【文档】10骨关节炎的阶梯治疗
早读骨关节炎的阶梯药物治疗，这篇比去门诊收获更大！
早读骨关节炎的阶梯药物治疗，这篇比去门诊收获更大！骨关节炎（OA）最常见的临床症状为关节疼痛、关节活动受限，压痛、关节畸形是手部OA和膝关节OA最常见的体征，骨摩擦音（感）、肌肉萎缩常见于膝关节OA。
目前骨关节炎（OA）的治疗主要是基础治疗、药物治疗、手术治疗等，其中OA 的药物治疗应遵循阶梯化与个体化原则，应根据OA者病变的部位及病变程度、分期，尤其是疼痛程度，进行内外结合，选择最合适的药物治疗方案。
那么，骨关节炎治疗，如何阶梯化与个体化用药呢？（一）骨关节炎的用药如外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、阿片类药物、抗焦虑药物、关节腔注射药物、缓解OA症状的慢作用药物、中成药等。
（二）骨关节炎的阶梯化用药轻中度OA者首选外用NSAIDs，必要时使用口服NSAIDs，同时可选用透明质酸钠/玻璃酸钠关节腔内注射或其他药物进行治疗。
对上述治疗方案疗效不佳者，谨慎口服曲马多、关节腔内注射糖皮质激素等治疗。
此外，可根据情况酌情使用缓解OA症状的慢作用药物（包括双醋瑞因等）、中成药等治疗OA。
①外用NSAIDs：轻度OA者、高龄或合并基础疾病较多者或对口服药物有胃肠道反应者的首选推荐局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。
此外，手OA 者也可使用外用NSAIDs镇痛。
与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA 疼痛的有效性相近，但胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。
无症状或偶有轻微症状OA者，可先使用局部外用NSAIDs，不建议应用全身镇痛药物治疗。
若局部NSAIDs镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。
轻度OA者NSAIDs尽量局部用药，严重疼痛时可口服和局部NSAIDs联合用药。
外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用联合口服NSAIDs。
②口服NSAIDs：中、重度疼痛的首选推荐OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者选用口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。
骨关节炎的阶梯治疗
Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394
禁忌证&相对禁忌症
髌股关节软骨损伤/疼痛 对侧间室软骨损伤 ACL损伤 类风湿性关节炎 感染 年轻/运动量大、身体肥胖
单髁置换优点
Unicondylar arthroplasty
骨关节炎的阶梯治疗
关节退变与骨质疏松是
老龄化的必然结果
老年疾病备受世人关注
随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 65岁以上OA患病率为80% OA致残率53% OA的治疗是国内外研究的重要课题
骨关节炎的治疗
治疗骨关节炎的阶梯治疗
关节置换 关节清理术 封闭、NSAID止痛 理疗、功能锻炼
Microfracs®
软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血 块附着于创面，形成纤维软骨
Outcomes of Microfracture 疗效
Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent
Ewing(1990)
223knees 163(73%) improvement
Tissue Engineering
Microfracture 微骨折术
Cartilage defect
Removal of free flap of cartilage
microfracture
Bleed blot after microfracture
2 y. Second look
microfracture 微骨折术
关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍
关节软骨损伤的处理
Treatment of OA with Cartilage Injury
骨关节炎的三阶梯疗法
【2019.09】医药合璧骨关节炎病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。
病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
骨关节炎分为原发性和继发性。
原发性骨关节炎多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。
继发性骨关节炎可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。
骨关节炎可发生在任何一个关节，常见的关节是膝、髋、踝、肩、腕、肘和指等关节，但以膝关节骨性关节炎最为常见。
一般骨关节炎都会有一个演变过程，临床上有不同程度之分，通常分为轻、中、重度。
骨关节炎的病因在于骨骼关节面上的软骨退化、剥脱。
遗憾的是，人的软骨一旦退化不能再生，至今科学家也没能发明出人造软骨。
目前，针对治疗方法，可以将骨关节炎分为三个阶梯的治疗。
确诊骨关节病后，首先要休息，减少关节进一步磨损。
通常讲的保守治疗，指非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗指通过理疗、按摩、针灸等非药物治疗的手段达到缓解关节疼痛、减轻关节不适症状的目的。
对于肥胖者来说，首要任务是控制体重。
药物治疗分为口服药和外用药。
口服药物以非甾体类消炎止痛药为主，另有关节软骨营养药物如维生素、氨基葡萄糖等。
维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物，抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。
外用药有扶他林、布洛芬乳剂等。
中药以活血化瘀、补益肝肾、强筋壮走，或幻视幻听，思想离奇古怪，头痛，心烦悸，妇女则经期腹痛，经血紫暗有块，舌质暗紫或有瘀斑，苔少，脉弦细或细涩。
本证无论是由癫症所致还是由狂症所致，均与痰、瘀、气滞有关，故本证的治疗当以活血化瘀、行气化瘀为法，可选用癫狂梦醒汤（桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、陈皮、大腹皮、青皮、陈皮、桑白皮、紫苏子、甘草）加减。
如瘀血内结，兼见小腹痛拒按，大便黑色等症状者，（地鳖甲、干漆、生地黄、甘草、水蛭、白芍、杏仁、黄芩、桃仁、虻虫、蛴螬虫、大黄），以助活血之力。
健康讲座-膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
健康讲座-膝关节骨性关节炎的阶梯治疗病因原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。
多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。
原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。
继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。
发病因素危险因素：✧年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变。
✧种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多。
✧肥胖：关节负重过度。
✧性别：女性的发病率为男性的8倍。
✧关节先天/后天畸形：关节受力不当引起软骨变形。
诱发因素：✧关节损伤，肌肉无力✧气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。
与温度低，引起血运障碍有关。
✧关节反复受压：日本人,僧人✧关节过度活动加重因素✧关节生物力学环境改变✧代谢/内分泌障碍✧关节营养障碍临床表现1.、疼痛（几乎所有病例都有膝部疼痛，活动痛持续痛、夜间痛）✧疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。
✧疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。
膝外侧或后侧较少。
两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。
✧活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。
✧负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。
上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。
游泳、骑自行车时膝不痛，若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。
2.肿胀✧由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。
✧以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。
3.畸形（膝内翻畸形）4.功能障碍✧骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。
绝大多数属于功能受限，✧很少见到关节功能永久性完全丧失者。
实验室检查全身状况多属正常。
关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。
骨关节炎的阶梯治疗医学幻灯片
骨关节炎的阶梯治疗医学 幻灯片
目录
• 简介 • 骨关节炎的阶梯治疗 • 骨关节炎阶梯治疗的具体措施 • 骨关节炎阶梯治疗的疗效评估 • 骨关节炎阶梯治疗中的常见问题及解答 • 总结
01
简介
骨关节炎的定义
骨关节炎（OA）是一种常见的慢性关节疾病，以软骨丢失和 骨赘形成为特征。
OA可导致关节疼痛、僵硬和功能障碍，影响患者的生活质量 。
疼痛控制
早期骨关节炎患者通常会出现关节疼痛和僵硬，因此控制疼 痛是主要的治疗目标之一。通过使用非处方药物、物理治疗 或处方药物等方法，可以帮助患者缓解疼痛。
炎症控制
骨关节炎患者的关节内炎症是导致疼痛和肿胀的主要原因。 通过使用药物如NSAIDs（非甾体类抗炎药）或皮质类固醇， 可以帮助控制炎症。
中期骨关节炎的功能恢复
药物治疗
仍然是非处方药物和处方药物的辅助治疗，以缓 解疼痛和炎症。
03
骨关节炎阶梯治疗的具体措施
早期骨关节炎的药物治疗
非甾体消炎药
如布洛芬、吲哚美辛等，可减 轻疼痛和肿胀。
软骨保护剂
如硫酸软骨素、葡糖胺等，可保 护关节软骨，减缓病变进展。
镇痛剂
对于疼痛较重的患者，可辅助使用 镇痛剂，如曲马多等。
医生如何评估患者的病情和制定治疗方案？ 护节炎阶梯治疗的意义
患者获益
通过针对性的个性化治疗，患者能够获得更好的生活质量、更快的恢复速度和更少的副作 用。
医疗资源优化
阶梯治疗能够有效地分流患者，减轻医疗负担，使医生能够更加专注于复杂病例的治疗。
推动学科发展
普及和推广
应当进一步推广骨关节炎阶梯治疗的理念和方法，提高其在临床实践
中的普及率和有效性。
最新！膝骨关节炎的分期标准阶梯治疗方法
最新！膝骨关节炎的分期标准阶梯治疗方法本文为作者整理我国各地区、各级医院骨科诊疗水平发展不均衡，关节疾病的诊疗水平参差不齐，对OA的诊疗缺乏系统性的培训、全面深入的认识，难以对OA患者严重程度进行判断，易导致不适合治疗或诊断延误。
随着阶梯治疗的理念推广，如何帮助各级医护人员明确膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）阶梯化诊疗策略，探索KOA阶梯治疗的临床路径尤为重要。
KOA 分期标准2019年4月20日,《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》发布，该共识在2018版《骨关节炎诊疗指南》基础上更新，提出KOA的分期标准，以临床症状和体征（包括膝骨关节疼痛、活动、肿胀和畸形）、影像学检查为标准，将KOA分为初期、早期、中期和晚期：1、初期（K－L分级Ⅰ级）•疼痛，偶发膝关节疼痛。
•活动，可正常进行日常活动。
•肿胀，无膝关节肿胀。
•畸形，无明显畸形（或原有畸形）。
•X 线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。
2、早期（K－L分级Ⅱ级）•疼痛，经常出现膝关节疼痛。
•活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。
•肿胀，偶发肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）。
•X 线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显的小骨赘。
3、中期（ K－L 分级Ⅲ级）•疼痛，经常出现膝关节严重疼痛。
•活动，日常活动因为疼痛而受限。
•肿胀，复发性膝关节肿胀。
•畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形。
•X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。
4. 晚期（K－L 分级Ⅳ级）•疼痛，膝关节疼痛非常严重。
•活动，日常活动严重受限。
•肿胀，可能经常出现膝关节肿胀。
•畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形。
•X 线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。
膝关节骨关节炎的阶梯治疗
膝关节骨关节炎的阶梯治疗1.首先了解什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。
膝关节炎症状缓慢进展，逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及畸形等，严重影响日常行走。
我国膝关节骨关节炎的发病率为8.1%，发病率与年龄、性别、职业、遗传有关。
男女发病比例约为：1:2，且多发生于55岁以上老年患者。
2.膝关节骨关节炎的病因到底是什么？膝关节骨关节炎的病因和发病机制目前尚未明确。
其发生与患者年龄、创伤、肥胖或者遗传因素相关，或者是以上多因素作用的结果。
3.诱发KOA患者膝关节疼痛有哪些因素？当天气出现变化、转凉，或者是劳累时常会引起膝关节酸胀不适，容易诱发膝关节疼痛；另外，当膝关节出现外伤或多度使用时，关节疼痛及活动障碍的症状会加重。
4.膝关节骨关节炎的典型症状有哪些？（1）膝关节疼痛膝关节持续性疼痛或间歇性钝痛或刺痛，休息可缓解，活动可加重。
膝关节疼痛可影响上下楼梯及下蹲起立动作，严重者可影响平地行走。
（2）膝关节活动受限早期膝关节开始出现僵直，稍微活动后有好转，不能在同一体位出现过长时间，必须经常转换姿势。
晚期关节活动明显受限，无法下蹲，甚至出现膝关节屈曲挛缩，无法正常伸直。
（3）膝关节畸形随着病情的进展，膝关节开始出现内翻、外翻、旋转或者屈曲挛缩畸形，其中膝关节内翻是膝关节骨关节炎最常见的关节畸形。
（4）膝关节肿胀膝关节骨关节炎患者可因炎症反应引起关节周围软组织肿胀。
5.如何确诊膝关节骨关节炎？除了典型的骨关节炎症状外，X片检查是诊断膝关节骨关节炎的金标准。
X 片可见关节间隙变窄，周边骨赘形成，软骨下硬化或囊性变。
6.如何对膝关节骨关节炎严重程度进行分级？I级（初期）：偶发膝关节疼痛，日常活动可正常进行。
X片表现：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级（早期）：经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不受影响，起立、下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。
骨关节炎的阶梯治疗ppt课件
骨关节炎的诊断主要依据患者的病史、体格检查和影像学检查，如X线、MRI和 关节镜检查等。
02
CATALOGUE
阶梯治疗原则
早期治疗
01
02
03
药物治疗
非甾体消炎药、关节软骨 保护剂等药物治疗，缓解 疼痛和炎症，改善关节功 能。
物理治疗
如热敷、冷敷、电疗、磁 疗等，缓解疼痛，改善关 节活动度。
节疼痛。
定期进行骨关节炎筛查
01
定期进行骨关节炎筛查有助于早 期发现关节病变，及时采取有效 的治疗措施，防止病情恶化。
02
筛查项目包括关节X光检查、血液 检查和关节滑液分析等，根据具 体情况选择合适的筛查方法。
THANKS
感谢观看
运动疗法
进行适当的关节活动和肌 肉锻炼，增强关节稳定性 和肌肉力量。
中期治疗
关节内注射药物
如透明质酸、糖皮质激素 等，润滑关节，减轻疼痛 。
手术干预
如关节镜清理术、微骨折 术等，修复受损的关节表 面，缓解疼痛。
生活方式调整
减轻体重，减少关节负担 ；改变工作和生活方式， 避免长时间站立或久坐。
晚期治疗
知，减少恐慌和焦虑。
调整生活方式
指导患者调整饮食，控制体重，避 免过度负重和剧烈运动，减轻关节 负担。
疼痛管理
教育患者正确使用止痛药，避免长 期、大量使用，同时教授非药物止 痛方法，如冷敷、热敷等。
物理治疗
物理疗法
如超声波、电疗等，可以缓解疼 痛、促进炎症消退。
按摩与推拿
适当的按摩与推拿可以放松肌肉 、缓解疼痛。
戒烟限酒
戒烟和限制酒精摄入有助于保护关节健康，降低骨关节炎的发病风 险。
科学合理的运动方式
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关节软骨损伤的处理
Treatment of OA with Cartilage Injury
?Microfracture
钻孔微骨折术
?Autograft of cartilage
自体软骨移植
?Allograft of cartilage ?Tissue Engineering
?缓解疼痛 ?改善功能 ?缓解病程进展 ?提高生活质量
机理1
粘弹性补充疗法治疗 OA的
——保护软骨促进修复
?HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障 ?增加PGA聚集，抑制其降解，保护软
骨基质，促进软骨修复
机理2
粘弹性补充疗法治疗
——润滑关节减轻磨损
润滑
减轻组织磨擦 缓解关节僵硬
增加运动度
减震
吸收应力 减轻损伤 保护软骨
保留髌股关节 保留对侧关节间室 保留交叉韧带本体觉好
?膝关节内外翻畸形 ?下肢力线异常 ?关节间隙尚好 ?胫骨高位截骨调整力线
单髁人工关节置换
Unicondylar arthroplasty
单髁置换术适应证
? 单间室的 OA ? 对侧间室和髌 -股关节未累及 ? 交叉韧带完整 ? 膝关节稳定 ? 膝关节屈曲畸形小于 15度 ? 内翻畸形小于 10度 ? 膝外翻畸形小于 15度
骨关节炎的阶梯治疗
关节退变与骨质疏松是 老龄化的必然结果
老年疾病备受世人关注
? 随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 ? 65岁以上OA患病率为80% ? OA致残率53% ? OA的治疗是国内外研究的重要课题
骨关节炎的治疗
治疗骨关节炎的阶梯治疗
关节置换 关节清理术 封闭、NSAID 止痛 理疗、功能锻炼
Friedman(1984) 73knees 44(60%)improvement <40yrs better
25(34%)no change 4(5%)deteriaration
Johnson(1990) Sprague(1981)
7400knees 75% satisfaction
69knees 51(74%)good 7(10%) 11(18%)
粘弹性补充疗法
玻璃酸钠在关节中的存在方式
软骨表面：不定结构层 （HA+糖蛋白）
关节液：游离态（HA+蛋白质）
软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS ）
生理功能 1.润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能
粘弹性补充疗法
? 保护软骨 ? 润滑关节 ? 抑制炎症 ? 缓解疼痛
OA-滑膜炎
等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜
OA-游离体
取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤
髁间窝撞击—成形术
祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能
半月板损伤处理
等离子刀半月板清理和成形术
关节软骨损伤的处理
骨性关节炎 ——软骨损伤的处理
The Therapy for Cartilage Injury in OA
异体软骨移植 组织工程
Microfracture 微骨折术
Cartilage defect
Removal of free flap of cartilage
microfracture Bleed blot after microfracture 2 y. Second look
microfracture 微骨折术
Transplantation of tissueengineered cartilage
Osteotomy 截骨术
截骨 术
调整下肢力线，纠正畸形，改善 应力，减少病变区关节软骨载荷
Indications适应证
?varus /valgus
?malalignment
?Normal joint space
机理3
粘弹性补充疗法
——抑制炎症减少渗出
? 与炎症介质结合，抑制炎性渗出 ? 抑制白细胞移动和趋化作用 ? 阻碍炎症介质向周围组织扩散
机理4
粘弹性补充疗法治疗OA的 ——缓解疼痛
HA
HA
炎
二十烷
症
缓激肽
介
胺
质
细胞活素
滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器
化
前列腺素 学 5-羟色胺 介
质
OA粘弹性补充疗法 （Viscosupplementation ）
Microfracs?
软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血 块附着于创面，形成纤维软骨
Outcomes of Microfracture 疗效
Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent
Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement
关节腔补充外源性HA ? 恢复滑液润滑 ? 促进软骨修复 ? 改善关节功能
软骨粘弹性补充
? 抑制炎症反应减轻疼痛 ? 提供关节软骨保护屏障 ? 提供自然修复的内环境
润滑、营养、保护、止痛
选择性有限化局麻下关节镜清理
OA的特点
? 以关节软骨退变为基础，多种病 理因素共存的疾患
? OA的关节镜治疗应考虑到软骨、 滑膜、半月板、骨赘增生等相关 病理改变
12% without
年龄、力线、运动量、期望值
关节清理术目的
?清除剥脱的软骨碎霄 ,解除影响关节活动的骨性阻挡 ?清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱 ?减轻症状，改善功能，提高生活质量 ?过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复
术后粘弹性补充治疗
? 关节镜下清除P物质，改善临床症状 ? 大量生理盐水关节腔灌洗后HA下降 ? 建议关节镜术后肿胀消退后注射HA ? 术后注射HA有助于改善关节内环境
自体软骨移植
自体软骨移植修复软骨缺损
MOSAICPLASTY
Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术， 将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损 伤处，修复关节软骨缺损
MOSAICPLASTY
Tissue engineering of joint cartilage
组织工程修复软骨损伤
Defect
Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394
禁忌证&相对禁忌症
? 髌股关节软骨损伤 /疼痛 ? 对侧间室软骨损伤 ? ACL损伤 ? 类风湿性关节炎 ? 感染 ? 年轻/运动量大、身体肥胖
单髁置换优点
Unicondylar arthroplasty