桂枝加龙骨牡蛎汤证

桂枝加龙骨牡蛎汤证（JT叔叔）(2013-03-27 22:39:39)夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。

脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）：桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

（一）仲景的补药路数最安全也最险：虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状，后世医家多以清凉滋阴补，这是对病状妥协、好让病患感觉舒服，但仲景不妥协，所以会发现，仲景的补药有时候会有一点危险，以病人的体质用到这么暖的药，可能会产生一些不舒服的后遗症，但相对而言，仲景的选择反而是比较安全的补药，因为吃补药不当可能会导致邪气束在里面，让很多病都治不好，就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在里面，像人参、黄耆也会束到人，故从长期来看，仲景补药的路数是比较稳的。

例如桂枝龙骨牡蛎汤可以处理遗精早泄的问题，一般都用固涩的思维处理，但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。

一般补药都要兼顾补泻同用，才不会补太过而闷在里面，所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾，用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。

这种思维就对后世医家有很多启发之处。

但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸，就把泻的药拿掉，看起来比仲景补药更补，但吃久了就觉得有些闷住。

症状与药方的重整虚劳的篇章脉证很乱，需要拆解后重新整理。

我们必须面对的问题是：一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸？二、关于虚劳的许多零碎的情报，究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质？例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一个人容易拉肚子，可不可以就断定他是虚劳人？其实仲景这种写法读久了就会发现，关于虚劳的症状，在临床上不太一定要用哪个方？例如老人家脚软无力，就不一定是桂龙牡或肾气丸。

补药的基本禁忌，就是感冒不可吃肾气丸，但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。

像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷，先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗，一天就好了。

薯蓣丸是给三天两头就感冒的人吃。

感冒的密度频繁到没有机会吃补药。

虚劳与其它病症的区分例如虚劳跟水毒到底如何区分？到底要吃真武汤还是小建中汤？现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点，一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤，可是那又对不到仲景虚劳的范围了。

虚劳补药排列次序的意义：从阳虚到阴虚虚劳篇的方剂，从桂龙牡汤到酸枣仁汤，按排列的次序，虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。

亦即到了肾气丸、酸枣仁汤，处理阴虚的就比较多，桂龙牡汤处理阴虚就比较少。

薯蓣丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。

桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构，用调和营卫，让补药补得进去桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对于补虚劳的意义，主要是以「调和营卫」，做到后世补土派所要做的事。

很虚的人要开补药，往往补不进去，这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题。

脾肾两关是一定要突破的难关，看来是阴虚体质，但仲景治阴虚的标准方是麦门冬汤、炙甘草汤，放在咳嗽篇而不放在虚劳篇，脾胃很糟，若吃一帖煎剂的炙甘草汤，有可能会拉肚子，因为消化不动那些地黄，仲景在提到肾气丸时有一个要点是「饮食如故」，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在里面，如果是滋阴药，通常就是拉肚子；如果是补气药，就会束到。

体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药很寒的体质消化机能不强，经脉都是冷的、收缩的，热药还没进去就被挡出来。

体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。

先吃健脾丸，吃了不会闷不会束，胃口比较开，再吃五味异功散，如果还OK，再吃比较热的香砂六君子，如果不会上火再吃理中汤。

因为有人一开始连理中汤都吃不进去。

或者有些人身体很寒，那就根本要吃到附子剂了，每餐饭前吃一瓢里面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散，可能会觉得有点燥，吃久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。

仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用姜枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃钻到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。

所以经方家就会说，营卫不调不容易开补药，人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。

桂枝龙骨牡蛎走阳药的路线，却可以做到滋阴的功效同样是桂枝汤底，但桂龙牡虽然没有滋阴的药，因为龙骨牡蛎是镇固阳气的药，但桂龙牡最奇怪的是滋阴的效果蛮好的，如果一个人血虚很厉害，吃了桂龙牡会觉得几天之内很没力的肝脉开始变扎实了，所以他的确可以把能量收到血分补血，可是它走的是阳药的路线。

很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火，即使如此我们还是非常珍惜桂龙牡的结构，就是因为调和营卫的桂枝汤底可以做到很多补药做不到的事。

天雄散在结构上比较是，当人体吸收的营养不知道往哪里摆，就会往没有用的地方乱用，脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分，但如果吸收营养的通路没有出来，男人就会遗精、女人就会变成白带。

天雄散就是把肾打开一个开口，让身体最后的储藏库肾脏有能力把营养收纳起来，气血就不会往不该去的地方去。

这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事。

小建中汤补肝脾肾，黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳小建中汤结构可以补肾补肝补脾，里面加了很多麦芽糖就是让脾胃得到滋补，把营养送到该去的地方，而他的主症就是对身体很多脆弱化的东西都很有帮助。

黄耆建中汤就是让身体更多小地方可以补得好一点，例如体质虚的胃溃疡，黄耆建中汤就比小建中汤好一点，让胃重新长起来的效果更好。

肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路肾气丸会把能量归着在三阴经上面，小建中会桂龙牡则无法做到这件事。

所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。

亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药，光吃桂枝附子，人就会干烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。

仲景补药方的思维：先让身体具备收纳补药的能力从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经，仲景只有一部份力量放在「补」这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳？如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。

所以制造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。

补药是好东西，但历代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们都不知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。

吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。

但仲景为我们画出一条线：吃小小补无效，就不要想吃更高档的补药。

要想的是身体为什么让小小补药无效？身体运化机能很好，光吃饭就够了。

当然情志的影响更为重要。

很多人的精神状态就是一种虚劳。

整天担忧自己身体不好，这种不安反而成为他必须吃补药的最大原因。

酸枣仁与失眠酸枣仁汤比较有碰触到滋阴的补药，酸枣仁被滥用在不是虚劳的失眠。

一般神经紧张的失眠，半夏秫米汤、黄连肉桂、栀子豆豉之类交心肾的方子会比较有用，或者神经紧张睡不安稳桂龙牡、柴龙牡反而比较有效。

酸枣仁汤是虚烦、虚劳的失眠。

形成原因最好是太累所以睡不着。

本来晚上血要归肝、心、脾休养，肾气丸是让阳气进入肝脾肾三经而以肾经为主，酸枣仁是血归肝心脾而以肝经为主（脾统血、肝藏血、心生血），如果习惯熬夜，血不再习惯回到肝脏，肝脏就不让血回来了，酸枣仁汤可以把血赶回家休息，所以有滋阴养血的效果。

但他用芎藭这味药，芎藭用久会伤血，但这里就是硬着用芎藭把肝脏打开来让血进去休息。

亦即用比较少的芎藭和较多的酸枣仁达到疗效。

刚开始熬夜比较辛苦，但越来越能熬，过了该睡的时间还不睡，也不觉得辛苦，长年下来就造成血虚，那就是酸枣仁汤症形成的时候。

同样是补血养血，酸枣仁汤又示范了一次怎样让血回肝，如果没有要让血回肝的问题，最补血的是炙甘草汤，但有些人的血已经无家可归了，酸枣仁汤就有用。

如果不是熬夜熬成习惯的失眠，那就不是酸枣仁汤了。

不过有些人用了酸枣仁汤也会好一点，因为失眠一段时间之后也会变成酸枣仁汤症。

经方与肺结核历代经方家都很珍惜仲景虚劳方启发的思路，但历代对虚劳补药也有推开又靠近、靠近又推开的，其关键点就在肺痨。

古人定义「劳」，往往跟阴虚拉上关系，「虚」跟阴阳两虚都有关系，而虚劳篇就很容易想成跟「痨」有关，后代的观察，最容易被称为痨病的就是肺结核，所以很多经方加就会想要把虚劳方拿来治肺结核，因为他们都不相信仲景没有教我们医肺结核。

为了成全「经方可以医万病」的美名，再三尝试用虚劳方治肺结核，可是失败率颇高，慢慢就搞坏了跟虚劳方的关系。

我们不妨姑且假设仲景并没有把肺结核当作一个主症处理，有些病用六经分类的方法处理，剩下的就分别谈。

所以经方对肺结核的处理是东一点、西一点，一个阶段可用桂龙牡、一个阶段用麦门冬汤、到肺纤维化时，真武汤跟炙甘草汤。

所以经方并没有一个方子可以包医肺结核，因为肺结核这种细菌性发炎的病有几种火不是补虚的方子可以退得掉。

仲景虚劳方伟大的地方是用温药，这是后代医家不敢用的。

如果我们能放弃用虚劳方治疗肺结核，虚劳方用起来就会很舒服，否则挫败感会很大。

而如果我们把虚劳方用得很熟悉，说不定看到什么病就可以用虚劳方来处理得很好。

薯蓣丸跟大黄蟅虫丸的对比当一个人身体结构上已经千疮百孔，动不动就感冒。

薯蓣丸可以把身体的漏洞一一补起来，同时把身体里面的邪气也扫出去；大黄蟅虫丸跟薯蓣丸相反，一个人曾有精神创伤，乃至于身体有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身体的养分无法送达，所以身体的某些皮肤永远都是干燥成块，好象长癣一样，吃东西不香，吃了营养也不长肉，身体都被瘀血塞住，补药也补不进去，用各种破血药一天吃一点点，慢慢把身体塞住的地方化开。

如果能依主症来吃补药，效果就会很明显。

如果想要身体更强，吃补药搭配做运动，可以让补药更有效果。

【13.33】女劳，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，其腹胀如水状，大便溏而黑，胸①「胸」：白云阁本与会通本作「腹」。

满者难治。

硝石矾石散主之。

硝石矾石散方：硝石（熬黄）矾石（烧）各等分? 右二味，为散，大麦粥汁和服方寸匙，日三服。

大便黑，小便黄，是其候也。

女劳是性生活不检点的时候，手心发燥热，可以用小建中汤镇压。

如果是长年的放纵，身体或是上虚火，或是因为接触到不太对劲的人气，身体开始累积一些不干净的热气，皮肤容易发黄，肚子鼓鼓的、人黄黄的，印堂发黑，可以用硝石矾石散把那些不干净的东西拔掉，再用其它补药。

（二）【13.20】男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

仲景对虚劳的辨证点看起来好象很乱，但他所提到的重点，很多后世医家都没有提。