常见为膝、腕关节。
晚期可出现关节僵直、畸形等。
80%有肌痛。
2.1.4 咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛，可存在于整个病程。
咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。
2.1.5 其他：周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（类似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎等。
2.2 Lb2.2.1 血Rt＆ESR：疾病活动期，90%患者中性粒细胞增高，80%患者血白细胞计数≥15*109/L。
50%患者血小板计数增高。
100%ESR增快。
2.2.2 肝酶：部分患者肝酶轻度增高。
2.2.3 血液细菌培养：阴性。
2.2.4 RF＆ANA（抗核抗体）：阴性。
少数低滴度阳性。
2.2.5 血清铁蛋白（SF）＆糖化铁蛋白：①SF升高，糖化铁蛋白比值下降对诊断AOSD 有重要意义。
②本病SF水平增高，且其水平与病情呈正相关。
SF不仅有助于本病诊断，对判断病情活动及疗效评价有一定意义。
③糖化铁蛋白比值下降是本病的另一个实验室特征，较SF更有特异性。
为了防止铁蛋白被蛋白水解酶降解，正常人铁蛋白50-80%被糖基化。
本病由于糖基化的饱合作用使糖化铁蛋白下降至＜20%，但糖化铁蛋白不能作为评价疾病活动和疗效的指标，因为疾病缓解很多个月之后其仍可是减低的。
成人still病详细讲解(精制医学)
精制类
38
DMARDs
最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和 激素依赖者，现已主张早期应用以减少关 节破坏。
激素仍不能控制发热，或激素减量即复发 者，或关节炎表现明显者，应尽早加用。
包括：MTX、来氟米特（LEF）、抗疟药、 硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP）、 环孢素A（CsA）。
44
病例举例分析
（1）一般情况：女，73岁。农民。 （2）既往史：体健。无烟酒等不良嗜好。
（3）主诉：间断发热 3个月。 （4）现病史：3个月前无明显诱因出现间断发热伴
乏力, 体温多于下午或晚上升高, 最高达 38.8度, 发热时不伴寒战, 无咳嗽, 咳痰, 自行应用消炎 痛栓热退, 但 1~ 2日后再次发热。就诊于当地医 院, 肺 CT 检查示: 双肺上叶少许斑片影。诊断 肺炎。给予左氧氟沙星 /阿奇霉素治疗一周, 发 热无好转, 因出现全身皮疹, 以为药物过敏停用。 但停药后仍在发热时前胸部出现粟粒大小斑丘疹, 未在意。间断发热, 体温 38~ 40.5度 , 呈弛张 热型, 发热时伴咽痛, 全身肌肉酸痛。一周前出 现胸闷, 喘息, 故来院。
构损害还不确定。
精制类
41
三线药物
包括生物制剂和试验用药 • IL-1受体拮抗剂 • TNF-α抑制剂
精制类
42
转归
自限型：患者多系统表现，在1年内缓解， 一次发作缓解后不再发作，40-50%。
反复发作型：有或无关节表现，患者缓解 后再次出现病情反复，可以在缓解数年后 发生，每次发作时病情要轻于首次发作， 间歇期完全缓解。
精制类
30
Fautrel诊断标准
主要标准：1.发热〉﹦39度
2.关节痛
3.短暂皮疹
AOSD-成人Still病
皮肤活检
血管周围单核细胞浸润 在持续出现的斑丘疹中
可见坏死的角质细胞和中性粒细胞浸润
Lee J.Y. et al., 2006
关节炎
大多数为多关节疼痛 可以被系统症状掩盖 可以表现为一过性非常短暂的疼痛 5％患者可无关节表现
受累关节 p 膝关节 p 腕关节 p 踝关节 p 肘关节 p 近端指间关节 p 肩关节 p 掌指关节 p跖趾关节
治疗
p NSAIDs p 糖皮质激素 p DMARDs p 免疫抑制剂 p IVIG p 生物治疗 (anti- IL-1, anti TNF-α) p 实验性治疗 (anti- IL-6)
意大利一组研究
AOSD患者45例（1991-2008） 随访（≥2年） 分析：药物种类、剂量及治疗转归
Arthritis Rheum 2010，62（8）:2530
Bray V.J., 2002
不常见的临床表现
斑秃 干燥综合征 皮下结节 急性肝脏衰竭 心包压塞 DIC
Evensen KJ,Scand J Rheumatol,2006
发热
每日一次或每日两次 66％患者大于40度 持续2－4小时 发热呈典型峰热
皮疹
一过性、消散性 斑疹或斑丘疹 非化脓性 分布于躯干、四肢 由于衣服、被褥5 - 88% 59 - 92% 52 - 62% 35 - 85% 44 - 85% 96 - 100%
实验室检查
p 血清铁蛋白显著升高(≥ 1000 ng/ml) p 糖基化铁蛋白< 20% （ 正常值 50 - 80% ）—更为特异 p C反应蛋白显著升高 p IL-18在不久的将来可用于AOSD诊断和监测
女性多于男性 高发年龄－16～35岁（70％<35岁）
成人still病 诊断标准
成人still病诊断标准
成人Still病是一种罕见的风湿性疾病，其诊断主要基于一系列的临床表现和实验室检查。
以下是成人Still病的一般诊断标准：
1.全身性发热：
•持续高热是成人Still病的主要特征，通常超过39摄氏度，且持续数周。
2.关节炎：
•关节炎表现为多关节痛、肿胀、红斑，常为对称性，可累及手、腕、膝等关节。
3.皮疹：
•典型的皮疹是为粟粒疹（salmon-pink rash），多发生在患者发热期间，常出现在躯干和四肢。
4.咽喉痛或腺样体肿大：
•包括咽喉痛、淋巴结肿大等症状。
5.肝脾肿大：
•肝脾肿大是Still病的常见表现。
6.白细胞升高：
•血液检查通常显示白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞。
7.实验室指标：
•C-反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）常升高，血清铁蛋白水平可能升高。
8.排除其他可能性：
•诊断Still病时，需排除其他类风湿疾病、感染性疾病和肿瘤等可能性。
请注意，成人Still病的确诊可能较为复杂，因为其症状和体征可变且非特异。
确诊通常需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和排除其他疾病的可能性。
如果存在成人Still病的疑虑，建议及时就医，由专业医生进行详细的评估和确诊。
STILL病
（四）淋巴结肿大 半数以上有全身淋巴结肿大，以儿童病例为常见。多见于颈部、腋下和腹股沟处，境界清楚无压痛。累及肠系膜淋巴结时，可致急性腹痛，易误诊为急腹症，肿大淋巴结在热退时可随之缩小。
二糖皮质激素 糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当出现下列只能情况时，应及时应用糖皮质激素。如非甾体类药物病疗效不佳或出现严重并发症：肝功能异常，大量心包积液，心肌炎，肺炎，血管内凝血或其他脏器损害等。强的松剂量需要1-2mg/(kg·d)方能有效 足量的糖皮质激素可在第二天或一周内控制发热皮疹和关节痛等症状。但使实验室指标恢复正常往往需要较长时间。待症状消失及实验室指标正常后再开始缓慢减少强的松剂量，每一至二周减药2-5mg，后期减药更要谨慎，最后用有效的小剂量维持很段较长时间。
病理
皮损活组织检查显示真皮胶原纤维水肿，毛细血管周围中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。关节滑膜肥厚水肿、细胞增殖、血管增生、内皮细胞肿胀、淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维蛋白沉积。浅表淋巴结示非特异慢性炎症。
临床表现
男女均可发病。国外病例以儿童为多见，从国内报告来看，在成人中也不少见。一般起病急骤，主要表现为：
（一）发热 呈弛张热型，多在39～40℃以上，一日内体温波动在2℃以上，偶见高热稽留数日。无明显感染的毒血症症状。发热持续1～2周后自行消退，热退后犹如常人，间歇1周至数周后复发。热程绵延可数月，有的甚至数年至10余年。
（二）皮疹 整修病程中几乎所有患者会出现皮疹，常随发热出现，皮疹可“忽隐忽现”短暂存在呈一过性，随热退而消散。皮疹的显现常为发热的先兆。发热和皮疹是本症最为突出的临床表现。皮疹的特点为反复发作性，多形性及多变性，皮疹的形态以散在的点状和小片红斑、斑丘疹为多见，可呈猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑、结节红斑等多种表现。消退后常不留痕迹或有轻微色素沉着。