跌倒风险评估单
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成人住院患者跌倒风险评估及预防表
XXXX医院
成人住院患者跌倒风险评估及预防表科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
表一跌倒风险临床判定法
表二 Morse跌倒风险评估量表
防范措施：
□向患者/家属宣教防范知识，加强防护□床旁警示标识
□环境安全：地面清洁干燥，通道无障碍，摇把归位
□使用保护器具（□床栏□约束带）□将用物放于患者方便使用的位置□家属陪伴在旁，协助病人上下床、入厕、外出活动等
□指导床上使用便器指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具
□应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况
□其他：。
跌倒风险评估单
7、指导家属、陪人、病人预防跌倒的方法及注意 事项： a、当患者头晕时，确保其在床上休息。 注意做到“起床三部曲”：醒后卧床1分钟，坐起 1分钟后再站起，站起1分钟后再行走。 b、穿 大小合适的鞋及长短合适的衣裤，鞋底应防滑。 C、切勿靠在不稳定的家具上，善用扶手。
8、加强巡视，晚上使用夜灯。
加强措施
防跌倒护理单
住院号
科室 床号 姓名
性别 年龄 、病房内光线充足，地面干净不潮湿，保持道路 通畅。 2、引导患者熟悉病房环境，危险环境有警示标识 。
3、悬挂跌倒风险警示牌。
4、把患者需要的物品（水杯、眼镜、纸巾、尿壶 等）放置在易取用的地方。
5、放低床身，固定床刹，加床栏，指导患者无跨 越床栏。 6、提供呼叫器并教会使用，放在易于取得的位置 。
住院号
科室 评估内容
跌倒风险评估单
床号 姓名 分值
性别
年龄 诊断 评估日期
1、年龄 ●＜65岁
0分
● 65-75
1分
● ＞75岁
2分
2、跌倒史：●无跌倒史
0分
●最近一年有跌倒（坠床）史
1分
3、躯体活动能力：
●无活动障碍，步态平稳 ●完全丧失活动能力，改变体位需他人协 助 ● 活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不
10、特殊治疗：
●无
0分
●有代码：①手术②治疗性管路/造瘘③ 1分
透析④有创检查治疗⑤分娩⑥其它
评估得分
评估者签名 备注：1、 适用范2、 填写说 明：
（1） 评估时 机：患者 入院时、 病情发生 变化时、 使用可能 导致跌倒 的药物时 、跌倒后 。
（2）评分说明：最高分14分。分值≥2分者，每周评估一次；分值≥4分者，每周评估2次；病情变化 者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。
8、加强巡视，晚上使用夜灯。
加强措施
防跌倒护理单
住院号
科室 床号 姓名
性别 年龄 、病房内光线充足，地面干净不潮湿，保持道路 通畅。 2、引导患者熟悉病房环境，危险环境有警示标识 。
3、悬挂跌倒风险警示牌。
4、把患者需要的物品（水杯、眼镜、纸巾、尿壶 等）放置在易取用的地方。
5、放低床身，固定床刹，加床栏，指导患者无跨 越床栏。 6、提供呼叫器并教会使用，放在易于取得的位置 。
住院号
科室 评估内容
跌倒风险评估单
床号 姓名 分值
性别
年龄 诊断 评估日期
1、年龄 ●＜65岁
0分
● 65-75
1分
● ＞75岁
2分
2、跌倒史：●无跌倒史
0分
●最近一年有跌倒（坠床）史
1分
3、躯体活动能力：
●无活动障碍，步态平稳 ●完全丧失活动能力，改变体位需他人协 助 ● 活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不
10、特殊治疗：
●无
0分
●有代码：①手术②治疗性管路/造瘘③ 1分
透析④有创检查治疗⑤分娩⑥其它
评估得分
评估者签名 备注：1、 适用范2、 填写说 明：
（1） 评估时 机：患者 入院时、 病情发生 变化时、 使用可能 导致跌倒 的药物时 、跌倒后 。
（2）评分说明：最高分14分。分值≥2分者，每周评估一次；分值≥4分者，每周评估2次；病情变化 者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。
医院跌倒坠床风险评估记录单
备注
签名
备注:护士长每周指导1次，病情变化时随时指导并签名
否0分是10分
5、步态
正常/卧床/不能活动
0分
双下肢活动无力
10分
残疾或功能障碍
20分
6、认知状态正常0分高估自己活动能力或忘记自己受限制15分
7、其他
存在以下情况：年龄>70岁、视力障碍、眩晕、使用镇静药、降压药ห้องสมุดไป่ตู้麻醉反应
10分/项
评估总得分：
注：跌倒/坠床评分≥45分，每周评估一次，并建立动态评估单
跌倒坠床原因：
跌倒伤害严重度分级：
0级：无变化
Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等
Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等
Ⅲ级：严重影响
填表人签名：
科室处理及改进措施：
科护士长/护理部跟踪评价：
评价日期：签名：
Morse跌倒/坠床风险动态评估单
日期/时间
评分
风险（好转/恶化/二次跌倒）说明
淮南新华医院跌倒/坠床风险评估记录单
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
评估时间
签名
诊断：
Morse跌倒/坠床风险评估表
评估内容
分值
得分
1、跌倒史（近三个月内发生）
否0分是25分
2、超过一个医学诊断
否0分是15分
3、行走辅助
卧床休息/需要他人照顾活动
0分
使用拐杖、手杖、助行器
15分
扶靠家具行走
30分
4、静脉输液治疗
护理措施：
□床头警示牌□有事按呼叫铃□加强巡视，及时提供帮助□加床栏□班班交接□告知特殊用药注意事项□留陪客一人□入厕、洗澡、外出检查需专人陪护□保持地面干燥，照明光线适宜□穿防滑鞋
签名
备注:护士长每周指导1次，病情变化时随时指导并签名
否0分是10分
5、步态
正常/卧床/不能活动
0分
双下肢活动无力
10分
残疾或功能障碍
20分
6、认知状态正常0分高估自己活动能力或忘记自己受限制15分
7、其他
存在以下情况：年龄>70岁、视力障碍、眩晕、使用镇静药、降压药ห้องสมุดไป่ตู้麻醉反应
10分/项
评估总得分：
注：跌倒/坠床评分≥45分，每周评估一次，并建立动态评估单
跌倒坠床原因：
跌倒伤害严重度分级：
0级：无变化
Ⅰ级：只需观察的伤害如擦伤、挫伤等
Ⅱ级：需冰敷、包扎、缝合或夹板等治疗的伤害如扭伤、大或深的撕裂伤等
Ⅲ级：严重影响
填表人签名：
科室处理及改进措施：
科护士长/护理部跟踪评价：
评价日期：签名：
Morse跌倒/坠床风险动态评估单
日期/时间
评分
风险（好转/恶化/二次跌倒）说明
淮南新华医院跌倒/坠床风险评估记录单
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
入院日期
评估时间
签名
诊断：
Morse跌倒/坠床风险评估表
评估内容
分值
得分
1、跌倒史（近三个月内发生）
否0分是25分
2、超过一个医学诊断
否0分是15分
3、行走辅助
卧床休息/需要他人照顾活动
0分
使用拐杖、手杖、助行器
15分
扶靠家具行走
30分
4、静脉输液治疗
护理措施：
□床头警示牌□有事按呼叫铃□加强巡视，及时提供帮助□加床栏□班班交接□告知特殊用药注意事项□留陪客一人□入厕、洗澡、外出检查需专人陪护□保持地面干燥，照明光线适宜□穿防滑鞋
住院患者跌倒坠床风险评估及干预措施记录单
护士签名记录时间
填表说明：此表归病历，排在压力性损伤评估单之后；有匚的地方打√。第三次修改。
抗癫痫抗痉挛药
轻泄药
利尿药
降糖药
抗抑郁抗焦虑抗精神病药
步态
10分
年龄≥65岁
体位性低血压
迈步时自觉下肢乏力需要药物支撑
下肢乏力（从椅子上站立（起来）困难）、平衡差、下肢颤抖、行走时关节强直、小步态、不抬腿、拖着脚走）
精神状态
15分
意识障碍
步态不安
沟通障碍
睡眠障碍
患者（家属）漠视护士的评估及提醒
合计得分：
评估护士签名：
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。25-40分为中度风险，0-20分为低度风险。
2、首次Morse评分分。跌倒/坠床高危：匚是匚否
二、护理干预措施：
匚1.床旁挂标识牌，语言提醒
匚8.指导患者使用呼叫器
珙县中医院
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：床号：姓名：性别：男、女年龄：住院号：
入院时间：年月日诊断：
一、跌倒/坠床危险评估：
项目
评分
标准
日期
跌倒史
25分跌Biblioteka 史晕厥史视觉障碍行走需要辅助
特殊药物治疗
15分
拐杖、手杖、学步车等
轮椅
他人协助下活动
麻醉药物治疗
抗组胺药物治疗
抗高血压药
镇静催眠药
匚2.加强陪护
匚9.协助患者上下床
匚3.向患者及家属进行防跌倒知识的宣教
匚10.协助患者行走
匚4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
填表说明：此表归病历，排在压力性损伤评估单之后；有匚的地方打√。第三次修改。
抗癫痫抗痉挛药
轻泄药
利尿药
降糖药
抗抑郁抗焦虑抗精神病药
步态
10分
年龄≥65岁
体位性低血压
迈步时自觉下肢乏力需要药物支撑
下肢乏力（从椅子上站立（起来）困难）、平衡差、下肢颤抖、行走时关节强直、小步态、不抬腿、拖着脚走）
精神状态
15分
意识障碍
步态不安
沟通障碍
睡眠障碍
患者（家属）漠视护士的评估及提醒
合计得分：
评估护士签名：
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。25-40分为中度风险，0-20分为低度风险。
2、首次Morse评分分。跌倒/坠床高危：匚是匚否
二、护理干预措施：
匚1.床旁挂标识牌，语言提醒
匚8.指导患者使用呼叫器
珙县中医院
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：床号：姓名：性别：男、女年龄：住院号：
入院时间：年月日诊断：
一、跌倒/坠床危险评估：
项目
评分
标准
日期
跌倒史
25分跌Biblioteka 史晕厥史视觉障碍行走需要辅助
特殊药物治疗
15分
拐杖、手杖、学步车等
轮椅
他人协助下活动
麻醉药物治疗
抗组胺药物治疗
抗高血压药
镇静催眠药
匚2.加强陪护
匚9.协助患者上下床
匚3.向患者及家属进行防跌倒知识的宣教
匚10.协助患者行走
匚4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
跌倒坠床风险评估
2、评估时机：入院时患者存在高危跌倒因素则进行跌倒/坠床风险评估。患者病情发生变化或者口服会导致跌倒的药物时需评估;跌倒/坠床后评估;住院时间长的患者，可根据病情每周评估。
3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。
10、使用平车外出检查需加床栏和安全带
11、静止时将轮椅的轮子锁住, 坐轮椅时系上安全带
12、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行
13、有方便的照明开关，确保地板干燥
14、评估患者现有药物的效果及副作用
15、必要时使用约束带
16、加强床上生活护理，加强肌肉训练
评估护士签名
患者/家属签名
备注：1、每次评估≥5分者,每周或根据病情必须进行再评估,并采取措施，在护理记录单上记录。
跌倒/坠床风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
诊断
项目
日期
时间
分值
意识状态
意识丧失
3
癫痫史
3
意识混乱
3
无方向感
3
使用药物
镇静药
1
降压药
1
降血糖药
1
利尿药
1
泻药
1
排泄异常
尿频
2
腹泻
2
跌倒史
3
坠床病史
3
视觉退化
3
听觉退化
1
体位性低血压
3
眩晕或虚弱
3
行动障碍
3
酗酒
3
年龄≥70岁或≤3岁
1
评估得分
护理措施
1、床头卡翻转“跌倒、坠床”警示标识
2、向患者/陪护介绍病室环境及安全设施, 按医嘱留陪护
3、指导患者/陪护使用呼叫铃
4、进行防跌倒的方法及注意事项宣教
3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。
10、使用平车外出检查需加床栏和安全带
11、静止时将轮椅的轮子锁住, 坐轮椅时系上安全带
12、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行
13、有方便的照明开关，确保地板干燥
14、评估患者现有药物的效果及副作用
15、必要时使用约束带
16、加强床上生活护理，加强肌肉训练
评估护士签名
患者/家属签名
备注：1、每次评估≥5分者,每周或根据病情必须进行再评估,并采取措施，在护理记录单上记录。
跌倒/坠床风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
诊断
项目
日期
时间
分值
意识状态
意识丧失
3
癫痫史
3
意识混乱
3
无方向感
3
使用药物
镇静药
1
降压药
1
降血糖药
1
利尿药
1
泻药
1
排泄异常
尿频
2
腹泻
2
跌倒史
3
坠床病史
3
视觉退化
3
听觉退化
1
体位性低血压
3
眩晕或虚弱
3
行动障碍
3
酗酒
3
年龄≥70岁或≤3岁
1
评估得分
护理措施
1、床头卡翻转“跌倒、坠床”警示标识
2、向患者/陪护介绍病室环境及安全设施, 按医嘱留陪护
3、指导患者/陪护使用呼叫铃
4、进行防跌倒的方法及注意事项宣教
跌倒坠床风险评估表精选全文完整版
□15新的用药（镇静、降压）
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜
住院患者跌倒风险评估表
**************
住院患者跌倒风险评估表
姓名： 性别： 年龄 科别： 床号: 住院号:
诊断：
评估项目
分值
评估项目
分值
跌倒史或视觉障碍
①无
0分
超过两个医学诊断
①无
0分
②有
25分②有15分来自行走辅助①卧床休息、护士照顾、不需要照顾
0分
静脉输液治疗或使用特殊药物
①无
0分
②使用拐杖、手杖
15分
②静脉输液、使用静脉留置针或使用特殊药物
25分
③扶支撑物行走
30分
步态
①正常、卧床、不能活动
0分
认知状态
①认知正常
0分
②双下肢虚弱无力
10分
②认知障碍
15分
③残疾或功能障碍
20分
护理措施
①警示标识 ②熟悉环境，地面保持干燥 ③给予必要的帮助 ④学会防护具使用方法
⑤安全教育 ⑥遵循起床三部曲，穿着合适衣裤，防滑鞋等
备注： 1、≤24分： 跌倒/坠床低度危险，采取一般防范措施； 25-44分： 跌倒中度危险，采取标准防范措施，每周评估一次；≥45分跌倒高度危险，采取高危防范措施，每周评估两次，出院前评估；2、病情变化，随时评估。
项目时间
跌倒史或视觉障碍史
超过两个医学诊断
行 走
辅助
静脉输液治疗或使用特殊药物
步态
认知
状态
总分
护理措施
执行者签名
2023- 09-2606:46
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0
②⑤⑥
09-26 12:59
0 ①
0 ①
住院患者跌倒风险评估表
姓名： 性别： 年龄 科别： 床号: 住院号:
诊断：
评估项目
分值
评估项目
分值
跌倒史或视觉障碍
①无
0分
超过两个医学诊断
①无
0分
②有
25分②有15分来自行走辅助①卧床休息、护士照顾、不需要照顾
0分
静脉输液治疗或使用特殊药物
①无
0分
②使用拐杖、手杖
15分
②静脉输液、使用静脉留置针或使用特殊药物
25分
③扶支撑物行走
30分
步态
①正常、卧床、不能活动
0分
认知状态
①认知正常
0分
②双下肢虚弱无力
10分
②认知障碍
15分
③残疾或功能障碍
20分
护理措施
①警示标识 ②熟悉环境，地面保持干燥 ③给予必要的帮助 ④学会防护具使用方法
⑤安全教育 ⑥遵循起床三部曲，穿着合适衣裤，防滑鞋等
备注： 1、≤24分： 跌倒/坠床低度危险，采取一般防范措施； 25-44分： 跌倒中度危险，采取标准防范措施，每周评估一次；≥45分跌倒高度危险，采取高危防范措施，每周评估两次，出院前评估；2、病情变化，随时评估。
项目时间
跌倒史或视觉障碍史
超过两个医学诊断
行 走
辅助
静脉输液治疗或使用特殊药物
步态
认知
状态
总分
护理措施
执行者签名
2023- 09-2606:46
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0 ①
0
②⑤⑥
09-26 12:59
0 ①
0 ①
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者跌倒/坠床风险评估表及预防措施记录单
1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________ 患者/家属签名：_________ 日期：____年____月____日。
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7、指导家属、陪人、病人预防跌倒的方法及注意 事项： a、当患者头晕时，确保其在床上休息。 注意做到“起床三部曲”：醒后卧床1分钟，坐起 1分钟后再站起，站起1分钟后再行走。 b、穿 大小合适的鞋及长短合适的衣裤，鞋底应防滑。 C、切勿靠在不稳定的家具上，善用扶手。
8、加强巡视，晚上使用夜灯。
加强措施
了解自己的能力或昏迷
0分
●主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感、高估 2分
或忘记自己的限制
5、视觉障碍： ●无
0分
●有
1分
6、药物：● 未使用下列药物
●使用下列药物，代码：①镇静、 镇痛药②麻醉、肌松驰药③利尿剂④缓泻 剂⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥
住院号
科室 评估内容
跌倒风险评估单
床号 姓名 分值
性别
年龄 诊断 评估日期
1、年龄 ●＜65岁
0分
● 65-75
1分
● ＞75岁
2分
2、跌倒史：●无跌倒史
0分
●最近一年有跌倒（坠床）史
1分
3、躯体活动能力：
●无活动障碍，步态平稳 ●完全丧失活动能力，改变体位需他人协 助 ● 活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不
0分 2分
药⑨扩血管药⑩抗心律失常药
7、排泄：●无排泄障碍
0分
● 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失 1分
8、睡眠形态： ● 正常
0分
● 紊乱
1分
9、患病：● 没有下列诊断
● 有下列诊断，代码①中风②痴呆/精 神错乱③颅脑外伤后④帕金森综合征⑤知 觉障碍⑥体位性低血压⑦关节肌肉疾病⑧
0分 1分
内环境紊乱⑨心力衰竭、心律失常
1、留陪护，陪同患者入厕，及时换尿片，给便盆 、尿壶。 2、患者在行走或功能锻炼过程中给予帮助、监督 。
3、轮椅/座椅，使用安全腰带。
4、对于烦躁、谵妄的患者，调床位至靠近护士站 的病房，便于观察。 5、对于烦躁、谵妄的患者，通知医生进一步处理 。 6、离床活动、外出检查必须有人陪同。无人陪伴 的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。
10、特殊治疗：
●无
0分
●有代码：①手术②治疗性管路/造瘘③ 1分
透析④有创检查治疗⑤分娩⑥其它
评估得分
评估者签名 备注：1、 适用范2、 填写说 明：
（1） 评估时 机：患者 入院时、 病情发生 变化时、 使用可能 导致跌倒 的药物时 、跌倒后 。
（2）评分说明：最高分14分。分值≥2分者，每周评估一次；分值≥4分者，每周评估2次；病情变化 者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。
7、给予安全背心或约束。 8、观察药物的反应及副作用（如镇静催眠、降压 、降糖、利尿等药物）。 补充措施
护士签名
患者或家属签名 注：跌倒 风险：1
防跌倒护理单
住院号
科室 床号 姓名
性别 年龄 诊断
常规措施
日期（对应打√）
1、病房内光线充足，地面干净不潮湿，保持道路 通畅。 2、引导患者熟悉病房环境，危险环境有警示标识 。
3、悬挂跌倒风险警示牌。
4、把患者需要的物品（水杯、眼镜、纸巾、尿壶 等）放置在易取用的地方。
5、放低床身，固定床刹，加床栏，指导患者无跨 越床栏。 6、提供呼叫器并教会使用，放在易于取得的位置 。
8、加强巡视，晚上使用夜灯。
加强措施
了解自己的能力或昏迷
0分
●主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感、高估 2分
或忘记自己的限制
5、视觉障碍： ●无
0分
●有
1分
6、药物：● 未使用下列药物
●使用下列药物，代码：①镇静、 镇痛药②麻醉、肌松驰药③利尿剂④缓泻 剂⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥
住院号
科室 评估内容
跌倒风险评估单
床号 姓名 分值
性别
年龄 诊断 评估日期
1、年龄 ●＜65岁
0分
● 65-75
1分
● ＞75岁
2分
2、跌倒史：●无跌倒史
0分
●最近一年有跌倒（坠床）史
1分
3、躯体活动能力：
●无活动障碍，步态平稳 ●完全丧失活动能力，改变体位需他人协 助 ● 活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不
0分 2分
药⑨扩血管药⑩抗心律失常药
7、排泄：●无排泄障碍
0分
● 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失 1分
8、睡眠形态： ● 正常
0分
● 紊乱
1分
9、患病：● 没有下列诊断
● 有下列诊断，代码①中风②痴呆/精 神错乱③颅脑外伤后④帕金森综合征⑤知 觉障碍⑥体位性低血压⑦关节肌肉疾病⑧
0分 1分
内环境紊乱⑨心力衰竭、心律失常
1、留陪护，陪同患者入厕，及时换尿片，给便盆 、尿壶。 2、患者在行走或功能锻炼过程中给予帮助、监督 。
3、轮椅/座椅，使用安全腰带。
4、对于烦躁、谵妄的患者，调床位至靠近护士站 的病房，便于观察。 5、对于烦躁、谵妄的患者，通知医生进一步处理 。 6、离床活动、外出检查必须有人陪同。无人陪伴 的情况下，不要擅自下床，不要随意离开病房。
10、特殊治疗：
●无
0分
●有代码：①手术②治疗性管路/造瘘③ 1分
透析④有创检查治疗⑤分娩⑥其它
评估得分
评估者签名 备注：1、 适用范2、 填写说 明：
（1） 评估时 机：患者 入院时、 病情发生 变化时、 使用可能 导致跌倒 的药物时 、跌倒后 。
（2）评分说明：最高分14分。分值≥2分者，每周评估一次；分值≥4分者，每周评估2次；病情变化 者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。
7、给予安全背心或约束。 8、观察药物的反应及副作用（如镇静催眠、降压 、降糖、利尿等药物）。 补充措施
护士签名
患者或家属签名 注：跌倒 风险：1
防跌倒护理单
住院号
科室 床号 姓名
性别 年龄 诊断
常规措施
日期（对应打√）
1、病房内光线充足，地面干净不潮湿，保持道路 通畅。 2、引导患者熟悉病房环境，危险环境有警示标识 。
3、悬挂跌倒风险警示牌。
4、把患者需要的物品（水杯、眼镜、纸巾、尿壶 等）放置在易取用的地方。
5、放低床身，固定床刹，加床栏，指导患者无跨 越床栏。 6、提供呼叫器并教会使用，放在易于取得的位置 。