“XXXX”股票质押式回购业务交易申请表

申请人（代理人）签名：机构加盖公章及法定代表人签章：日期：
业务承揽单位审核意见
业务承揽单位应认真审核交易申请表、交易协议相关信息的真实、准确、完整，并对审核结果负责.
合规与风控专员意见：
签章：日期：
负责人意见：
签章：日期：
经办人（签章）复核人（签章）业务章
“
交易编号：申请日期：年月日
交易类型：□原交易□补充交易（指定关联的原交易协议编号：）
客户基本信息
客户名称
资金账号
证件类型
证件号码
沪A证券账号
深A证券账号
客户身份
□国有股股东□标的证券所属上市公司董监高
□标的证券所属上市公司持股5%以上股东□无以上身份事项
客户交易意向
标的证券1
标的证券名称
标的证券代码
2、本人/机构承诺交易涉及法定信息披露义务的，将按照规定履行信息披露义务。
3、本人/机构承诺账户中拥有与交易申报相对应的证券或资金。
4、本人/机构若为标的证券所属上市公司董事、监事、高级管理人员及持股5%以上股东的，承诺在待购回期间不得买入该标的证券。
5、本人/机构已知晓兴业证券股份有限公司收取本交易申请表不代表其必然接受本交易申请并进行交易申报，兴业证券股份有限公司可根据内部审批结果接受或不接受本交易申请。兴业证券股份有限公司根据审批结果进行交易申报的，本人（本机构）均予以认可。股票质押式回购交易要素以兴业证券股份有限公司审批并系统记录的结果为准。若发生提前购回、延期购回或部分解除质押情形，上述回购期限、回购交易日及购回成交金额可能变更。兴业证券股份有限公司可根据变更后的相关情形进行相关委托申报。
标的证券数量
□股/□份/□手（大写：□股/□份/□手）
初始交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回期限
天
质押回购利率
8.3%
初始交易日
年月日
购回交易日
年月日
警戒履约保障比例（%）
150%
最低履约保障比例（%）
130%
提前购回罚息
按照《“XXXR”股票质押式回购交易业务协议》约定执行
标的证券2
标的证券名称
标的证券代码
标的证券数量
□股/□份/□手（大写：□股/□份/□手）
初始交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回交易金额
元（大写金额：亿仟佰拾万仟佰拾元角分）
购回期限
天
质押回购利率
8.3%
初始交易日
年月日
购回交易日
年月日
警戒履约保障比例（%）
150%
最低履约保障比例（%）
130%
提前购回罚息
按照《“XXXR”股票质押式回购交易业务协议》约定执行
备注
若发生提前、延期购回、部分解除质押或权益处理情形时，乙方将另行计算购回交易成交金额和购回交易标的证券数量，因此购回期限、购回交易日、购回交易成交金额及购回交易标的证券数量可能发生变更。
其他约定事项：
声明和承诺
1、本人/机构承诺以上填写内容完全属实，此申请表作为向兴业证券股份有限公司申请股票质押式回购交易的依据。
6、本人/机构承诺交易的标的证券来源合法合规，且无任何权利瑕疵并愿意承担相关法律责任。
7、本人/机构承诺所获得的资金不得用于违法违规用途。若本人资金用于从事违法、违规或监管部门禁止资金投向的活动或不符合协议约定，兴业证券股份有限公司可提前解除《客户协议》。
8、本人/机构承诺交易所支付的利息应不低于初始交易成交金额×0.15%。