最新病历书写基本规范全文.doc
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。
本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。
如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。
5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。
6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。
7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。
违反规定者，将依法追究责任。
三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。
1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。
b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。
c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。
d. 病历应及时书写，不得拖延。
2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。
2022年最新医院病历书写规范
医院病历书写规范根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范(修改稿)》。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门(急)诊病历、留观病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部份应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用 24 小时制，(如： 2022-03-24 23:44 )。
病历书写者基本要求：(一)门(急)诊病历及急诊留观病历由门(急)诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
(二)入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或者主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
(三)电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员电子签名。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写根本规范第一章根本请求第一条病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等材料的总和,包含门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨.诊断.治疗.护理等医疗运动获得有关材料,并进行归纳.剖析.整顿形成医疗运动记载的行动.第三条病历书写应该客不雅.真实.精确.实时.完全.规范.第四条病历书写应该运用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历材料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔.盘算机打印的病历应该相符病历保管的请求.第五条病历书写应该运用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以运用外文.第六条病历书写应规范运用医学术语,中医术语的运用按拍照干尺度.规范履行.请求文字工整,笔迹清楚,表述精确,语句通顺,标点精确.第七条病历书写进程中消失错字时,应该用双线划在错字上,保存原记载清楚.可辨,并注明修正时光,修正人签名.不得采取刮.粘.涂等办法掩饰或去除本来的笔迹.上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务.第八条病历应该按照划定的内容书写,并由响应医务人员签名.练习医务人员.试用期医务人员书写的病历,应该经由本医疗机构注册的医务人员核阅.修正并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作现实情形认定后书写病历.第九条病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时光,采取24小时制记载.第十条病历书写中涉及的诊断,包含中医诊断和西医诊断,个中中医诊断包含疾病诊断与证候诊断.中医治疗应该遵守辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动,应该由患者本身签订知情赞成书.患者不具备完全平易近事行动才能时,应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应该由其授权的人员签字;为挽救患者,在法定代理人或被授权人无法实时签字的情形下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实行呵护性医疗措施不宜向患者解释情形的,应该将有关情形告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情赞成书,并实时记载.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的,由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书.第二章门（急）诊病历书写内容及请求第十二条门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）.病历记载.化验单（磨练陈述）.医学影像检讨材料等.第十三条门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名.性别.出生年代日.平易近族.婚姻状态.职业.工作单位.住址.药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应该包含患者姓名.性别.年纪.工作单位或住址.药物过敏史等项目.第十四条门（急）诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载.初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.主诉.现病史.既往史,中医四诊情形,阳性体征.须要的阴性体征和帮助检讨成果,诊断及治疗看法和医师签名等.复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光.科别.中医四诊情形,须要的体魄检讨和帮助检讨成果.诊断.治疗处理看法和医师签名等.急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟.第十五条门（急）诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.第十六条急诊留不雅记载是急诊患者因病情须要留院不雅察时代的记载,重点记载不雅察时代病情变更和诊疗措施,记载简明扼要,并注明患者去向.实行中医治疗的,应记载中医四诊.辨证施治情形等.挽救危重患者时,应该书写挽救记载.门（急）诊挽救记载书写内容及请求按照住院病历挽救记载书写内容及请求履行.第三章住院病历书写内容及请求第十七条住院病历内容包含住院病案首页.入院记载.病程记载.手术赞成书.麻醉赞成书.输血治疗知情赞成书.特别检讨（特别治疗）赞成书.病危（重）通知书.医嘱单.帮助检讨陈述单.体温单.医学影像检讨材料.病理材料等.第十八条入院记载是指患者入院后,由经治医师经由过程望.闻.问.切及查体.帮助检讨获得有关材料,并对这些材料归纳剖析书写而成的记载.可分为入院记载.再次或多次入院记载.24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成,24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.第十九条入院记载的请求及内容.（一）患者一般情形包含姓名.性别.年纪.平易近族.婚姻状态.出生地.职业.入院时光.记载时光.发病骨气.病史陈述者.（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及中断时光.（三）现病史是指患者本次疾病的产生.演化.诊疗等方面的具体情形,应该按时光次序书写,并联合中医问诊,记载今朝情形.内容包含发病情形.重要症状特色及其成长变更情形.陪同症状.发病后诊疗经由及成果.睡眠和饮食等一般情形的变更,以及与辨别诊断有关的阳性或阴性材料等.1．发病情形：记载发病的时光.地点.起病缓急.前驱症状.可能的原因或诱因.2．重要症状特色及其成长变更情形：按产生的先后次序描写重要症状的部位.性质.中断时光.程度.缓解或加剧身分,以及演化成长情形.3．陪同症状：记载陪同症状,描写陪同症状与重要症状之间的互相关系.4．发病以来诊治经由及成果：记载患者发病后到入院前,在院内.外接收检讨与治疗的具体经由及后果.对患者供给的药名.诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别.5．发病以来一般情形：联合十问扼要记载患者发病后的寒热.饮食.睡眠.情志.二便.体重等情形.与本次疾病虽无慎密关系.但仍需治疗的其他疾病情形,可在现病史后另起一段予以记载.（四）既往史是指患者曩昔的健康和疾病情形.内容包含既往一般健康状态.疾病史.传染病史.预防接种史.手术外伤史.输血史.食物或药物过敏史等.（五）小我史,婚育史.月经史,家族史.1．小我史：记载出生地及长期居留地,生涯习惯及有无烟.酒.药物等癖好,职业与工作前提及有无工业毒物.粉尘.放射性物资接触史,有无嫖妓史.2．婚育史.月经史：婚姻状态.娶亲年纪.配头健康状态.有无后代等.女性患者记载经带胎产史,初潮年纪.行经期天数.距离天数.末次月经时光（或闭经年纪）,月经量.痛经及生育等情形.3．家族史：怙恃.兄弟.姐妹健康状态,有无与患者相似疾病,有无家族遗传偏向的疾病.（六）中医望.闻.切诊应该记载神情.形态.语声.气味.舌象.脉象等.（七）体魄检讨应该按照体系循序进行书写.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压,一般情形皮肤.粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部（胸廓.肺部.心脏.血管）,腹部（肝.脾等）,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经体系等.（八）专科情形应该根据专科须要记载专科特别情形.（九）帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果.应分类按检讨时光次序记载检讨成果,如系在其他医疗机构所作检讨,应该写明该机构名称及检讨号.（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情形,分解剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.看待查病例应列出可能性较大的诊断.（十一）书写入院记载的医师签名.第二十条再次或多次入院记载,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载.请求及内容根本同入院记载.主诉是记载患者本次入院的重要症状（或体征）及中断时光;现病史中请求起首对本次住院前历次有关住院诊疗经由进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十一条患者入院缺少24小时出院的,可以书写24小时内入出院记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.出院时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院情形.出院诊断.出院医嘱,医师签名等.第二十二条患者入院缺少24小时逝世亡的,可以书写24小时内入院逝世亡记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.职业.入院时光.逝世亡时光.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由（挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断,医师签名等.第二十三条病程记载是指继入院记载之后,对患者病情和诊疗进程所进行的中断性记载.内容包含患者的病情变更情形及证候演化情形.重要的帮助检讨成果及临床意义.上级医师查房看法.会诊看法.医师剖析评论辩论看法.所采纳的诊疗措施及后果.医嘱更改及来由.向患者及其近亲属告诉的重要事项等.中医方药记载格局参照中药饮片处方相干划定履行.病程记载的请求及内容：（一）初次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载,应该在患者入院8小时内完成.初次病程记载的内容包含病例特色.拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断).诊疗筹划等.1．病例特色：应该在对病史.四诊情形.体魄检讨和帮助检讨进行周全剖析.归纳和整顿后写出本病例特点,包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等.2．拟诊评论辩论(诊断根据及辨别诊断): 根据病例特色,提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治措施进行剖析.诊断根据包含中医辨病辨证根据与西医诊断根据,辨别诊断包含中医辨别诊断与西医辨别诊断.3．诊疗筹划：提出具体的检讨.中西医治疗措施及中医调护等.（二）日常病程记载是指对患者住院时代诊疗进程的经常性.中断性记载.由经治医师书写,也可以由练习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程记载时,起首标明记载时光,另起一行记载具体内容.对病危患者应该根据病情变更随时书写病程记载,天天至少1次,记载时光应该具体到分钟.对病重患者,至少2天记载一次病程记载.对病情稳固的患者,至少3天记载一次病程记载.日常病程记载应反应四诊情形及治法.方药变更及其变更根据等.（三）上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情.诊断.辨别诊断.当前治疗措施疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载.主治医师初次查房记载应该于患者入院48小时内完成.内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.填补的病史和体征.理法方药剖析.诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等.主治医师日常查房记载距离时光视病情和诊疗情形肯定,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情的剖析和诊疗看法等.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载,内容包含查房医师的姓名.专业技巧职务.对病情和理法方药的剖析及诊疗看法等.（四）疑难病例评论辩论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持.召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例评论辩论的记载.内容包含评论辩论日期.主持人.介入人员姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法等.（五）交（接）班记载是指患者经治医师产生变动之际,交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载.交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;交班记载应该由接班医师于交班后24小时内完成.交（接）班记载的内容包含入院日期.交班或交班日期.患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.交班留意事项或交班诊疗筹划.医师签名等.（六）转科记载是指患者住院时代须要转科时,经转入科室医师会诊并赞成吸收后,由转出科室和转入科室医师分离书写的记载.包含转出记载和转入记载.转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧迫情形除外）;转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记载内容包含入院日期.转出或转入日期,转出.转入科室,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.转科目标及留意事项或转入诊疗筹划.医师签名等.（七）阶段小结是指患者住院时光较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结.阶段小结的内容包含入院日期.小结日期,患者姓名.性别.年纪.主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.今朝情形.今朝诊断.诊疗筹划.医师签名等.交（接）班记载.转科记载可代替阶段小结.（八）挽救记载是指患者病情危重,采纳挽救措施时作的记载.因抢济急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在挽救停滞后6小时内据实补记,并加以注明.内容包含病情变更情形.挽救时光及措施.介入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等.记载挽救时光应该具体到分钟.（九）有创诊疗操纵记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各类诊断.治疗性操纵(如胸腔穿刺.腹腔穿刺等)的记载.应该在操纵完成后即刻书写.内容包含操纵名称.操纵时光.操纵步调.成果及患者一般情形,记载进程是否顺遂.有无不良反响,术后留意事项及是否向患者解释,操纵医师签名.（十）会诊记载（含会诊看法）是指患者在住院时代须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分离由申请医师和会诊医师书写的记载.会诊记载应另页书写.内容包含申请会诊记载和会诊看法记载.申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形.申请会诊的来由和目标,申请会诊医师签名等.通例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊停滞后即刻完成会诊记载.会诊记载内容包含会诊看法.会诊医师地点的科别或者医疗机构名称.会诊时光及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形.（十一）术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包含扼要病情.术前诊断.手术指征.拟施手术名称和方法.拟施麻醉方法.留意事项,并记载手术者术前检讨患者相干情形等.（十二）术前评论辩论记载是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实行手术方法和术中可能消失的问题及应对措施所作的评论辩论.评论辩论内容包含术前预备情形.手术指征.手术筹划.可能消失的不测及防备措施.介入评论辩论者的姓名及专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.评论辩论日期.记载者的签名等.（十三）麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.扼要病史.与麻醉相干的帮助检讨成果.拟行手术方法.拟行麻醉方法.麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题.术前麻醉医嘱.麻醉医师签字并填写日期.（十四）麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经由及处理措施的记载.麻醉记载应该另页书写,内容包含患者一般情形.术前特别情形.麻醉前用药.术前诊断.术中诊断.手术方法及日期.麻醉方法.麻醉引诱及各项操纵开端及停滞时光.麻醉时代用药名称.方法及剂量.麻醉时代特别或突发情形及处理.手术起止时光.麻醉医师签名等.（十五）手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形.手术经由.术中发明及处理等情形的特别记载,应该在术后24小时内完成.特别情形下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形及处理等.（十六）手术安然核查记载是指由手术医师.麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实行前.手术开端前和病人离室前,配合对病人身份.手术部位.手术方法.麻醉及手术风险.手术运用物品盘点等内容进行查对的记载,输血的病人还应对血型.用血量进行查对.应有手术医师.麻醉医师和巡回护士三方查对.确认并签字.（十七）手术盘点记载是指巡回护士敌手术患者术中所用血液.器械.敷料等的记载,应该在手术停滞后即时完成.手术盘点记载应该另页书写,内容包含患者姓名.住院病历号（或病案号）.手术日期.手术名称.术中所用各类器械和敷料数目的盘点查对.巡回护士和手术器械护士签名等.（十八）术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项等.（十九）麻醉术后访视记载是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记载.内容包含姓名.性别.年纪.科别.病案号,患者一般情形.麻醉恢复情形.苏醒时光.术后医嘱.是否铲除气管插管等,若有特别情形应具体记载,麻醉医师签字并填写日期.（二十）出院记载是指经治医师对患者此次住院时代诊疗情形的总结,应该在患者出院后24小时内完成.内容重要包含入院日期.出院日期.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院情形.出院医嘱.中医调护.医师签名等.（二十一）逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院时代诊疗和挽救经由的记载,应该在患者逝世亡后24小时内完成.内容包含入院日期.逝世亡时光.入院情形.入院诊断.诊疗经由（重点记载病情演化.挽救经由）.逝世亡原因.逝世亡诊断等.记载逝世亡时光应该具体到分钟.（二十二）逝世亡病例评论辩论记载是指在患者逝世亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持,对逝世亡病例进行评论辩论.剖析的记载.内容包含评论辩论日期.主持人及介入人员姓名.专业技巧职务.具体评论辩论看法及主持人小结看法.记载者的签名等.（二十三）病重（病危）患者护理记载是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院时代护理进程的客不雅记载.病重（病危）患者护理记载应该根据响应专科的护理特色书写.内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.床位号.页码.记载日期和时光.出入液量.体温.脉搏.呼吸.血压等病情不雅察.护理措施和后果.护士签名等.记载时光应该具体到分钟.采纳中医护理措施应该表现辨证施护.第二十四条手术赞成书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形,并由患者签订是否赞成手术的医学文书.内容包含术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签订看法并签名.经治医师和术者签名等.第二十五条麻醉赞成书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形,并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.病案号.科别.术前诊断.拟行手术方法.拟行麻醉方法,患者基本疾病及可能对麻醉产生影响的特别情形,麻醉中拟行的有创操纵和监测,麻醉风险.可能产生的并发症及不测情形,患者签订看法并签名.麻醉医师签名并填写日期.第二十六条输血治疗知情赞成书是指输血前,经治医师向患者告诉输血的相干情形,并由患者签订是否赞成输血的医学文书.输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名.性别.年纪.科别.病案号.诊断.输血指征.拟输血成份.输血前有关检讨成果.输血风险及可能产生的不良后果.患者签订看法并签名.医师签名并填写日期.第二十七条特别检讨.特别治疗赞成书是指在实行特别检讨.特别治疗前,经治医师向患者告诉特别检讨.特别治疗的相干情形,并由患者签订是否赞成检讨.治疗的医学文书.内容包含特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危.重时,由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情,并由患方签名的医疗文书.内容包含患者姓名.性别.年纪.科别,今朝诊断及病情危重情形,患方签名.医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保管,另一份归病历中保管.第二十九条医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令.医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单.长期医嘱单内容包含患者姓名.科别.住院病历号（或病案号）.页码.肇端日期和时光.长期医嘱内容.停滞日期和时光.医师签名.履行时光.履行护士签名.暂时医嘱单内容包含医嘱时光.暂时医嘱内容.医师签名.履行时光.履行护士签名等.医嘱内容及肇端.停滞时光应当由医师书写.医嘱内容应该精确.清楚,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.医嘱不得涂改.须要撤消时,应该运用红色墨水标注“撤消”字样并签名.一般情形下,医师不得下达口头医嘱.因抢济急危患者须要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.挽救停滞后,医师应该即刻据实补记医嘱.第三十条帮助检讨陈述单是指患者住院时代所做各项磨练.检讨成果的记载.内容包含患者姓名.性别.年纪.住院病历号（或病案号）.检讨项目.检讨成果.陈述日期.陈述人员签名或者印章等.第三十一条体温单为表格局,以护士填写为主.内容包含患者姓名.科室.床号.入院日期.住院病历号（或病案号）.日期.手术后天数.体温.脉博.呼吸.血压.大便次数.出入液量.体重.住院周数等.第四章打印病历内容及请求第三十二条打印病历是指运用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档.WPS文档等）.打印病历应该按照本划定的内。
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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2010年最新病历书写基本规范全文-
2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
2010年最新病历书写基本规范全文如下
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报
告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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