【文档】10骨关节炎的阶梯治疗

?缓解疼痛 ?改善功能 ?缓解病程进展 ?提高生活质量
机理1
粘弹性补充疗法治疗 OA的
——保护软骨促进修复
?HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障 ?增加PGA聚集，抑制其降解，保护软
骨基质，促进软骨修复
机理2
粘弹性补充疗法治疗
——润滑关节减轻磨损
润滑
减轻组源自文库磨擦 缓解关节僵硬
增加运动度
减震
吸收应力 减轻损伤 保护软骨
机理3
粘弹性补充疗法
——抑制炎症减少渗出
? 与炎症介质结合，抑制炎性渗出 ? 抑制白细胞移动和趋化作用 ? 阻碍炎症介质向周围组织扩散
机理4
粘弹性补充疗法治疗OA的 ——缓解疼痛
HA
HA
炎
二十烷
症
缓激肽
介
胺
质
细胞活素
滑膜、软骨 神经细胞膜 痛觉感受器
化
前列腺素 学 5-羟色胺 介
质
OA粘弹性补充疗法 （Viscosupplementation ）
粘弹性补充疗法
玻璃酸钠在关节中的存在方式
软骨表面：不定结构层 （HA+糖蛋白）
关节液：游离态（HA+蛋白质）
软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS ）
生理功能 1.润滑关节，缓冲应力 2. 充当填充剂和扩散屏障 3. 清道夫功能和调节细胞功能
粘弹性补充疗法
? 保护软骨 ? 润滑关节 ? 抑制炎症 ? 缓解疼痛
Microfracs?
软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血 块附着于创面，形成纤维软骨
Outcomes of Microfracture 疗效
Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent
Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement
?膝关节内外翻畸形 ?下肢力线异常 ?关节间隙尚好 ?胫骨高位截骨调整力线
单髁人工关节置换
Unicondylar arthroplasty
单髁置换术适应证
? 单间室的 OA ? 对侧间室和髌 -股关节未累及 ? 交叉韧带完整 ? 膝关节稳定 ? 膝关节屈曲畸形小于 15度 ? 内翻畸形小于 10度 ? 膝外翻畸形小于 15度
OA-滑膜炎
等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜
OA-游离体
取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤
髁间窝撞击—成形术
祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能
半月板损伤处理
等离子刀半月板清理和成形术
关节软骨损伤的处理
骨性关节炎 ——软骨损伤的处理
The Therapy for Cartilage Injury in OA
12% without
年龄、力线、运动量、期望值
关节清理术目的
?清除剥脱的软骨碎霄 ,解除影响关节活动的骨性阻挡 ?清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱 ?减轻症状，改善功能，提高生活质量 ?过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复
术后粘弹性补充治疗
? 关节镜下清除P物质，改善临床症状 ? 大量生理盐水关节腔灌洗后HA下降 ? 建议关节镜术后肿胀消退后注射HA ? 术后注射HA有助于改善关节内环境
Friedman(1984) 73knees 44(60%)improvement <40yrs better
25(34%)no change 4(5%)deteriaration
Johnson(1990) Sprague(1981)
7400knees 75% satisfaction
69knees 51(74%)good 7(10%) 11(18%)
保留髌股关节 保留对侧关节间室 保留交叉韧带本体觉好
关节腔补充外源性HA ? 恢复滑液润滑 ? 促进软骨修复 ? 改善关节功能
软骨粘弹性补充
? 抑制炎症反应减轻疼痛 ? 提供关节软骨保护屏障 ? 提供自然修复的内环境
润滑、营养、保护、止痛
选择性有限化局麻下关节镜清理
OA的特点
? 以关节软骨退变为基础，多种病 理因素共存的疾患
? OA的关节镜治疗应考虑到软骨、 滑膜、半月板、骨赘增生等相关 病理改变
Transplantation of tissueengineered cartilage
Osteotomy 截骨术
截骨 术
调整下肢力线，纠正畸形，改善 应力，减少病变区关节软骨载荷
Indications适应证
?varus /valgus
?malalignment
?Normal joint space
异体软骨移植 组织工程
Microfracture 微骨折术
Cartilage defect
Removal of free flap of cartilage
microfracture Bleed blot after microfracture 2 y. Second look
microfracture 微骨折术
关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍
关节软骨损伤的处理
Treatment of OA with Cartilage Injury
?Microfracture
钻孔微骨折术
?Autograft of cartilage
自体软骨移植
?Allograft of cartilage ?Tissue Engineering
Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394
禁忌证&相对禁忌症
? 髌股关节软骨损伤 /疼痛 ? 对侧间室软骨损伤 ? ACL损伤 ? 类风湿性关节炎 ? 感染 ? 年轻/运动量大、身体肥胖
单髁置换优点
Unicondylar arthroplasty
骨关节炎的阶梯治疗
关节退变与骨质疏松是 老龄化的必然结果
老年疾病备受世人关注
? 随着老龄化进程骨关节炎将日益增多 ? 65岁以上OA患病率为80% ? OA致残率53% ? OA的治疗是国内外研究的重要课题
骨关节炎的治疗
治疗骨关节炎的阶梯治疗
关节置换 关节清理术 封闭、NSAID 止痛 理疗、功能锻炼
自体软骨移植
自体软骨移植修复软骨缺损
MOSAICPLASTY
Hangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术， 将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损 伤处，修复关节软骨缺损
MOSAICPLASTY
Tissue engineering of joint cartilage
组织工程修复软骨损伤
Defect