2017年一季度护理不良事件总结
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
2017年护理不良事件分析报告 (全年)
2017年护理不良事件分析报告造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。
一、护理不良事件来源及后果2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。
二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
（输错药）2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。
四、预防护理不良事件发生措施1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。
2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。
2017年第一季度护理质控总结及分析
2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度，我们对护理安全与质量控制进行了总结和分析。
首先，护理部对一季度的护理质控检查情况进行了分析汇报，并希望各科室护士长能够及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
根据检查结果，我们确定了下一季度的工作重点。
一、护理安全目标管理及质量指标质控方面在护理安全目标管理方面，我们发现了以下情况：1.第一季度共发生了35例不良事件。
2.身份识别中腕带佩戴率为95%。
3.刺激性药物外渗率为。
4.跌倒和坠床共发生了3起，我们将在下一季度将其设为重点督导工作。
5.用药错误发生率。
6.导管滑脱发生率。
7.住院患者压疮发生率为0.3%。
8.导尿病人尿管相关感染发生率为0.2%。
9.误吸发生率为。
对于重点科室专科护理质量指标：ICU方面，中心静脉置管相关性血流感染发生率为，呼吸机相关肺炎预防率为97%，比上季度下降了0.3%。
手术室方面，手术患者、手术部位及术式错误发生例数为，手术患者身份信息正确率达100%，手术部位标识正确率也达到了100%，手术同意书内容合格率达到了100%，术前三方依次核查正确执行率也达到了100%。
但是，手术过程中异物遗留发生例数为，术中物品清点不符发生率为，手术标本遗失发生例数为。
供应室方面，无菌物品合格率≥99.92%，器械清洗合格率为100%，包装合格率≥99.94%，但湿包发生率为。
二、第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈在优质护理质量达标率方面，我们达到了97%。
但是，我们也发现了以下问题：1.护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2.卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。
3.外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。
4.责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常XXX要注意问题不清晰，医护沟通不足。
5.全院优质护理满意度为93.3%，其中导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017-1季度护理不良(安全)事件分析
XX医院2017年一季度
护理安全（不良）事件案例成因分析
2017年一季度（截止时间为3月31日）在我院共发生
4起护理安全（不良）事件，现将护理不良事件案例成因分
析如下：
一、一季度护理安全（不良）事件介绍、原因分析
二、整改措施：
（一）设备器械使用事件：
1、通知生产厂家来我院现场查看后将本批次留置针退回。
2、护理人员使用留置针的时候加强产品质量等检查，发现问题及时上报和按照要求规范操作。
（二）隐患事件：
1、召开护士长会议，对隐患情况逐一排查后上报总务科需要更换的脸盆架、挂钩等。
2、科室人员在日常工作中对安全隐患情况认真排查。
（三）导管操作事件：
1、各科室护理人员规范留置针的使用及注意事项的告知。
2、护理人员加强留置针使用过程中的巡视，避免输液过程中液体渗漏等不良后果的发生。
3、观察本批次留置针的质量等。
（四）医护安全事件：
1、护理人员在做各项护理操作时严格按照要求操作流程规范操作，避免职业暴露事件的发生。
2、提高护理人员预防职业暴露的意识。
护理部
2017年3月31日。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例,事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报得9例不良事件中,共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析(一）医嘱执行错误鱼骨图分析(二1.工作人员不遵守规章制度就是造成护理不良事件得最主要原因,从上报得9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成.2.上报得不良事件涉及得１0名护士中，Ｎ２以上层级护士竟占了６名,除未认真履行制度外,医护人员得沟通不良，造成信息缺失,护士思维定式,造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位得情况。
特别就是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误得情况已不就是第一次发生。
4.护患之间得沟通不良，主要为护士缺乏对患者得告知与宣教,导致患者抽血前进食。
另外,护士未解释操作目得，未主动邀请患者核对治疗部位,导致治疗部位错误,并且未能及时发现.5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全.三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度与操作流程,就是防范护理不良事件得关键措施。
2.加强医护人员之间得有效沟通，及时澄清模糊医嘱,避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平,加强护患沟通,加强患者宣教,主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件得发生。
4.加强护士业务学习与技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定得理论知识与操作技能,并要不断更新观念、更新知识,更新技术以提高应急反应能力,遇到危急事件才能沉着、冷静,有条不紊，从而减少不良事件得发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都就是管理者,及时发现安全隐患,落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理,完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理,确保医疗器械安全、可靠。
2017年一季度护理不良事件总结及分析-(修复的)
2017年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017年一季度科室主动上报护理不良事件共20例，院内新发压疮5例(申报难免压疮发生1例，非难免压疮发生4例)、给药错误3例、烫伤3例、跌倒2例、坠床2例、自杀1例、管道脱落1例、投诉1例、其他2例。
全年5用药错误3322管道脱落11125332211122017年一季度共有6个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科7例、肿瘤科4例、外科3例、妇产科3例、内科2例、五官科1例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。
如表2所示：1234567骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科743321图表标题骨二科肿瘤科外科妇产科内科五官科二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
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2017年第一季度护理不良事件总结
在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。
现总结如下：
一、不良事件的类型
1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。
二、原因分析
1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。
2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。
8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。
三、讨论
1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解
释及宣教工作。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。
3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。
医嘱核对制度落实不到位。
四、整改措施
1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。
2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。
3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。
4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。
5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。
我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件发生。