医疗保险课件一

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4.工会主办和经办的职工医疗互助补充保险
如中华全国总工会推出的“女职工安康互助保险”就 是一项重大疾病医疗保险计划。参保对象为18-60岁尚未发 现乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌的女职工，采用团体会 员制，由职工所在单位工会统一办理，保险期限为3年，保 险费每人36元（一份），保险金赔付额为1万元。被保险人 可以投保一份或多份，但最高保险额为3万元。患上上述四 种癌症中的任何一种或多种疾病，可向中国职工保险互助会 申请给付全额的保险金额。
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问题
• 当前在我国医疗保险有哪几种类型 ？
• 大学生医疗保险属于哪种类型？
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第一章 导论
• 本章主要内容：
1、健康与疾病风险 2、医疗服务 3、医疗保险的概念和特征 4、医疗保险的基本原则 5、医疗保险的学科体系构成 6、医疗保险制度的历史沿革
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§1.1 健康与疾病风险
• 健康：是指人的心理、生理和社会的良好状态，而
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医疗保险
• 医疗保险（医疗+保险）
–医疗：技术、制度、特殊性 技术：医护人员运用科学技术诊疗疾病 制度：例如城镇职工基本医疗保险制度、“新
农合”制度、国家基本药物制度、定点医院、定 点药房制度、医院医药不分家等制度
特殊性：持处方取药，某些传染病属于公共卫 生领域的疾病，信息不对称等 –保险：经济学原理、政府与市场
• “共济会”、“友谊会”：由于工业革命，尤其在英国， 大量的农民和手工业者成为了产业工人。他们自发地采取 各种方法对付疾病，共同分担风险，成立“共济会”、“ 友谊会”等，大家出钱，以解决工人的生老病死等问题， 是一种社会成员的互济行为。19世纪末，这种自愿互助团 体覆盖了欧洲一半以上的人口。
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2、社会救济：国家介入（社会政策）
• 英国：1942年，贝弗里奇报告，《社会保障和有关福利问题 》主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴 费；按统一标准领取津贴和救济，以保证正常生活的需要。 1945年后，贝弗里奇报告被英国工党政府采纳。
• 20世纪80年代医疗保险已发展到85个国家，一半是发达国家， 覆盖人口90%，一半是发展中国家覆盖人口仅为30%。我国20世 纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改 革。
为中国人寿保险公司、中国平安保险公司、 中国太平洋保险公司、泰康人寿保险公司、 新华人寿保险公司）Leabharlann •§2.1 基本医疗保险
• 概念： 基本医疗保险也叫社会医疗保险，是由国家立法对公民实施的 医疗保险制度。
• 基本原则： 1.国家立法强制实施 2.政府通过税收或社会保险缴费（国家、单位和个人共同缴纳 保险费）的方式筹集医疗保险基金 3.绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定和实施，也有 政府委托私人承办的，如智利由私人管理医疗保险计划 4.政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇 5.医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求，涉及伦理、经 济实力等问题 6.被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医
医疗费用和个人帐户用完后个人自付部分的医疗费 用。补充医疗保险的经费将全部由国家财政拨付。 2.企业主办、社保机构经办的职工补充医疗保险
如成都市行政区内各类企业、个体工商户为其 职工、雇员，以及离退休人员，办理了补充医疗保 险。
经费来源：单位为职工缴纳部分或全部补充医 疗保险费。所需费用按国家规定的资金渠道列支， 不超过职工全年工资4%的，可以列入成本。
社区医疗保健：主要开展社区防病、治病和医疗 保健工作。
发达国家对预防、保健非常重视
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§1.3 医疗保险的概念和特征
• 医疗保险概念： 由立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、社
会(单位)和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求 群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时， 社会医疗保险机构提供医疗保险补偿的一种社会保险制 度。
保险人（保险公司）按照保险合同规定给付保险金赔 偿的保险。健康保险主要处理两类经济损失，一是医 疗费用，二是收入损失。
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• 健康保险的主要内容
1、受益人：一般规定被保险人即为受益人；
2、投保范围：被保险人的资格条件作出规定，包括职业、年 龄、身体状况（体检）等；
3、保险责任：根据合同规定，发生约定风险，保险公司承担 的给付保险金的责任；
7、保险费：保险费多数是在投保时一次缴纳，也有少数保单 采用分期（按月）缴纳的方式。保险费是依据风险大小和 给付多少确定的，没有统一的标准
8、保险金：被保险人发生约定风险后从保险人得到的资金补 偿，通常在保险合同中有明确规定，同时还规定最高限额
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• 健康保险的分类
1、按风险分类：疾病保险与意外保险； 2、按赔偿内容分类：定额补贴保险、医疗费用保 险和收入保险； 3、按承保标准分类：简易健康保险、老年健康保 险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险； 4、按给付方式分类：定额保险、限额保险、提供 服务方式风险
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§1.5 医疗保险的学科体系构成
• 医疗保险的基础知识 保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学 等多学科交叉的应用学科
• 医疗保险的基本理论和方法 医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展 模式与历史沿革
• 医疗保险的应用理论和方法 医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用
的支付、基金管理、保险法律
评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原 则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。
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3、社会保障制度的建立
• 德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，于1883年至1889年， 德国先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现代社会 保障制度的建立 。
• 美国：罗斯福当政时期， 于1935年正式颁布《社会保障法》 ，主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。
5、中国保险监督委员会（保监会）现行分类：
健康保险分为三种：疾病保险、医疗费用保险、 收入保险；
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•疾病保
• 健康保险
险
•广
•义
•（商业医疗保险 ）
•医疗费用保 险
医疗保险
•收入保险
4、医疗保险采用医疗给付的补偿方式：补偿多少，与所 交的保险费无紧密关系，而与实际的病情有关；
5、医疗保险的发生频率高，费用难以控制；
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§1.4 医疗保险的基本原则
1、强制性原则：国家立法强制实行； 2、社会共同承担责任和分担风险原则：互济性； 3、保障性原则：报销70％以上，至少50％； 4、公平与效率结合原则：公平是指个人缴费是按工资比例的
• 补充医疗保险的原则 1.企业自愿，国家政策鼓励支持 2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医 疗保险 3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险 4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充
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• 补充医疗保险的种类及内容
1.政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险 解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额
4、责任免除：即为健康保险不予承保的风险，例如，投保人 或受益人的故意行为；被保险人犯罪、吸毒、斗殴、自残 或自杀；被保险人整容、整形、变性；战争、暴乱等；
5、保险期限：一般为一年，保单有效期为次日零时起至期满 日24时止，可以续保；
6、等待期：保单生效日起一定天数后享受保险待遇，最短的 是签发保单的次日起，一般为30天，长则90天甚至150天；
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3.社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充 医疗保险
厦门市于1997年7月在全国率先推出了职工补充医疗保 险计划。厦门市职工医保管理中心作为投保人，为参加厦门 市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司——太平洋保险 公司厦门分公司投保。
具体做法是：厦门市职工医疗保险管理中心（即社保机 构）每年一次性从参保职工个人账户中提取24元作为保险费 ，根据每月参保人数，按每人每月2元的标准向太平洋保险 公司厦门分公司缴费。当参保职工发生超过社会统筹基金支 付最高限额（4万元）以上的医疗费用时，该部分费用由保 险公司赔付90%，个人自付10%。每人每年由保险公司赔付的 补充医疗保险费用最高限额为15万元。
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§2.2 补充医疗保险
• 补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依 法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇 水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度。 起因：我国一些国家垄断企业如：电讯、铁路、 中石化、政府机构，医疗改革前，待遇较好，而基 本医疗保险待遇低，远不及以前好，所以政府允许 企业经办补充医疗保险。中国特色。
不只是没有疾病或身体虚弱。马斯洛需求层次理论
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•自我实现
•尊重
•社交
•安全
•失业、疾病、年老的威胁
•生理
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• 风险
风险是指意外事故发生的可能性。
• 疾病风险
广义疾病风险除所患疾病外，还包括生育及意外伤害 等方面风险。
• 疾病风险特征
严重性：因病致贫、丧失劳动力甚至死亡 普遍性：个人、家庭无法避免 复杂性：个体差异、未知疾病、环境、生活方式、
工作压力 社会性：疾病的传染性
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• 医疗服务
§1.2 医疗服务
医疗服务是指医疗技术人员运用医学科学技术 对患者进行诊疗疾病的技术活动，医疗服务可使患 者重返社会。
• 医疗服务模式转换
生物-医学模式
生物-社会-心理-医学模式
• 医疗服务的类型
社会预防：控制和预防各类急慢性传染病的发生
医疗诊治：以诊疗为中心的医疗机构，以预防为 主体的医 疗保健机构，以康复疗养为主的医疗机 构，以抢救为主的急救中心
•医院
•看病
•患者
•支付
•筹资
•社保机构 •社保机构：事业单位，
•不能盈利，国家补贴
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• 医疗保险特征
1、普遍性：每个人都会遭遇到；
2、复杂性：涉及医患、保 三者复杂的权利义务关系；正 确引导患者、医生合理控制医疗费用；