医疗机构麻醉药品和第一类精神药品销毁记录表
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品和第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记制度
麻醉药品和第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记制度
为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，落实《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，制定本制度。
一、建立空安瓿、废贴回收登记本，内容有：日期、姓名、药品名称、规格、数量、批号、回收人、复核人签字。
二、药剂人员收到空安瓿、废贴后，应按相关操作流程要求，佩戴一次性膜薄手套和使用齿状钳认真清点，核对药品名称、规格、批号等信息，在回收登记本上如实登记。
三、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，必须要求患者将上次调配药品批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并登记。
四、回收的空安瓿、废贴品名、规格、批号必须与上次调配的记录一致，无误后方可调配本次处方。
五、认真核实首次麻醉药品处方，否则发放麻醉药品必须收回上次调配药品的空安瓿、废贴。
六、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，并做记录。
七、回收的空安瓿、废贴要妥善存放，防止污染。
八、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，必须要求患者将空安瓿或废贴和剩余的麻醉、第一类精神药品无偿交回医院药房，详细登记后，交药库保存。
报请**县卫生健康局批准后，统一监督销毁并做记录。
九、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品时应回收空安瓿或废贴，核对批号和数量，并作记录。
十、因病区撤销或性质改变不再需要固定麻醉药品、第一类精神药品的，应填写麻醉药品、第一类精神药品申领及退回申请表，经护理部、药学部主管领导签字后，撤销其备案的固定基数，将剩余药品交回药库登记回收。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿(废贴)销毁制度
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁制度
一、本制度适用于麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）的销毁。
二、麻醉药品、第一类精神药品的空安瓿（废贴）每季度销毁一次。
三、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁流程（附件1）：
1.销毁的申请：每季度由麻醉药品专管人员提出销毁申请，填写销毁记录(附件2)，记录中必须注明本季度回收空安瓿（废贴）的药品名称、批号、数量，经药事主管院长，医务科、药剂科签字批准后方可销毁；
2.销毁的执行：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁过程必须在药监局工作人员、医务科及麻醉药品专管员，药剂科主任会同综治办人员执行；
3.销毁方法：破碎后用医用垃圾袋包装，外贴损伤性废物标签，由专管人员统一
处理。
四、麻醉药品专管员现场填写销毁记录，记录中必须说明已销毁的空安瓿（废贴）数量、销毁方法，并注明销毁时间、销毁地点和参加销毁人员的签字，并拍照存档。
五、附件：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁记录表
五、综治办人员应在销毁现场参与销毁，并填写销毁记录，以兹证明。
六、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁记录由药剂科麻醉药品专管员负
责留档备查。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁流程
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿（废贴）销毁记录表。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。