自带药品告知书
患者自带药品使用同意书
患者自带药品使用同意书
患者姓名：________________ 编号：_________________
尊敬的患者：
您好！我们非常重视您的健康和治疗过程中的安全。
在您接受治疗期间，我们特别关注您是否自带了药品，并希望与您一起制定一个明确的药品使用同意书。
请您在接受治疗前，仔细阅读以下内容并签字确认：
1. 您承认并确认，在接受治疗的过程中，我们的医务人员会根据专业知识和经验，为您开具适合您病情的药品。
2. 您确认了解自带药品的使用可能存在的风险和不确定性，并将自行承担任何与自带药品使用相关的风险。
3. 您同意在接受治疗期间，将自带药品交由我们的医务人员保管，由他们负责为您提供适当的药品。
4. 您同意接受治疗过程中的监测和评估，如需进行药物调整或考虑停用自带药品，我们的医务人员将与您沟通并根据实际情况进行操作。
5. 您同意在治疗结束后，由医务人员归还您自带的药品，并在接受治疗期间发生任何问题时，及时告知医务人员。
6. 您保证提供真实和准确的药品信息，并同意承担因提供虚假信息而造成的一切责任和后果。
请您确认，您理解并对以上内容无异议，希望治疗过程顺利进行，并同意遵守以上约定。
患者签字：________________ 日期：_________________
医务人员签字：________________ 日期：_________________。
患者自带药品知情同意书
一、为确保患者用药平安，根据我院住院〔门诊〕使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供给的药品。
原那么上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种〔类〕药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。
二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以防止的用药意外及并发症：〔1〕. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反响，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
〔2〕. 相关的药物不良反响。
〔3〕. 其他难以预料的意外和并发症。
〔4〕. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反响。
〔5〕. 自带药品为假药、劣药等。
三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。
但凡药品均具有副作用，对特殊体质的病人那么更为明显，其不良反响可引起各种后果。
假设因应用该药出现不良反响，责任由患方承当。
但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原那么，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承当。
四、以下情况拒绝使用，敬请谅解：〔1〕. 无药品购置发票证明和药品说明书者。
〔2〕. 拒绝开具我院治疗单和签署【自带药品使用知情同意书】者。
（3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
五、自带药品明细：上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日医师签名：签名日期：年月日。
患者自带药品使用确认书
患者自带药品使用确认书
本确认书用于记录患者自带药品使用的情况，确保医疗机构能够正确了解并妥善处理患者自带药品的使用情况。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自带药品信息
请患者或家属在每一项自带药品后填写相关的信息，并签署确认：
药品名称
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品规格：
- 生产厂家：
- 自带药品数量：
- 自带药品包装状态（完好、破损、其他）：
- 是否已咨询医生并得到许可（是/否）：
注意事项
请患者在此处填写医生交代的注意事项，并签署确认。
医生确认
医生确认患者所自带药品的使用情况，并在以下选项中进行选择：
- 患者已咨询医生并得到许可，药品使用符合医生要求。
- 患者未咨询医生或未得到许可，自带药品不得使用。
医生签名：
日期：
确认书使用须知
1. 患者自带药品使用确认书需在患者入院时填写并交给医疗机构。
2. 患者及家属需如实填写患者自带药品的相关信息，并在确认
后签署。
3. 如发现患者自带药品与医院提供的药品存在冲突或潜在危险，医生有权终止患者使用自带药品。
4. 患者应在使用自带药品过程中严格遵守医生的注意事项，如
有疑问应及时向医生咨询。
5. 医生有权根据患者的病情和治疗需要，要求患者停用或继续
使用某些自带药品。
请患者及家属仔细阅读以上内容，并按要求填写确认书。
在确
认书填写完毕并签字后，请将确认书交给医生或护士，以便医疗机
构能够妥善管理患者的自带药品使用情况。
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
自带药品知情同意书
患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。
患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》；2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果口服或输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。
3、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《患者自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的；⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。
4、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
科室：患者姓名：年龄：性别：病案号：经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
我保证该药品来源正规，并按规定进行了保存（购药发票复印件附后）。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在北京市朝阳区第三医院口服或输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
自带药品协议书
第三条权利与义务
3.1患者的权利与义务
（1）患者有权根据自身健康状况选择自带药品。
（2）患者应如实向乙方报告自带药品情况，并按照乙方规定使用自带药品。
（3）患者自行承担自带药品的质量和安全风险。
3.2乙方的权利与义务
（1）乙方有权审查患者自带药品的质量和安全性。
（2）乙方应确保患者自带药品的正确使用，并对患者进行用药指导。
（3）乙方应对患者自带药品的使用情况进行监测，发现异常情况应及时处理。
（4）乙方不得以任何形式向患者收取自带药品的管理费用。
第四条责任与赔偿
4.1如患者因自带药品质量问题或使用不当导致健康损害，乙方不承担法律责任。
6.2本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为患者入住乙方医疗机构期间。
6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
签订日期：____年____月____日
自带药品协议书
自带药品协议书
鉴于甲方（以下简称“患者”）在乙方（以下简称“医疗机构”）接受医疗服务的期间，患者因个人特殊健康状况或治疗需求，需自带特定药品（以下简称“自带药品”），为确保患者用药安全，明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
第一条自带药品范围
1.1患者自带药品限于以下几类：（1）特殊疾病治疗药品；（2）常用药品，但医疗机构未配备；（3）患者长期服用且效果显著的药品；（4）其他经乙方同意的自带药品。
4.2如乙方在自带药品管理过程中存在过错，导致患者健康损害，乙方应承担相应法律责任。
4.3双方应遵循诚实信用原则，积极履行本协议约定的义务，共同维护患者的合法权益。
大学城自带药品告知书
深圳市西丽人民医院大学城（塘朗）社康中心
自带药品注射告知及承诺书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择西丽人民医院大学城社康中心就诊。
我们不建议您采用自
带药品来我中心注射，我们有义务告知您：您自带的药品可能因个人体质变化或在运输、储存等过程中发生不可预测的情况，我们无法鉴定自带药品的质量。
如
果您确因病情需要将上级医疗机构（如：西丽人民医院本部及深圳市公办三甲医院）发放的药品带来我中心注射，请您提供就诊上级医院的病历本、收费发票及注射治疗单，并签署患者自带药物责任承诺书。
另外，在任何机构购买的精神麻醉类药品、中药清热解毒的注射、生物制品及血液制品及需要特殊储存保管的注射药品（比如冷藏制剂），本中心一律不予注射。
基于生命健康安全和用药需要考虑，作为有完全民事行为能力人承诺以下；
本人自愿在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿社康中心使用本人自带药物：
1. （批号：）
2. （批号：）
3. （批号：）
4. （批号：）
5. （批号：）
在我中心注射外带药品如出现任何意外情况，您自愿承担责任，我中心不负任何责任。
请您签署患者自带药物责任承诺书。
承诺人（签名）：医生签字：
时间：年月日时间：年月日。
自带药品使用知情同意书
定安县人民医院自带药品使用知情同意书患者姓名科室床号住院号告知时间年月日时分告知内容。
备注：本院只提供自备药品的注射服务。
自备药品注射服务过程所产生的不良后果，本院概不负责，只提供必要的应急措施。
医生已将上述内容清晰告知。
自备及本院提供药品明细表药名规格数量批号有效期厂家来源被告知者签名（手印）：告知医生签名：告知药师签名：自备药品使用审批表姓名性别年龄门诊号住院号诊断自备药品名称及使用理由：医师签名：年月日患者使用自备药品责任我从考虑本人利益角度出发要求使用自备药品。
但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症；●患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
●有关药物的副反应。
●其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医生使用自备药品，签字为证。
患者或家属签名：年月日审批意见签名（盖章）：年月日备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的特殊药品，诊治医师可与药学部门联系进货，对急需使用的自备药品，经审批同意后方可使用（门诊患者由门诊部主任审批，住院患者由该科主任审批）。
自带药品输液告知书
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品要求在我卫生室输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1、输液反应；
2、药物过敏反应；
3、迟发性变态反应；
4、其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射），并签字为证
附：自带药品输液，注射费为8元（含一组），两组以上每组另加4元。
郧西县关防乡XXX村卫生室
年月日。
自带药品输液告知书
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。
鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定陶县康复医院
住院患者自带药品告知书
患者姓名性别年龄住院号
药品名称、用法：——————————————————————————
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！由于医生难以辨认药品真假，切对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射、口服等治疗，原则上我们不提供此项服务，如你执意要求我们提供此项服务，你必须提供县级及以上公立医院病例、注射单、治疗单及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名、药品名称、用量、用法等，如药物不符合说明书要求，为了你的安全拒绝提供服务。
一、医务人员告知事项
我们为你提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者健康和生命存在一定的危险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程中出现的不良反应，不能进行有效的处理，可能对患者的健康甚至生命安全造成危险。
2、患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存条件，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者的健康甚至生命安全造成危险。
3、输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能造成药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。
4、我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射条、门诊病例等所使用的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。
5、患者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。
6、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证岁正常有效期的药品。
7、我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
8、出现输液反应后，我院会积极治疗，但因而也可能造成的一些轻微或严重的后果，甚至造成患者死亡。
二、患者声明
医生已经明确告知本人自带药品在定陶县康复医院输液或注射的后果。
本人自带药品在定陶县康复医院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。
患者及授权亲属签名：年月日时分
医生签名：年月日时分
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