甲状旁腺功能亢进与麻醉
甲状旁腺功能亢进患者的麻醉
北京清华长庚医院 麻醉科 胡健
病历资料-入院情况
患者武XX，女，79岁，158cm，56kg 主因“反复尿频9年余，双下肢乏力5天”入院 患者1年9个月前发现高钙血症，未规律诊治，此次入院
血钙：3.92mmol/L，PTH1756ng/L，超声示：左侧甲 状腺背侧肿物，考虑甲状旁腺来源。 既往高血压，腔隙性脑梗死，颈动脉粥样硬化 入院诊断：甲状旁腺功能亢进，高钙血症
病历资料-检验检查
血常规：WBC 15.44x109/L，Hb 128g/L，PLT 323x109/L 血生化：ALT、AST正常，BUN 11.15mmol/L，Cr 167umol/L
，Ca2+ 3.81mmol/L，K+ 3.28mmol/L，Glu 9.56mmol/L 甲状旁腺激素（PTH）：1756ng/L ECG：大致正常 胸部CT：两肺轻度间质性改变，肺气肿
甲状旁腺功能亢进
原发性 (Primary hyperparathyroidism) 继发性 (Secondary hyperparathyroidism) 三发性 (Tertiary hyperparathyroidism) 假 性 (Pseudo hyperparathyroidism)
原发性甲状旁腺功能亢进-病因
肾小管回吸收 磷减少
血磷降低 尿磷升高
骨密度下降
骨质疏松 纤维囊性骨炎
血钙升高
尿钙升高
尿路结石 肾脏钙化 肾功能损害
原发性甲状旁腺功能亢进-高钙血症
中枢神经系统
➢ 失眠﹑烦躁、记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳定，轻度个性改变， 抑郁、嗜睡，或剧烈的头痛。
➢ 血钙大于3mmol/L时，容易出现明显精神症状如幻觉、躁狂。 ➢ 血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷。
肾衰病人继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗的麻醉处理
５ ３ ４ ．
平 的 ＮＯ可损 伤线 粒 体 、 含铁 硫 蛋 白和 ＤＮ 导致 细 Ａ， 胞死 亡 ， ＮＯ长 时 间作 用 于线 粒 体 ， 可逆 转 地 抑制 不
亢进的外科治疗［ ． Ｊ 外科理论与实践，０ ５ １（） ２ —２ ． 】 ２ ０ ， ０６： ２５４ ５
健， 程世平 ， 于瑞萍， 慢性肾衰并继发性 甲旁亢患者不 同 等．
时期相关 因素的初步探讨 ［ ． Ｊ 重庆 医学， ０ ２ ３ （０： ８ —８ ． ］ ２ ０ ， １１）９ ３９ ４
疗 。术前均合并 有 高血压 、 高钾 血症 、 高肌 酐 和高尿素
氮血症 、 高钙血症 、 低磷血症 ，例合并有房室传导阻滞 。 １
１ 麻醉与监测 ． ２
３ 例继发 甲状旁腺功能亢进患者全部安全度过 手 术 治 疗 关 ， 氟 醚 、 曲库 铵 、 七 阿 复合 瑞 芬 术 尼 靶 控 麻 醉 可 以减少 对 病 人 的影 响 ， 前后 肌 酐 、 素氮 变 术 尿 化小 ， ｂ Ｂ Ｈ 、Ｒ Ｃ较 术 前 均 有 下 降 ， Ｋ 较 术 前 变 化 少 ， 例病 人 术后 Ｃ 有 明显 下 降 ， 中 １ 降至 ２ ａ 其 例
肌松 以自行恢复。甲状旁腺全切除后立即输液泵深 静脉持续 补钙 ， 维持 速度 为葡萄糖 酸钙 １— ０ ２ ， ６ ２ ４ ｈ
（ 收稿 日 期： ０ ０ ８１ ） ２ １ ． －９ ０
（ 上接 第 １０页） １
【］王 俊， 晓华 ， 柏松． ３ 韩 杨 肺炎支原体肺炎 患儿血 清及诱 导病中 自
分的术前准备可 以提高手术麻醉的安全性 、 减少并发症 。
甲状腺功能异常与麻醉有何关系
甲状腺功能异常与麻醉有何关系【术语与解答】①甲状腺是内分泌系统中最大腺体，位于颈前部甲状软骨下方的气管两旁，并分左、右两叶和中间峡部，其总体构型略类似“H”型，形似“蝴蝶”状;②甲状腺是人体重要的内分泌腺之一，主要分泌甲状腺激素和降钙素;③甲状腺素广泛参与机体正常的生长发育、基础代谢等多种活动的调节。
1. 甲状腺激素是一类含碘的酪氨酸衍生物，主要有四碘甲腺原氨酸(即甲状腺素，T4)和三碘甲腺原氨酸(T3) :①T3与其受体结合后的生物活性约为T4的3～10倍，虽T3的生物活性大于T4，但T4的日分泌量可为T3的10多倍，故两者的生理作用无显著的区别;②甲状腺激素的分泌受促甲状腺激素的调节，释放入血液循环的T3和T4几乎全部同血浆蛋白结合，只有极少量呈游离状态，血液中游离状态的甲状腺激素与结合状态的甲状腺激素可以相互转化，以维持其动态平衡;③甲状腺激素其生理功能包括产热、调节代谢、生长以及对蛋白质、糖、脂肪的代谢和对神经系统的影响等;④甲状腺分泌旺盛(功能亢进)，则表现为基础代谢异常，如机体产热与耗氧增加，心动过速、多汗、消瘦、情绪激动、肌肉无力、眼球突出等症状。
若分泌不足，成人患粘液性水肿(包括皮肤变厚、毛发脱落、性功能减退等)，小儿则身材矮小、智力低下等。
2. 降钙素①降钙素是由甲状腺的滤泡旁细胞(又称C细胞)合成与分泌的多肽激素，其受体主要分布在骨骼和肾脏;②降钙素基本作用是降低血液中的血钙和血磷，其作用是直接通过抑制破骨细胞的活性，增加尿中钙、磷的排出，从而实现对血钙、血磷的调节;③降钙素的分泌主要是受血钙浓度的调节，血钙浓度升高，降钙素的分泌可增加。
【麻醉与实践】①麻醉与手术可影响甲状腺的功能，而不同的甲状腺疾病则对麻醉和手术也存在着明显差异;②甲状腺疾病手术患者的麻醉务必结合其病因、病理生理、病情特点等决定麻醉方法、麻醉用药与麻醉管理，只有全方位综合考虑与合理实施，才能避免相关并发症及意外的发生。
右美托咪定在肾衰患者继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗全身麻醉中的应用
气 。麻 醉 维 持 ： 丙泊酚 ３ － ６ ｍ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｈ ） 、瑞 芬 太 尼 ０ ． １ ￣ ０ － ３ 两组 比较差 异有统计 学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 见表 ２ ，Ｎ组 清醒时 间 ｇ ｇ （ ｋ ｇ・ ｍ ｉ ｎ ） 、顺 阿 曲库 铵 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ｍ ｇ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） 持 续泵 注 ， 右 明显长 ｆ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。术 后恶心 呕吐 和躁动例 数 ， 两组 间差 异虽 美托咪定组 （ Ｄ组 ） 切皮前 １ ０ ｍｉ ｎ 泵 注右美 托咪定 １ ｇ ｇ ／ ｋ ｇ ， 然 然没 有统计学意义 ， 但 Ｎ组也要 大于 Ｄ组 ， 见表 ３ 。
表 １ 两组 患者一般状况和手术 时间比较 （ ±ｓ ）
注 ： ａ ， 与 Ｎ组 比较 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
３ 讨 论
肾衰继发 甲状 旁腺功能亢进 的患者对 麻醉药物反应 的个
体差异 性大 ， 麻 醉风 险高。行全身 麻醉的关键 在于麻醉药 物 的选 择与配 伍。首选起 效和作 用消失 快 ， 半 衰期短 ， 不依赖
切皮后 ５ ｍ ｉ ｎ （ Ｔ ） 、拔 管前 （ Ｔ ４ ） 、拔 管 后 即刻 ） 、拔 管 后 ５ ｎ （ Ｔ ￣的 ＨＲ、ＭＡ Ｐ ， 苏 醒 时 间 即 手术 结 束 至 患 者 Ｓ ｔ ｅ ｗ ａ ｒ ｄ ｓ １ ． １ 一 般 资料 肾衰 继发 性 甲状旁 腺 功 能亢 进 择 期行 甲 ｍｉ 状旁 腺 全切 除术 患者 ４ ０ 例， 年龄 ３ ８ ～ ５ ５ 岁， 体重 ５ ２ — ７ ３ ｋ ｇ ， 评分 达 ５分的时间 ） ， 术后躁动及术 后恶心呕吐情况 。 Ａ Ｓ Ａ ｎ ｌ Ｉ Ｖ级 ， 术前均合 并高血 压 、电解 质紊乱 （ 高钾 高钙 １ ． ４ 统计学方 法 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ Ｉ ５ ． ０软件 ， 计量资料 以均数 ± ±ｓ ） 表示 ， 不 同时点用多 因素方差分 析 ， 组 间采用 ｔ 低磷血症 ） 、高肌酐 、高尿 素氮 ， 手术 时间均为 ３ ｈ左右 。排 标准差 （
尿毒症继发甲状旁腺亢进病人麻醉管理护理课件
肺部感染的预防与处理
总结词
肺部感染是尿毒症患者的常见并发症，可以通过加强 免疫支持、控制原发病和预防性使用抗生素来预防和 处理。
详细描述
尿毒症患者由于免疫功能低下、营养不良和肺部淤血 等原因，容易发生肺部感染。为预防肺部感染，应加 强患者的免疫支持治疗，如给予免疫增强剂或输注免 疫球蛋白。同时，积极控制原发病，如改善贫血和纠 正钙磷代谢紊乱等。对于有肺部感染风险的患者，医 生可以考虑预防性使用抗生素。一旦出现肺部感染症 状，应及时就医并进行相应的诊断和治疗。
尿毒症患者常出现高血压、贫血、心 力衰竭等并发症，严重影响生活质量。
尿毒症会导致水电解质紊乱、酸碱平 衡失调、内分泌失调等一系列生理功 能紊乱。
甲状旁腺亢进的病理生理
甲状旁腺亢进是由于甲状旁腺激 素分泌过多引起的一系列病理生
理改变。
甲状旁腺激素会导致破骨细胞活 性增强，骨盐溶解，骨质重吸收 增加，引起骨质疏松和骨骼畸形。
饮食调整建议
低盐饮食
01
限制盐的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。
低磷饮食
02
限制磷的摄入，以维持钙、磷代谢平衡，预防骨质疏松和异位
钙化。
高热量、高维生素饮食
03
保证足够的热量和维生素摄入，以满足身体需要，提高抵抗力。
营养补充方法
肠内营养
通过口服或管饲方式补充营养， 选择低盐、低磷、高热量、高维 生素的食物或营养补充剂。
甲状旁腺亢进还会导致肾小管钙 盐重吸收增加，引起血钙升高， 进而引发一系列并发症，如肾结
石、胰腺炎等。
尿毒症继发甲状旁腺亢进的病理生理
尿毒症患者常常伴有甲状旁腺功能亢进，这主要是由于肾脏排磷减少，血磷升高， 刺激甲状旁腺激素分泌增加。
甲状腺功能亢进手术麻醉处理
病情评估与手术时机的选择
根据患者的临床症状、体征、精神状态、心率和心律的变化、体重、甲状腺局部 的改变、基础代谢率（BMR)的测定值，再参照病史、发病时间、是否曾发生过危 象、是否接受过治疗等，可以对患者病情的严重程度进行大致的估计。在甲状腺功 能亢进症患者实施手术治疗时，其最大的危险是发生甲状腺功能亢进危象。甲状腺 功能亢进的程度愈严重，发生危象的危险性愈大。一般应采用抗甲状腺功能亢进症 的药物进行治疗，待患者病情基本稳定后再考虑进行手术治疗。手术的时机可参考： ①BMR下降，并稳定于±20%正常范围内；②体重增加，基本稳定或不再进一步 减轻；③心率减慢，在80次/min左右，脉压减小，心脏收缩期杂音消失或减轻； ④临床症状缓解或消失，情绪稳定；⑤心功能衰竭后心脏代偿功能好转；⑥未合并 呼吸道感染；⑦甲状腺功能试验如T3、T4以及TSH在正常范围。
(1)全身麻醉诱导及气管插管：对于有呼吸道压迫症状的患者，可选用表面麻醉清醒气管插管。对于麻醉 前无明显气管压迫的患者，由于弥散性肿大的甲状腺经过药物治疗可变硬，尽管在气管插管时患者的头颈 部可以后仰，但用直接喉镜显露声门仍会发生困难，麻醉前应有所准备，可改用经鼻气管插管，或用光导 纤维支气管镜引导进行气管插管。麻醉诱导通常采用硫喷妥钠和琥珀胆碱。硫喷妥钠的特点是能够降低外 周T4向T3的转变，因此较其他静脉麻醉诱导药物具有一定的优点。对血流动力学干扰小的非去极化肌肉松 弛药可安全地用于气管插管。 （2）全身麻醉的维持：静脉麻醉可采用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵等维持。近年来，暨南大学 附属第一医院大多采用静脉麻醉或静吸复合全身麻醉。在静脉麻醉的维持阶段，辅以强效吸人麻醉药（如 异氟烷）加强麻醉深度，取得了良好的效果。异氟烷降低代谢的效能已得到了公认。避免肌松药的残留。
甲状旁腺手术麻醉
甲状旁腺手术麻醉一、甲状旁腺的解剖特点一般情况下，80%的甲状旁腺（parathyroideum）位于正常的较为隐蔽的位置，上一对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上至上1/4与下3/4交界处；下一对位于甲状腺侧叶的下1/3段，均在甲状腺固有囊与筋膜鞘之间。
甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。
甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。
主细胞分泌甲状旁腺素。
嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyrin，PTH），其生理作用是调节体内钙、磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素共同维持体内钙磷平衡。
二、甲状旁腺疾病的病理生理特点甲状旁腺有以下的作用：①促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加。
②抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。
③促进破骨细胞的脱钙作用，使Na3PO4自骨基质释放，提高血钙和血磷的浓度。
④促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1,25-二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。
血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。
上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。
正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。
甲旁亢时血钙常超过12mg/dl，血磷多降至2～3mg/dl，血中碱性磷酸酶增高；尿中钙排出量显著增高，每24小时可超过20mg。
据此可以明确诊断。
原发性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是全身性内分泌疾病。
原发性甲状旁腺功能亢进者要积极手术治疗，而继发性甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，亢进可消退，因此甲状旁腺不需要切除。
至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。
麻醉医师应重点了解甲状旁腺亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境紊乱。
甲状旁腺切除加自体移植术麻醉
甲状旁腺切除加自体移植术麻醉【导读】甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）是由于甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过多而引起的钙磷代谢失常，简称甲旁亢，主要表现为骨骼改变、泌尿系结石、高血钙和低血磷等。
继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能不全患者最常见的并发症之一，手术治疗是最后的治疗手段，甲状旁腺切除加自体移植是一种常用的手术方法。
【病例简介】患者，男性，39岁，71kg，系“维持性血液透析8年，甲状旁腺素升高1年”入院。
入院诊断：慢性肾脏病5期，肾性高血压，继发甲状旁腺功能亢进症。
拟施手术：甲状旁腺切除加自体移植术。
既往史：高血压10年，口服美托洛尔；10年前发现“肾小球肾炎”，治疗效果不佳，进入慢性肾脏病5期，维持透析治疗。
体格检查：神志清楚，轻度贫血貌，心律齐，心音低顿，未及杂音；双肺呼吸音轻；左上肢内瘘震颤明显。
实验室检查：血常规：HGB 103g/L；肝肾功能：BUN 22.8mmol/L，Cr 1212μmol/L，UA 633μmol/L；电解质：Ca2+2.62mmol/L，P 2.2mmol/L；甲状旁腺激素：PTH1441.0U/L；甲状腺功能：正常。
影像学检查：心电图：高尖T波；胸片：双肺纹理；肺功能：肺通气、小气道功能和残气量正常，弥散功能中度下降。
心脏彩超：EF 60%，左室舒张功能减退。
麻醉选择：气管插管全身麻醉。
麻醉前准备：术前一日透析一次。
开放静脉通路后舒芬太尼5μg、泵注丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg，意识消失后顺式阿曲库铵10mg完成全麻诱导。
药物完全起效后气管插管接麻醉机，维持呼气末CO2 35~45cmH2O，全麻维持丙泊酚2~4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5~1μg/（kg·min）泵注。
术中生命体征平稳，HR 60~80次/分，BP 100~150mmHg/55~85mmHg。
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四、病理解剖
• 正常甲状旁腺分上下2对，共4个腺体。 位于甲状腺背侧。 • 腺体平均大小为5mm×3mm×1mm。 • 甲状旁腺病变位于纵隔者占3％－18％， 偶见于心包。
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五、组织病理
• 甲状旁腺腺瘤：78％－90％ • 甲状旁腺增生：15％－20％ • 甲状旁腺腺癌：0.5％－3％
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3.治疗并改善肾功能不全、心律失常、心 力衰竭等因甲状旁腺功能亢进引起的并 发症
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4.可以使用H2受体拮抗剂和甲氧氯普
胺改善消化系统症状
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（二）麻醉方法
对麻醉方法无特殊要求
• 局部麻醉 • 颈丛阻滞 • 颈部硬膜外麻醉 • 全身麻醉
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（三）麻醉用药
不需要特殊的麻醉药物
• 麻醉药用量可适当减少
• 性格改变者慎用氯胺酮
• 心血管合并症者慎用交感神经兴奋药
• 肾功能不全者慎用七氟醚
• 灵活掌握肌松剂用量
2014-7-21 23
（四）术中监测
常规监测，应特别注意动脉压、ECG、 尿量以及呼吸功能等
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（五）患者保护
• 三发性
• 假 性 (Pseudo hyperparathyroidism)
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二、病因
尚不完全清楚
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3
三、病理生理
甲状旁腺分泌PTH过多，骨钙溶解释放入血、 肾小管和肠道回吸收钙的能力均加强 高血 钙; 血钙浓度超过肾阈时，尿钙排出，当血钙上升 高，从肾小球滤过的钙增多 高尿钙; PTH使近端肾小管回吸磷减低，尿磷排出增多， 血磷降低 低血磷、高尿磷.
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• 体征
多数无特殊体征
ECG示心动过速、Q-T间期缩短， 有时伴心律失常
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七、实验室检查
• 血清钙
正常值：血总钙值为2.2-2.7mmol/L （8.8-10.9mg/dl）
血游离钙值为1.18±0.05mmol/常值：成人为0.97-1.45mmol/L
多数患者存在骨质疏松，所以应避免发 生病理性骨折 • 摆体位时
• 气管内插管放置喉镜时
2014-7-21
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（六）术中术后应注意防范的问题
• 高钙血症引起的心律失常
• 术后手术部位出血或喉部神经损伤导致 的呼吸道梗阻 • 外科操作引起气胸后对呼吸的影响 • 输注液体过量，导致容量超负荷及电解
质紊乱
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六、临床表现
• 高血钙症状
中枢神经系统：淡漠、性格改变、记忆力减退、烦躁、 失眠等， 偶有明显的精神病如幻觉、狂躁甚至昏迷。
血钙增高
神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱、近端肌肉尤 甚；无感觉异常，可有肌电图异常。 消化系统：食欲不振、腹胀、便秘，可有恶心呕吐、 反酸、上腹痛。
2014-7-21
儿童为1.29-2.10mmol/L
2014-7-21
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• 血清碱性磷酸酶
正常值：34－107IU/L 儿童骨骼生长活跃，其正常值较成
人高2－3倍
2014-7-21
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• 血甲状旁腺素（PTH）
约80％－90％患者升高
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• 其他
血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP） 24小时尿钙排量 24小时尿磷排量 尿cAMP 尿羟脯氨酸排量 钙负荷PTH抑制试验 皮质醇抑制试验 X线检查 骨密度测定
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• 骨骼病变
广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、 病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的 骨关节疼痛，伴明显压痛。
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• 泌尿系症状
烦渴、多饮、多尿，可发生反复的肾脏或 输尿管结石，容易并发泌尿系感染，晚期 发生肾功能不全和尿毒症。
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• 其他
非特异性关节痛、皮肤瘙痒、贫血等
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八、治疗
（一）内科治疗 （二）手术治疗
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九、麻醉特点
（一）术前准备
1.评估并控制总钙及游离钙的浓度 总钙浓度降至14mg/dl以下，游离钙 降至12mg/dl以下
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2.判断血容量状态，纠正低血容量，避免 在麻醉诱导时发生严重低血压
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甲状旁腺功能亢进与麻醉 Hyperparathyroidism vs. Anesthesia
北京协和医院 罗爱伦
2014-7-21
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一、甲状旁腺功能亢进的分类 • 原发性 • 继发性
(Primary hyperparathyroidism) (Secondary hyperparathyroidism) (Tertiary hyperparathyroidism)
• 术后低钙血症
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