甲状旁腺功能亢进患者麻醉一例
继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉
继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉郑梦涛，张亚军*（中日友好医院麻醉科，北京100029）中图分类号：R582+1，R614.2+7文献标识码：A文章编号：1001-0025（2020）04-0226-04 doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2020.04.010当药物治疗效果不佳或患者不能耐受高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反应时，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）成为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的有效治疗措施[1]。
研究显示，手术治疗的治愈率高达99.4%[2]。
PTx可稳定血钙水平与PTH水平、改善慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）、使SHPT患者的全因死亡率和心血管并发症死亡率分别降低34%和41%[3]。
SHPT患者通常伴有循环系统并发症与高血钙导致的骨骼系统异常，其麻醉管理比较困难。
而低蛋白血症以及酸碱平衡改变对血清钙水平的影响带来新的困扰[4]。
由于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）伴随的心血管疾病高发以及心血管疾病的病情加重，SHPT患者手术麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4~7.8倍[5]。
这类患者的围术期安全管理需要麻醉医师、外科医师、肾脏内科医师与内分泌科医师的有效沟通与合作。
麻醉医师对该类患者的围术期安全管理包括充分的术前风险评估、合理的麻醉方式选择及实施，以及对全身麻醉原则的严格掌握。
1术前评估与准备维生素D缺乏症、低钙血症和高磷血症等多种代谢紊乱存在于几乎所有透析患者中[6]，此类患者ASA分级多为Ⅲ~Ⅳ级。
除ESRD外，SHPT常伴随其他系统的异常，导致围术期风险增加，而近一半的PTx相关死亡归咎于心血管并发症。
甲状腺功能亢进手术的麻醉方法
甲状腺功能亢进手术的麻醉方法发表时间：2009-07-16T11:20:25.793Z 来源：《中外健康文摘》2009年第14期供稿作者：肖丽英 (黑龙江省庆安县人民医院黑龙江庆安1524[导读] 甲状腺功能亢进症是由多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。
【中图分类号】R581.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)14-0081-02【关键词】甲状腺功能亢进颈神经丛阻滞全身麻醉甲状腺功能亢进症是由多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征。
其中突眼性甲状腺肿是甲状腺功能亢进症中最常见的一种类型，属自身免疫性疾病。
目前，临床上对于甲状腺功能亢进的治疗以手术为主，现对在手术中麻醉方法一般采用颈丛阻滞麻醉和全身麻醉，均取得了令人满意的效果。
1 临床资料选择甲状腺手术120例，男35例，女85例，年龄36-45岁，体重45-75kg，甲状腺Ⅰ度肿大3例，Ⅱ度肿大86例，Ⅲ度肿大31例；患者在临床上表现为甲状腺肿大、情绪紧张、易激动、怕热、易出汗、食欲亢进、身体消瘦；心血管系统的表现为心动过速、心律失常和心悸。
根据患者的临床症状、体征、精神状态、心率和心律的变化、体重、甲状腺局部的改变、基础代谢率的测定值，再参照病史、发病时间、是否曾发生过危象、是否曾接受过治疗等，可以对患者病情的严重程度进行大致的估计。
一般应采用抗甲状腺功能亢进症的药物进行治疗，待患者病情基本稳定后再考虑进行手术治疗。
2 麻醉方法麻醉的选择主要应根据病情及手术的要求，目前常用的方法为神经阻滞和全身麻醉。
2.1 颈神经丛阻滞对肿瘤或腺体体积较小，无气管受压者，可选用颈丛神经阻滞麻醉。
采用颈丛阻滞麻醉下行甲状腺的手术，原因之一就是颈丛麻醉下病人可以保持术中的知晓和应答。
颈神经丛阻滞一般包括颈神经浅丛和深丛的阻滞两部分。
将麻醉药液注射于颈浅丛和颈深丛的神经即产生暂时性的局部麻醉作用。
患者仰卧，头偏向对侧，双上肢贴身体两侧。
甲状腺功能亢进症手术全身麻醉分析
甲状腺功能亢进症手术全身麻醉分析摘要】目的：探讨甲状腺功能亢进症手术患者全身麻醉管理方法效果。
方法：选取2013年1月～2015年6月收治的甲状腺功能亢进症患者30例手术治疗过程全身麻醉方法资料进行分析。
结果：全身麻醉患者30例，术中均平稳，术中心动过速1例经处理趋于正常，无甲状腺危象、低钙血症等并发症发生，麻醉效果满意。
结果：气管插管全身麻醉的优点是可以消除手术和环境因素等对患者情绪的干扰，保证患者呼吸道通畅，增加麻醉和手术的安全性，并可防止局部麻醉下因镇痛不全采用过多辅助药物引起呼吸抑制或呼吸道不通畅所致缺O2和窒息的危险。
【关键词】甲状腺功能亢进症；全身麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0041-02甲状腺是人体重要的内分泌腺之一，麻醉和手术可影响甲状腺功能，不同甲状腺疾病对麻醉和手术的反应有着明显的差异。
给甲状腺疾病患者施行麻醉时，必须结合疾病的病因、病理生理、病情的严重程度及治疗等具体情况来决定麻醉方法，合理选用麻醉药物，改善麻醉管理，防治各种并发症[1]。
选取2013年1月～2015年6月收治的甲状腺功能亢进症患者30例手术治疗过程全身麻醉方法进行分析如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组收治的甲状腺功能亢进症患者30例，其中男10例，女20例，年龄24～46岁，平均年龄30±3岁。
体重45～77kg，平均56kg。
1.2 方法1.2.1麻醉前用药镇静药物的剂量要大，以消除患者的紧张情绪。
手术前晚给予安眠药物，以保证患者睡眠良好；手术前1h肌内注射氟哌利多(5mg)和哌替啶50mg,具有镇静、镇痛、抗呕吐和降低代谢的作用；甲状腺功能亢进症患者手术前不能应用阿托品，以免加快心率；可使用东莨菪碱(0.3mg)和普萘洛尔(10mg)，手术前1h口服。
对于手术前存在呼吸道梗阻症状的患者，麻醉前应用镇静药物和镇痛药物宜酌情减量，严重呼吸道梗阻者则应免用，以免加重呼吸道梗阻而引起窒息。
肾衰病人继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的麻醉处理
５ ３ ４ ．
平 的 ＮＯ可损 伤线 粒 体 、 含铁 硫 蛋 白和 ＤＮ 导致 细 Ａ， 胞死 亡 ， ＮＯ长 时 间作 用 于线 粒 体 ， 可逆 转 地 抑制 不
亢进的外科治疗［ ． Ｊ 外科理论与实践，０ ５ １（） ２ —２ ． 】 ２ ０ ， ０６： ２５４ ５
健， 程世平 ， 于瑞萍， 慢性肾衰并继发性 甲旁亢患者不 同 等．
时期相关 因素的初步探讨 ［ ． Ｊ 重庆 医学， ０ ２ ３ （０： ８ —８ ． ］ ２ ０ ， １１）９ ３９ ４
疗 。术前均合并 有 高血压 、 高钾 血症 、 高肌 酐 和高尿素
氮血症 、 高钙血症 、 低磷血症 ，例合并有房室传导阻滞 。 １
１ 麻醉与监测 ． ２
３ 例继发 甲状旁腺功能亢进患者全部安全度过 手 术 治 疗 关 ， 氟 醚 、 曲库 铵 、 七 阿 复合 瑞 芬 术 尼 靶 控 麻 醉 可 以减少 对 病 人 的影 响 ， 前后 肌 酐 、 素氮 变 术 尿 化小 ， ｂ Ｂ Ｈ 、Ｒ Ｃ较 术 前 均 有 下 降 ， Ｋ 较 术 前 变 化 少 ， 例病 人 术后 Ｃ 有 明显 下 降 ， 中 １ 降至 ２ ａ 其 例
肌松 以自行恢复。甲状旁腺全切除后立即输液泵深 静脉持续 补钙 ， 维持 速度 为葡萄糖 酸钙 １— ０ ２ ， ６ ２ ４ ｈ
（ 收稿 日 期： ０ ０ ８１ ） ２ １ ． －９ ０
（ 上接 第 １０页） １
【］王 俊， 晓华 ， 柏松． ３ 韩 杨 肺炎支原体肺炎 患儿血 清及诱 导病中 自
分的术前准备可 以提高手术麻醉的安全性 、 减少并发症 。
甲状腺功能亢进患者的麻醉
甲状腺功能亢进患者的麻醉一、手术时机选择（一）临床症状有效控制1.基础代谢率已下降并稳定在±20%范围内。
2.临床症状缓解或消失，情绪稳定，体重已稳定，或由减转增。
3.心脏收缩期杂音减轻，心率减慢，静止时，心率100次/分钟以下，最好能控制在80次/分钟以下为宜。
4.脉压相对缩小，房颤患者心率大于100次/分钟，经过治疗有明显好转。
5.甲状腺功能试验：如T3、T4、TSH在正常范围。
（二）如果甲状腺功能亢进未得到控制，除非急症手术，手术应绝对后延。
二、麻醉前准备1.甲亢患者非甲状腺手术前，应使临床症状得到有效控制，甲状腺功能恢复正常或基本正常。
（1）强调全面准备，包括抗甲状腺药物治疗、β-受体阻断药、放射性核素碘治疗、消除紧张、适当休息、补充营养和热量、精神治疗等。
（2）抗甲状腺药物和β-受体阻滞剂应持续应用到术日晨。
（3）充分的术前准备可减少麻醉危险性和并发症，降低死亡率。
2.甲状腺功能虽可控制接近正常，但一般仍存在精神紧张和情绪不稳，因此麻醉前仍应重视充分的精神准备。
（1）术前数天开始给予适量的镇静药，包括巴比妥类、苯二氮类或吩噻嗪类药，但应控制剂量，避免呼吸抑制。
（2）对气管移位、气管受压或入睡后有呼吸困难“憋醒”史者，应引起重视，需避免用任何术前睡眠药，镇静药的剂量也以不导致入睡为原则，需适当减少。
3.术前不宜使用阿托品，因其可引起心动过速，并阻碍体表散热而引起体温上升，可选用东莨菪碱或长托宁。
三、麻醉选择1.对于轻症甲亢患者，术前准备较好、甲状腺较小且无气管压迫症状和能合作者，可以在颈丛阻滞麻醉下进行手术，但应注意严密监护，特别是术中应用阿片类药物者，必须严密监测呼吸功能，备好抢救药物和插管器械。
2.症状严重和甲状腺较大的患者，特别是术前精神紧张、情绪不稳定、甲亢未完全控制、胸骨后甲状腺肿和有气管压迫或移位的患者，采用全麻较为安全。
3.全麻维持原则避免应用兴奋交感神经系统的药物，维持足够的麻醉深度，抑制手术刺激引起的过强应激反应。
尿毒症继发甲状旁腺亢进患者的麻醉管理
术后转归
▪ 患者在术后1周后恢复较好，回到当地医院继续透析治疗，在院期 间无麻醉相关并发症，复查结果见表3。
小结
▪ 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的手术风险评估与麻醉管理原 则总结如下：麻醉前评估心血管系统及骨骼肌受累情况、心肺功 能、血压控制情况；是否存在困难气道；术前一日接受血液透析 治疗，同时监测尿量和内环境情况。
▪ 苏醒期充分镇痛，避免躁动、呛咳引发剧烈的血流动力学波动以 及粗暴搬运引发的骨折损伤；同时还应警惕术后发生严重的低钙 血症，临床表现为低血压、严重喉痉挛、全身抽搐等。
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①血钙、血磷、甲状旁腺激素水平或维生素D代谢异常； ②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨质强度异常；③血管 或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进的管理▪长期甲状旁腺功能亢 进，不仅造成面部畸 形，还可导致全身多 个器官系统受累（表 1）。
继发性甲状旁腺功能亢进的管理
▪ 麻醉管理风险及防范 ▪ 麻醉管理风险主要包括骨骼系统及心血管系统病变所带来的相关
病程长的患者可呈现面部畸形，如“Sagliker——狮面征”面容。需 考虑引起患者面部畸形的原因和机制是什么？面部畸形与尿毒症、 甲旁亢的关系是什么？
继发性甲状旁腺功能亢进的管理
▪ 患者面部畸形与尿毒症、继发性甲状旁腺功能亢进有着密切关系。 尿毒症患者合成维生素D障碍，维生素D活性降低，从而引发血钙 降低、血磷升高，长期血钙降低、血磷升高刺激甲状旁腺增生， 不断分泌甲状旁腺激素。
继发性甲状旁腺功能亢进的管理
麻醉经过
▪ 入室后再次评估：患者说话声音含糊不清，张口度约一指，甲颏距离正常， 改良Mallampati分级Ⅳ级，头部后仰轻度受限，符合已预料困难气道。
尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进麻醉流程修改
继发性甲状旁腺功能亢进手术临床路径继发性甲状旁腺功能亢进手术前，手术后处理手术前处理：1.手术前一周开始口服活性维生素D ；2.手术前一天充分血液透析一次或腹膜透析；3.手术前甲状旁腺超声检查和甲状旁腺核素扫描（33mTc-MIBI）进行甲状旁腺定位，心电图和超声心动图评估心血管疾病风险。
肝肾功能，电解质，血糖，血常规和出凝血时间等常规检查。
4.无手术禁忌证转入五官科，同时请麻醉科会诊，进行手术治疗。
5.手术后无特殊情况在五官科观察24-48h，特殊情况手术后转入ICU治疗24-48h 稳定后转回我科。
手术后处理：1.手术后常规监测患者生命体征，观察切口引流和有无呼吸困难等情况，特别注意观察有无抽搐等低钙症状；2.手术当日及次日检测血清钙、磷和PTH，碱性磷酸酶水平；3.48-72h内，每4-6h检测血清钙水平，保持血清钙在L以上。
以后每天1-2次，直至到达稳定状态；4.术后常规补钙，口服和/或静滴。
（口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，骨化三醇1-4ug/d）。
如果血钙<L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉泵维持；5.当血钙正常稳定后，钙剂注射应逐渐减少，口服碳酸钙1-2g/d，同时给予骨化三醇，每日d。
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术的麻醉方案尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（SHPT)长期历经腹膜透析或血液透析治疗，常合并多系统多器官病变，肾衰以及低蛋白血症、电解质紊乱显著影响麻醉药物的起效和代谢，大大增加了术后麻醉复苏的难度，而一部分合并肾性骨病的患者，则存在着气道管理（包括插管以及术中气道维持）难度的增加。
以下为我科SHPT 患者甲状旁腺切除术的麻醉方案。
术前访视1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平。
尿毒症继发甲状旁腺亢进病人麻醉管理护理课件
肺部感染的预防与处理
总结词
肺部感染是尿毒症患者的常见并发症，可以通过加强 免疫支持、控制原发病和预防性使用抗生素来预防和 处理。
详细描述
尿毒症患者由于免疫功能低下、营养不良和肺部淤血 等原因，容易发生肺部感染。为预防肺部感染，应加 强患者的免疫支持治疗，如给予免疫增强剂或输注免 疫球蛋白。同时，积极控制原发病，如改善贫血和纠 正钙磷代谢紊乱等。对于有肺部感染风险的患者，医 生可以考虑预防性使用抗生素。一旦出现肺部感染症 状，应及时就医并进行相应的诊断和治疗。
尿毒症患者常出现高血压、贫血、心 力衰竭等并发症，严重影响生活质量。
尿毒症会导致水电解质紊乱、酸碱平 衡失调、内分泌失调等一系列生理功 能紊乱。
甲状旁腺亢进的病理生理
甲状旁腺亢进是由于甲状旁腺激 素分泌过多引起的一系列病理生
理改变。
甲状旁腺激素会导致破骨细胞活 性增强，骨盐溶解，骨质重吸收 增加，引起骨质疏松和骨骼畸形。
饮食调整建议
低盐饮食
01
限制盐的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。
低磷饮食
02
限制磷的摄入，以维持钙、磷代谢平衡，预防骨质疏松和异位
钙化。
高热量、高维生素饮食
03
保证足够的热量和维生素摄入，以满足身体需要，提高抵抗力。
营养补充方法
肠内营养
通过口服或管饲方式补充营养， 选择低盐、低磷、高热量、高维 生素的食物或营养补充剂。
甲状旁腺亢进还会导致肾小管钙 盐重吸收增加，引起血钙升高， 进而引发一系列并发症，如肾结
石、胰腺炎等。
尿毒症继发甲状旁腺亢进的病理生理
尿毒症患者常常伴有甲状旁腺功能亢进，这主要是由于肾脏排磷减少，血磷升高， 刺激甲状旁腺激素分泌增加。
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骨骼：病理性骨折、骨质疏松、疼痛
胃肠道：腹痛、消化性溃疡、胰腺炎 肾脏：多尿、肾结石、肾功能衰竭
血液系统：贫血
kidney stones, bone pain, abdominal complaints, psychic symptoms, and extreme fatigue, a group of symptoms referred to as the “classic quintet”.
Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: 145-58. Ahmad S, et al. Hypercalcemic crisis: a clinical review. Am J Med. 2015 ;128:239-45.
麻醉术中需考虑的问题
术前处于嗜睡状态的患者全麻药的剂量要相应减少 术中避免输注含钙的液体 术前并存有骨骼肌力减弱的患者肌松药应减量，尽管钙对于肌松药具 有拮抗作用，但患者对肌松药的反应难以预测，因此最好术中进行肌
松监测
摆体位、气管插管时要注意避免骨折
麻醉术后需注意的问题
注意观察术后并发症的发生：出血、喉返神经损伤 术后6h及24h监测血钙水平 术后低钙及低镁血症
Case Report
甲状旁腺功能亢进患者麻醉一例
女性， 57岁，因“右下腹部隐痛半年”入院，诊断为“右侧输尿管上段
结石并右肾积液”，拟行输尿管结石碎石术。 既往史：高血压病史多年，自服抗高血压药物血压控制良好。 完善术前检查 肺功能检查：肺通气功能正常；容量正常。 心脏彩超检查：高血压心脏改变。左心室收缩及舒张功能正常：EF 81%。 心电图检查：轻度ST段改变。 血生化：Ca2+ 4.0 mmol/L （参考值2.1-2.60mmol/L）
在血容量已补足的情况下进行利尿，对于老年患者应在CVP的指导下进行补液
对于由恶性肿瘤引起的高钙血症可以予Hydrocortisone 200~400mg IV 肾衰继发的高钙血症可以进行血透
如果血钙>3.0mmol/L且患者有心血管症状或肾损害的证据，应暂停手术， 优化术前情况再行手术
Dogan U, et al. Int J Clin Exp Med. 2015;8(1):1501-3.
引起高钙血症的可能原因
按疾病病因分类
1、甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等） 3、维生素D中毒 4、非甲状旁腺的内分泌疾病 5、药物性高钙血症 6、急性肾功能衰竭
按是否由于PTH所致分类
转入甲状腺外科拟治疗甲状旁腺功能亢进症。
病 情 分 析
该患者在病房进行利尿等对症处理之后，术前一天复查Ca2+ 3.2 mmol/L。
肌酐Cr、尿素氮Bun正常。
问题：1.该患者的术前准备是否充分？ 2. 血钙高可能带来的风险？
甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症：
85%为甲状旁腺瘤，15%为甲状旁腺异常增生，3%-4%为癌变
全麻VS局麻
（Chau JK, Hoy M, Tsui B, et al.– Minimally invasive parathyroidectomy under local anesthesia: patient satisfaction and overall outcome. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;39:361-369）
讨 论
如何跟患者及家属交待术中术后可能发生的麻醉相关并发症？ 对于该类患者的手术，我们需做好哪些麻醉相关评估和准备？
甲状腺彩超：左叶甲状腺下极结节，结节性甲状腺肿与甲状旁腺增生鉴别。
甲状旁腺激素（PTH）测 甲状旁腺显像：功能显像阳性（++），考虑甲状旁腺增生可能性大。
修正诊断为： 1.甲状旁腺机能亢进症 2.右输尿管上段结石伴右肾积液 3.高血压病
1、由PTH增加所致：原发性、继发性、三发性甲旁亢 2、非PTH增加所致
甲状旁腺手术麻醉术前准备
血钙控制在<3.0mmol/L
高血钙危象的症状：顽固性恶心、呕吐、便秘、腹痛、脱水、 多尿、心动过速、高热、易激惹、嗜睡、谵妄甚至精神错乱。 严重的病例可以导致心律失常及心跳骤停。
Phitayakorn R, McHenry CR. J Am Coll Surg. 2008;206(3):1106-15.
现代麻醉学，第三版
调节离子钙稳态的激素
甲状旁腺激素 （PTH）
激活破骨细胞的活性 增加肾脏对钙的重吸收 促进肾脏对维生素D的合成
维生素D
促进肠道对钙的吸收
降钙素
抑制骨钙的吸收
增加肾脏钙的排泄
现代麻醉学，第三版
高钙血症的临床表现
神经系统：疲乏，精神错乱甚至昏迷 心血管系统：高血压，QT间期缩短 骨骼肌：肌无力
Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: 145-58.
离子钙的生理功能
神经肌肉的兴奋 调节肌肉的收缩 心肌的自律性 神经细胞的功能 细胞分裂及运动 凝血功能 …….
离子钙水平的稳态对于维持可兴奋细胞如肌肉细胞 及神经细胞的功能非常重要
甲状旁腺手术麻醉术前准备
急性高血钙危象的处理：
生理盐水150ml/h是最基本的处理，一般需要4~6L
帕米磷酸盐（Pamidronate) 60mg + 500ml NS >4h慢滴，是对于危及生命的高 钙血症（>4.5mmol/L）处理药物之一
磷酸盐 0.1M 500ml， 6~8h内输注也可以用于短暂的快速的控制血钙 降钙素 200U/per 8h IV