胡申江 心力衰竭伴心房颤动的临床处理
慢性心力衰竭合并心房颤动诊断及治疗
[CHFS2021]慢性心力衰竭合并心房颤抖诊断与治疗中国专家共识〔一〕定义和分类心房颤抖〔房颤〕是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调，继而心房功能恶化、丧失为特点。
心电图表现为正常P波消逝，代之以大小、形态及时限不等的快速震荡波或颤抖波。
要是房室传导正常，常出现不规那么的快速心室反响，加重心衰。
房颤能够单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。
房颤分为以下4类：阵发性房颤：房颤发作2次以上，持续时刻<7天，一般<24h，多为自限性，可自行终止。
持续性房颤：持续时刻>7天的房产，一般不能自行转律。
能够是房颤的首发的表现，也能够是阵发性房颤反复发作的结果。
药物或/和电转复能终止房颤。
永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发，或未曾复律。
初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有病症或病症略微。
慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。
〔二〕流行病学临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。
国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。
我国流行病学研究显示，房颤患病率约为%，标准化率为%。
按此计算，我国目前房颤患者超过800万。
其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。
局部地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3％、冠心病34.8%、心力衰竭%、风湿性瓣膜病23.9％。
心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。
国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。
心房颤动的治疗
心房颤动的治疗作者：张必祺胡申江来源：《心脑血管病防治》2020年第01期心房颤动是临床上最常见的一种心律失常，其患病率与发病率均随年龄增长逐步增加，40岁以上男性和女性的心房颤动患病终生风险分别为26%和23%[1]。
心房颤动是由遗传因素、自主神经系统、炎症系统及内分泌系统共同作用所致的进行性疾病。
在心电图上表现为正常的P波消失，代之以波幅不等、形态各异、间隔不齐的连续小锯齿波，频率在350-600次/min。
这种持续紊乱的电活动会引起心房收缩功能下降，心排出量下降超过15%;会使心房局部发生电学和结构学重构，心房进行性扩大;还能使心房内血液淤滞形成附壁血栓。
这些病理生理方面的变化大大增加了心房颤动患者出现心功能不全、心肌梗死、血栓栓塞、认知功能障碍及肾功能损伤等风险。
流行病学研究显示男性/女性的年龄校正死亡率分别为1.6/10万和1.7/10万，而年龄校正的劳力丧失及修正寿命年评估致残率分别为64.5/10万和45.9/10万[2]。
正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心房颤动和心力衰竭将是21世纪心血管领域攻克的最后战场。
目前，在心房颤动治疗方法和方式上仍存诸多争议，既需兼顾效益与风险，又需求同存异，这无疑是摆在我们面前的一个巨大挑战。
1 心房颤动患者的上游治疗心房颤动的上游治疗是指运用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂、他汀类药物及ω-3多不饱和脂肪酸等药物，通过治疗引发心房颤动的相关高危疾病，减少心房结构重构和/或电重构，以预防新发心房颤动、减少心房颤动的复发率或减缓其进展为永久性心房颤动。
由于在心力衰竭、高血压等疾病状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统处于激活状态，血管紧张素可产生刺激心房纤维化和肥大，使缝隙连接解偶联，钙超载，改变离子通道活性，激活氧化应激介质及促进炎症发生等作用;而醛固酮可产生刺激心肌肥厚和纤维化、调节基质金属蛋白酶的活性、促进炎症及直接调节电生理等作用。
急性心衰合并心房颤动的治疗
急性心衰合并心房颤动的 治疗
急性心衰合并心房颤动是一种常见的心脏疾病，影响着世界各地数百万人的 健康。本演示将介绍治疗这一疾病的最新进展和有效方法。
治疗目标
1 控制心房颤动
恢复正常的心律，减少心房颤动带来的不适和风险。
2 改善心力衰竭
提高心脏泵血功能，降低液体停留和肺水肿的风险。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ物治疗
抗心律失常药物
通过电脉冲促使心脏以正常频率跳动。
介入治疗
射频消融
使用射频能量摧毁异常的心脏组织，恢复正常的心脏节律。
心脏封堵术
通过植入装置或介入手术封堵心脏内的异常位置，以恢复正常的心律。
心脏射频消融
使用电子孔取出小块心脏组织，以修复或改善心脏功能。
手术治疗
心脏手术
通过开放性手术介入，修复心脏 问题，恢复心脏功能。
起搏器植入
植入起搏器，通过电刺激使心脏 以正常频率跳动。
心脏移植
将健康的心脏移植到患者体内， 替代不健康的心脏。
预后评估
对急性心衰合并心房颤动患者进行全面的预后评估，以了解治疗效果和疾病 进展的风险。
总结
急性心衰合并心房颤动的治疗需要综合的方法，包括药物、电复律、介入和手术等。个体化的治疗策略可以提 供最佳的护理和预后。
通过恢复和维持正常的心律， 减少心房颤动的发作。
利尿药物
通过增加尿液排出，减少液体 滞留，缓解心力衰竭的症状。
血栓抗凝药物
减少血栓的形成，降低中风的 风险。
电复律治疗
1
心房电复律
将电能传递到心脏，恢复正常的心房节
心室电复律
2
律。
用于严重的心律失常，将电能传递到心
脏，恢复正常的心室节律。
3
心脏起搏器
心力衰竭合并心房颤动的合理治疗策略分析
机制并不是十分清楚 ， 综 合各 种文献报道 ， 可能存 在 的机制 包 括 心房 扩展 引起 心 电活 动异 常 、 神经 内
分泌 改变 、 细胞 外基 质纤 维化 等 。心 衰 ， 特 别是 慢性
心血管病 防治知识
内流增 加 ，促 使心 肌 细 胞延 迟 后 除极 和触 发 活 动 ， 导 致房 颤 发生 。 同时心肌 组织 间质纤 维化 或胶 原纤
前 文所 述 ， 心衰是一个慢性过程 ， 心 肌 细 胞 肥 大 时
增 生 的是纤 维 组织 ， 而这 些 组织 本 身 是没 有 收 缩 能 力的 ， 反 而 会 限制 心 肌 的正 常舒 缩 。 当心房 压 力 和 容积 增 加 ， 心 房受 到被 动牵 拉作 用 而 不 能很 好 的代 偿， 导致 受 牵 张力 控 制 的离 子 通 道 激 活 ， 表 现 为 钙
【 关键词 】 心力衰竭 ； 心房颤 动； 治疗策略
心 力 衰 竭 是 多 种 心 脏 疾 患 发 展 至 终 末 期 时 的 最 终诊 断 ， 主要 是指 各 种病 因作用 下 发 生 的心 脏 射 血 或舒 张 功 能 障 碍 ， 导 致 血液 动 力 学 不 稳 定 ， 严 重
ห้องสมุดไป่ตู้
心衰多是在长时期 的其他心血管疾病基础上发展
平衡 尤为 重要 。当发 生心 衰 时 ， 心房 内压力 增 大 ， 心
钠肽 和 脑钠 肽 分 泌量 增 加 ， 从 而增 加 了钠盐 的排 除
和对抗 肾上腺素 、肾素一 血管紧张素等水平 ，一方
面， 钠 盐 的 大 量 排 除导 致 细 胞 电位 不稳 定 ， 在 轻 微 刺 激 下也 可 能发 生 过 多 的折返 形 成 房 颤 ； 另 一 方 面 其 水 平 的升 高程 度 与 心衰 的严重 程 度 成 正相 关 ， 对
2021年心力衰竭合并心房颤动的治疗策略选择(全文)
2021年心力衰竭合并心房颤动的治疗策略选择（全文）心力衰竭(简称心衰)和心房颤动(简称房颤)均为慢性心脏疾病，其发生发展有许多共通之处，经常合并存在。
心衰患病率随年龄增高而明显增加，房颤的患病率也在逐年增加。
美国Framinghan心脏研究报告显示，心衰患者房颤的年发生率为约54％，房颤患者心衰的年发生率约为33％[1]。
全球房颤注册研究显示，有33％阵发性房颤患者存在心衰，44％持续性房颤患者存在心衰，56％永久性房颤患者存在心衰[2]。
心衰和房颤存在很多共同的危险因素，而且在病理生理上互为因果，即存在年龄、冠心病、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病等共同危险因素时，会促进另一种疾病的发生[3]。
心衰患者普遍存在肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统过度激活，神经、内分泌系统功能紊乱。
左心室充盈压和后负荷增加，左心房容量负荷及压力升高，导致左心房增大及纤维化，导致心房肌不应期改变和各向差异传导，引起房颤。
此外，心衰患者中容易存在钙超载，可导致后除极和心律失常。
房颤时左心房收缩功能下降，充盈受损，房室失同步，心脏输出量可下降25％，房颤发生时心室传导异常或过快，可引起左室功能受损，从而引起心动过速性心肌病[4]。
心衰合并房颤的治疗主要包括两大类，一是预防血栓、控制心率、恢复节律等与房颤相关的治疗，包括药物治疗及非药物治疗；二是利尿、强心、改善心室重构、神经内分泌抑制治疗等着重改善心衰症状的治疗。
本文主要就与房颤相关的治疗展开讨论，尤其是非药物治疗。
1 心衰合并房颤的药物治疗1.1 心率控制心衰合并房颤的最佳心室率控制目标仍存在争议，目前指南推荐的是较为宽松的心室率策略。
2016年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南要求静息状态下心率＜110 次/min可以作为心率控制治疗的起始目标（Ⅱa，B）。
控制心室率的药物主要有：β受体阻滞剂、洋地黄类、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和某些抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。
心房颤动的治疗
心房颤动的治疗张必祺.胡申江DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2020.01.004作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属第一医院心内科通讯作者：胡申江，Email ：s0hu0001@专家简介：张必祺，心血管内科博士，副主任医师。
2006年毕业于浙江大学临床医学系，2009年-2010年在瑞典哥德堡大学医学院进修，2012年晋升心血管内科副主任医师，擅长心血管疾病的介入治疗，尤其是心律失常的射频消融、起搏器植入及先天性心脏病介入治疗。
现任中华医学会心电生理与起搏分会左心耳封堵工作委员会委员，中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会委员，浙江省心电生理和起搏分会委员。
专家简介：胡申江，浙江大学医学院心内科教授、主任医师、博士生导师。
1982年毕业于原浙江医科大学，1983年起在浙江大学医学院附属第一医院工作至今。
期间获得硕士和博士学位，并在德国和美国留学3年。
目前担任浙江大学心血管病研究所所长、浙江大学医学院临床一系内科教研室主任、浙江大学医学院诊断教研室主任。
担任浙江省预防医学会高血压病预防与控制专业委员会主任委员、浙江省医学会心电生理与起搏学会前主任委员、浙江省生物医学工程学会副理事长。
《心脑血管病防治》杂志副总编。
心房颤动是临床上最常见的一种心律失常，其患病率与发病率均随年龄增长逐步增加，40岁以上男性和女性的心房颤动患病终生风险分别为26%和23%[1]。
心房颤动是由遗传因素、自主神经系统、炎症系统及内分泌系统共同作用所致的进行性疾病。
在心电图上表现为正常的P 波消失，代之以波幅不等、形态各异、间隔不齐的连续小锯齿波，频率在350-600次/min 。
这种持续紊乱的电活动会引起心房收缩功能下降，心排出量下降超过15%；会使心房局部发生电学和结构学重构，心房进行性扩大；还能使心房内血液淤滞形成附壁血栓。
这些病理生理方面的变化大大增加了心房颤动患者出现心功能不全、心肌梗死、血栓栓塞、认知功能障碍及肾功能损伤等风险。
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略
心力衰竭伴心房颤动的临床处理策略临床观察显示，心力衰竭患者的心房颤动患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
心房颤动的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心力衰竭患者伴有的心房颤动是临床关注的一个重要问题。
1.心力衰竭伴有心房颤动的复律多年来，复律是心房颤动处理的主要方法之一，如果心房颤动的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使心房颤动恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善心房颤动患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，心房颤动患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加。
这一研究的发表，改变了心房颤动患者需复律这一传统的观念。
由于心力衰竭患者随着心功能的减退易于发生心房颤动，而心房颤动的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心力衰竭伴有心房颤动患者的处理，是否与单纯的心房颤动不同？即对于这一类特殊患者的处理，是否能从心房颤动复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心力衰竭伴有心房颤动的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心力衰竭恶化和复合终点上均无统计学意义。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心力衰竭处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于心房颤动病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受心房颤动的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（ⅡbC）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（ⅡbC）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心力衰竭患者死亡的风险（ⅢA）。
近年来导管消融心房颤动术在治疗心力衰竭伴心房颤动中取得的成绩，使心力衰竭伴心房颤动的治疗又有了一个新的选择。
心房颤动合并心力衰竭
心衰患者房颤消融术后左室功效和容积改进
LVEF
LVFS
LVEDD
心房颤动合并心力衰竭
LVESD N Engl J Med ;351第:62页373-83.
心衰患者房颤消融术前后左室功效改变
LVEF
LVF
心房颤动合并心力衰竭
心室率控制
N Engl J Med ;351第:72页373-83.
肺静脉电隔离术后生活质量改进
*p＜0.05 versus before PVI. LVEF left ventricular ejection fraction; 心房颤P动V合I并p心u力lm衰o竭nary vein isolation.
J Am Coll Cardiol ;43:10第048页–9
房颤带来房室同时丧失、快速且不规则心室下传, 促进了 心衰发展.
心衰时, 心房容积和压力负荷过重促成心房增大, 心房不应 期改变, 间质纤维化, 均使房颤轻易发生.
心房颤动合并心力衰竭
Braunwald E.N Engl J Med 1997;337(19):1360–9. Maisel WH, et al.Am J Cardiol ;91(6第A2)页:2D–8D
A 与药品室律控制无差异 B 很差 C 能够接收 D 已经相当好 E 非常好
心房颤动合并心力衰竭
第18页
2 你所在医院诊疗全部房颤病人中, 合并心衰 百分比（单）
A <10% B 10%~20% C >20%
心房颤动合并心力衰竭
第19页
3 当前你所在中心消融房颤病例中, 合并心衰 患者百分比（单）
心房颤动合并心力衰竭
N Engl J Med ;359:177第81-48页5
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心力衰竭伴心房颤动的临床处理浙江大学附属第一医院胡申江临床观察显示，心力衰竭（心衰）患者的心房颤动（房颤）患病率随着心功能的恶化，而明显地增加。
房颤的发生除可导致卒中风险、卒中致残率和死亡率显著增高外，尚可进一步加重患者的心功能不全。
因此，如何处理心衰患者伴有的房颤是临床关注的一个重要问题。
1、心衰伴有房颤的复律多年来，复律是房颤处理的主要方法之一，如果房颤的病因和诱因得到控制，可采用药物或电复律方法使房颤恢复为窦性心律。
通常认为，这可改善房颤患者的预后。
但是，2002年发表于新英格兰杂志的一项研究（AFFIRM研究）结果显示，与控制心室率相比，房颤患者复律后的长期累积死亡率并未减少。
同时，由于长期应用抗心律失常药物维持窦性心律，使患者的药物副作用明显增加[1]。
这一研究的发表，改变了房颤患者需复律这一传统的观念。
由于心衰患者随着心功能的减退易于发生房颤，而房颤的发生又可以进一步恶化心功能。
因此，上述研究结果的疑问是：对于心衰伴有房颤的患者的处理，是否与单纯的房颤不一样？即对于这一类特殊的患者的处理，是否能从房颤复律中得到益处？2008年新英格兰杂志发表了另一项研究，此研究将心衰伴有房颤的患者分为复律或控制心室率2组，观察48个月。
研究结果显示，2组患者在任何原因的死亡、卒中、心衰恶化和复合终点上均无显著性差异[2]。
根据上述的研究和其他的相关研究结果，2012年欧洲心脏学会（ESC）发表的心衰处理和治疗指南提出，与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。
仅仅对于房颤病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受房颤的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律（IIb C）。
在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率（IIb C）。
但是，不推荐应用Dronedarone或I类抗心律失常药物用于复律，因这些药物可增加心衰患者死亡的风险（III A）[3]。
因此，目前心室率控制在房颤的临床治疗中已经作为了首先考虑的方案。
2、心衰伴有房颤患者的心室率控制1）心室率的控制目标早在2006年，欧美关于房颤的指南就提出，房颤的心室率控制目标是：休息时60～80次/分，一般活动时90～115次/分[4]。
但是，在临床应用中采用此标准所面临的问题是：临床上难以得到此心室率水平，达到此标准需用较多的药物或联合用药，这增加了药物副作用，一些患者将面临心脏起搏器的安装。
2010年3月在美国心脏学会（ACC）年会的大会主会场，报告了一项研究——RACE II 研究。
此项研究的作者假设，与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控制并不会增加持续性房颤患者的心血管并发症和死亡率。
因此，研究者在荷兰进行了多中心的、随机、双盲的、以心血管事件作为终点事件的非劣性研究，随访2～3年。
研究采用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、地高辛，单用或联合应用控制心室率。
614例患者随机分成2组，严格控制心室率组休息时的心率需控制在小于80次/分和一般活动时小于110次/分；宽松控制心室率组的休息时心率需小于110次/分。
观察3年时间。
研究结果显示，严格控制心室率组终点事件是14.9%，而宽松控制心室率组是12.9%，后者不劣于前者。
因此作者认为，根据RACE II研究的结果，适度的心室率控制并不劣于严格的心室率控制。
同时，由于较少的随访、较少的检查、较少的药物剂量和较少的联合用药，适度的心室率控制在临床应用中更便利[5]。
2010年下半年，根据此项研究结果，欧洲心脏学会（ESC）发表的房颤处理的新指南指出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的临床症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率＜110 bpm)。
严格的心室率控制（休息时心室率＜80 bpm）仅仅用于有症状的患者[6]。
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出，如果患者无明显的临床症状、左室收缩功能正常时可考虑休息时心室率控制于小于110次/分（IIb B）。
但是，心室率控制在休息时小于80次/分有利于房颤患者的改善症状（IIa B）[7]。
因此，心衰伴有房颤患者的心室率的控制目标，应根据患者的心功能情况和临床症状，参考上述指南标准决定。
2）心室率的控制方法2012年ESC的心力衰竭处理和治疗指南[3]提出，对于无急性失代偿，但具有心衰症状（NYHA II～IV级）、LV收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。
由于β受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶化和死亡），推荐β受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率（I A）。
不能耐受β受体阻滞剂时，推荐地高辛（I B）。
胺碘酮可考虑用于不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者（IIb C）。
不能耐受β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结消融和安装心脏起搏器（可能时采用CRT）（IIb C）。
对于药物的联合应用，指南指出，当不能耐受合用β受体阻滞剂和地高辛（或疗效不佳），可合用胺碘酮和β受体阻滞剂（或地高辛）控制心室率（IIb C）。
β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可房室结消融和安装起搏器（可能时采用CRT）（IIb C）。
不能β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮三药合用，避免严重心动过缓、三度房室阻滞和心脏抑制（IIa C）。
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提出[7]，对射血分数降低的心衰，地高辛可有效地控制休息时的心室率（I C）。
失代偿性心衰患者不能静脉使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或决奈达隆控制心室率（III级推荐C类证据）。
对于射血分数保留的代偿性心衰，推荐用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（I级推荐B类证据）。
3、预防血栓房颤是血栓形成和卒中的主要原因。
房颤患者发生卒中后，致死、致残和再次卒中的风险明显高于其他原因导致的卒中。
但是，房颤患者卒中的风险并不一致。
因此，对房颤患者的处理包括对卒中风险的评估，以及采用相应的抗血栓治疗方法。
2012中国专家共识建议，采用CHADS2评分方法评估房颤患者卒中的风险（见下表）。
CHADS2评分方法危险因素分数C充血性心力衰竭 1H高血压 1A年龄≥75岁1D 糖尿病 1S 卒中或短暂性脑缺血发作病史* 2*短暂性脑缺血发作，表现为：过性偏瘫、失语、肢体麻木，头晕、视物模糊、站立不稳等根据上述CHADS2的评分结果，决定预防策略（见下表）。
2012房颤抗凝治疗中国专家共识CHADS2评分风险分层预防策略≥2高危口服抗凝药1中危口服抗凝药> 阿司匹林0低危无需治疗注：对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗。
虽然研究显示，房颤引发的卒中通过适当的抗凝治疗预防，可明显减少缺血性卒中和全因死亡率。
但是，目前我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者抗凝治疗严重不足，许多房颤患者采用了抗血小板治疗。
同时，接受抗凝治疗的患者国际标准化比值（INR）达标率低。
近年来，临床上新型口服抗凝药（NOACs）的上市，为房颤患者抗凝治疗提供了一种新的选择。
国内常用的NOACs有：达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。
根据临床研究，这些NOACs 具有如下特点：抗凝治疗效果不劣于华法林；出血并发症不多于或少于华法；无需频繁监测和调整剂量等。
因此，根据指南的推荐[7]，对高危患者，也可以选用NOACs进行房颤的卒中预防。
综上所述，心衰伴有房颤的治疗以控制心室率为主要的治疗策略，心室率的控制水平根据临床症状确定。
同时，根据CHADS2评分决定是否需抗凝治疗和采用何种药物预防血栓。
最后，对于心衰伴有房颤是否可采用射频消融术或左心耳封堵术处理，目前尚缺乏长期的以临床终点事件为目标的足够研究资料。
但是，2015年在美国ACC会议上报道的一项临床研究显示，与胺碘酮相比，心衰伴有房颤的射频消融治疗可改善患者的无房颤生存率，同时增加患者的左室射血分数和减少住院率。
一些meta分析也显示，射频消融治疗可以改善心衰伴有房颤患者的左室射血分数、运动耐量和生活质量。
因此，进一步的临床研究，将为心衰伴有房颤的治疗提供新的方法。
参考文献1、Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1825-33.2、Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008 Jun 19;358(25):2667-77.3、ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.4、ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: fulltext: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace. 2006;8(9):651-745.5、Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010;362(15):1363-73.6、Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420.7、2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2014;130:e199-e267.。