主动脉根部病变的常见外科术式
主动脉疾病现代治疗进展
覆盖，可提供约１５—２０咖的裸露支架，在释放的过程中，移植
物可利用裸露支架固定于肾动脉开口部位或肾动脉开口以上 的腹主动脉，而不会阻断肾动脉的血流，从而使近端瘤颈长度 的指征有所放宽。 目前，已经有关于ＡＡＡ治疗效果的多项临床试验结果。 包括ＤＲＥＡＭ、ＥＶＡＲ—ｌ、ＥＶＡＲ一２等。ＤＲＥＡＭ实验共纳入
脉与人工血管两分支行端端吻合。截瘫是Ｔ从Ａ手术灾难性
的并发症，深低温、分段停循环技术有利于减少截瘫的发生，肋 间动脉重建也认为是减少截瘫发生的重要手段，但目前尚有争 议‘１２１。 二、腔内及杂交技术修复ＴＡＡＡ 虽然ＴＡＡＡ的手术方式不断改进，手术死亡率及并发症发 生率已明显降低，但对于高龄及一般情况差的患者仍有较高的 死亡率，因此，有学者开始致力于采用腔内及部分腔内的方法 来治疗ＴＡＡＡ。杂交技术是一期先行内脏动脉重建，然后二期 行覆膜支架的腔内修复。到目前为止，仅有４组病例数＞１０的 采用杂交技术治疗ＴＡＡＡ的报道，且都不是前瞻性研究。Ｒｅ． ｓｃｈ等Ｈ列报道１３例，死亡率为２３％，Ｚｈｏｕ等¨刮报道１８例，死 亡率为３％，Ｃｈｉｅｓａ等¨副报道１３例，死亡率为２３％，Ｂｌａｃｋ 等¨卅报道２９例，死亡率为１３％。上述大多数患者都是无法耐 受传统手术治疗者，有部分患者在做完一期旁路手术治疗，等 待二期腔内治疗时因瘤体破裂死亡。因此，目前多数学者认为 杂交技术只适用于无法行传统手术及完全腔内技术治疗的患 者。 完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ是今后治疗的方向。２００１年， Ｃｈｕｔｅｒ等【ｌ引制作了一种带有分支的覆膜支架，解决了内脏动脉 供血的问题。对’ｒＡＡＡ患者进行了完全的腔内治疗。此后，陆 续有完全腔内技术治疗’ｒＡＡＡ的报道，较传统开放手术有创伤 小、ＩＣＵ时间短以及较少的肺部并发症等，但仍有截瘫的风险。 美国克利夫兰血管中心报道采用完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ
保留主动脉瓣的根部替换术的研究进展
第 44卷第5期2023 年9月Vol.44 No.5September 2023中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）保留主动脉瓣的根部替换术的研究进展张帅，钱向阳（中国医学科学院//北京协和医学院//国家心血管病中心//阜外医院血管外科中心，北京 100037）摘要：随着外科技术的不断改进、医学工程学与材料学的发展，复合带瓣血管的根部置换术（Bentall手术）成为了主动脉根部病变的标准术式。
作为Bentall手术的替代手段，保留主动脉瓣的根部替换术术后避免了终身抗凝和机械瓣膜的相关并发症，降低了血栓栓塞、出血事件的发生率，其有利的血流动力学和潜在更低的心内膜炎风险，保证了术后持久的主动脉瓣功能，患者的生存质量大大提高。
本文综述了保留主动脉瓣的根部替换术的适应症、标准化技术要点及其在不同患者中应用的远期结果。
关键词：保留主动脉瓣的根部替换术；主动脉瓣再植入；根部重塑；复合带瓣血管；进展中图分类号：R654.2 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2023）05-0741-09DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.2023.0504Research Progress in Valve-sparing Aortic Root ReplacementZHANG Shuai， QIAN Xiang-yang（Department of Cardiovascular Surgery， Fuwai Hospital // National Center for Cardiovascular Diseases // Chinese Acade⁃my of Medical Sciences // Peking Union Medical College， Beijing 100037， China）Correspondence to： QIAN Xiang-yang； E-mail：********************Abstract：With continuous improvements in surgical techniques， medical engineering and material science， root re⁃placement with composite valve graft （CVG）or Bentall procedure has become the standard procedure for aortic root le⁃sions. As an alternative to the Bentall procedure， valve-sparing aortic root replacement （VSRR） avoids the complications associated with lifelong anticoagulation and mechanical valves；reduces the incidence of thromboembolic and bleeding events；and its favorable haemodynamics and potentially lower risk of endocarditis ensure durable postoperative aortic valve function and a much better quality of patient survival. This article reviews the indications for root replacement with preservation of the aortic valve， the key points of the standardized technique and its long-term results in different patients.Key words：valve-sparing aortic root replacement （VSRR）；reimplantation；remodeling；composite valve graft （CVG）； progress［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2023，44（5）：741-749］1968年，Bentall等［1］报道了一种复合带瓣血管的根部置换术（composite valve graft， CVG），后称为Bentall手术，应用于主动脉瓣功能不全合并主动脉根部瘤样扩张的外科治疗。
带主动脉窦人工血管David Ⅰ术方法探讨
带主动脉窦人工血管David Ⅰ术方法探讨任书南;陈小中;张卫;吴卫华;励峰;徐方杰【摘要】目的探讨用带主动脉窦人工血管行David Ⅰ术治疗主动脉根部瘤方法及疗效.方法 6例主动脉根部瘤病人用带主动脉窦人工血管行David Ⅰ术,同期手术包括二尖瓣置换术、成形术和降主动脉腔内覆膜支架各1例. 结果体外循环时间158～299 min,平均(237.7±19.7)min,主动脉阻断时间136～250 min,平均(179.3±16.7)min.深低温停循环1例,时间15 min.全组无住院死亡,术后并发症包括渗血3例, 均经再次开胸缝合止血, 其中1例并发纵隔炎, 用抗生素治愈.本组随访时间9～27月,平均(17.5±3.0)月,随访期间无死亡,无与心脏相关并发症和再手术. 结论用带主动脉窦人工血管行David Ⅰ术早期结果满意,其安全性和耐久性需更长期研究.【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2010(014)006【总页数】4页(P401-404)【关键词】主动脉瘤;保留主动脉瓣主动脉根部再植术;主动脉瓣关闭不全【作者】任书南;陈小中;张卫;吴卫华;励峰;徐方杰【作者单位】上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市胸科医院心血管外科七病区,上海,200030【正文语种】中文【中图分类】R732.211968年，Bentall首次采用带瓣复合导管手术治疗主动脉根部瘤，经过四十多年不断发展，已成为治疗该病的金标准[1]。
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择
分叉病变Provisional术式介绍及支架选择分叉病变（bifurcation lesion）是冠状动脉疾病中常见的一种类型，其中冠状动脉血管分叉处存在狭窄或闭塞。
治疗分叉病变的主要方法之一是经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），利用支架植入来扩张狭窄的血管。
分叉病变的治疗较为复杂，所以对术式选择和支架选择有一定的要求。
在处理分叉病变时，有几种不同的PCI术式可供选择，包括Provisional术式、2叶术式和Provisional 分屈支架术式等。
其中Provisional术式是最常用的一种。
Provisional术式的操作步骤如下：1. 首先，导丝（guide wire）通过冠状动脉分叉处的狭窄或闭塞段，进入较大的主动脉血管。
2. 随后，一根扩张球囊导管（balloon catheter）通过导丝进入分叉处的狭窄或闭塞段，将球囊扩张，扩张血管。
3.接下来，扩张球囊导管被撤回，测量它的直径，以便选择合适尺寸的支架。
4. 此时，选择一根合适尺寸的支架导管（stent catheter）放置在主动脉血管的主干或较大分支内。
然后，支架释放，使之植入狭窄或闭塞的血管分支。
5.最后，撤回支架导管，完成手术。
在选择支架时应当根据冠状动脉解剖结构、病变类型以及患者特点等因素进行综合考虑。
目前，常见的支架类型有药物洗脱支架和自膨胀支架。
药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是一种涂有药物的金属支架，通过药物释放来抑制新生血管内膜增生，减少再狭窄几率。
DES通常是首选的支架类型，因为它能够减少后续再狭窄可能性，有较好的长期效果。
自膨胀支架（self-expanding stent）是一种金属支架，采用形状记忆合金材料，可自行膨胀支撑起血管，不需要球囊扩张。
自膨胀支架适用于分叉病变中较小的支架通道，因为它可以更好地顺应分叉处的形状。
主动脉根部处理策略
主动脉根部处理策略1.引言1.1 概述概述部分的内容可以包括以下内容：主动脉根部处理策略是指在主动脉根部出现疾病或损伤时采取的相应治疗措施和方法。
主动脉根部是主动脉的起始部分，包括主动脉瓣环、冠状动脉口以及上升主动脉的一段。
由于主动脉根部的重要性，其疾病如主动脉根部扩张、主动脉夹层等情况会对人体健康产生严重影响，因此需要采取有效的处理策略。
主动脉根部处理策略要根据具体病情和患者的实际情况来确定。
一般而言，治疗主动脉根部疾病的目的是维持主动脉的正常功能，预防和减少相关并发症的发生。
对于主动脉根部扩张、主动脉夹层等情况，主要的处理策略包括药物治疗、手术干预和介入治疗等。
药物治疗是主动脉根部处理策略的常见方法之一。
通过使用抗高血压、抗凝血等药物控制患者的血压和血液凝固功能，可以有效地延缓主动脉根部病变的进展。
然而，药物治疗不能完全恢复主动脉的正常结构和功能，对于病情较为严重的患者可能需要考虑手术干预或介入治疗。
手术干预是治疗主动脉根部疾病较为彻底的方法之一。
常见的手术方式包括主动脉根部置换术、修复术等。
通过手术将主动脉根部进行修复或更换，可以有效地恢复主动脉的正常结构和功能，减少并发症的发生。
介入治疗是近年来快速发展的治疗方法。
通过介入手术在患者体内植入支架或修复装置，可以部分或完全修复主动脉根部的病变，达到治疗效果。
总而言之，主动脉根部处理策略的选择应综合考虑患者的具体病情、年龄、身体状况等因素。
在制定治疗方案时，需要与专业医生进行详细讨论和评估，以确保选择合适的处理策略，并尽可能避免并发症的发生。
随着医学技术的不断进步，相信未来主动脉根部处理策略将会更加精准和个体化，为患者提供更好的治疗效果。
文章结构部分的内容可以如下所示：-1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：1. 引言：在这一部分，我们会对主动脉根部处理策略做出简要概述，并介绍文章的目的。
2. 正文：本文的核心部分，将详细阐述主动脉根部处理策略的要点。
大梳理：经导管主动脉瓣置入术（TAVI）入路选择
大梳理：经导管主动脉瓣置入术（TAVI）入路选择继Anderson等在1992年首先报道了经导管主动脉瓣置入（TAVI）的动物实验后，2002年Cribier首次完成人体TAVI，到2015年全球共完成了289000例TAVI,2015年全年完成了71000例TAVI手术，到2025年这一数字将达到289000例。
TAVI使用导管将人工主动脉瓣通过合适入路置入于主动脉根部，替换原有的病变瓣膜的功能，在TAVI术中，选择合适的入路非常重要，临床研究表明，合适的血管入路可以提高手术成功率，减少并发症发生，对术后的康复和预后起到重要作用。
目前TAVI使用的入路有顺行入路和逆行入路，后者包括股动脉入路、锁骨下动脉入路、主动脉入路、颈动脉入路等，经心尖入路属顺行入路范畴。
一、顺行法（经股静脉、房间隔穿刺路径）TAVI早期多使用该方法，通过顺行穿刺房间隔，经二尖瓣、左心室到达主动脉根部，将人工主动脉瓣置入主动脉根部。
该方法的优点在于：外周静脉直径大、扩展性好，受到血管直径、疾病等限制小，血管并发症少。
其缺点在于：手术操作复杂、并发症较多，需经过房间隔穿刺，输送导管在经过二尖瓣口时，会损伤二尖瓣叶及瓣下结构。
目前该入路已经少用。
二、经股动脉入路图：经股动脉入路随着瓣膜设计理念更新，材料技术提高，瓣膜使用的导管直径逐渐变细，目前14F、16F和18F导管的应用使得逆行经股动脉途径成为可能。
Webb等对股动脉入路TAVI 临床资料的研究表明：由于存在学习曲线，最初25例手术的成功率为78%，后来提高到96%，术后30天的死亡率为l2%，中期随访未见瓣膜支架移位，瓣膜扭曲，关闭不全等， 3例在术后1个月出现瓣周漏。
欧洲纳入61例患者数据的多中心研究显示：手术成功率96.4%，30天死亡率为8.2%，急诊主动脉瓣膜置换率均为l.6%，瓣膜栓塞均率为3.3%，脑血管意外发生率为3.3%，出血并发症为23.5%，血管并发症为28.4%，患者术后6个月及1年生存率为90.2%和78.7%。
2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识(全文)
2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）摘要CT检查在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者的术前、术后评估中起着重要作用。
CT图像可提供主动脉根窦部的详细解剖信息，包括瓣叶类型的评估、内径的准确测量及钙化的程度及分布，这对选择合适的人工瓣膜、增加手术的成功率具有重要意义。
此外，CT检查还提供了外周通路血管的评估，便于制定手术入路方案。
该共识旨在为TAVR患者的CT图像标准化评估提供建议。
经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的替代。
TAVR至今已有20多年的历史，其安全性和有效性已取得大量循证医学证据的支持［ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ］，目前已成为主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者的一线治疗手段。
TAVR作为一种介入治疗手段，术中无法对主动脉根窦部直视观察，需要术前进行准确的影像学评估以指导手术操作，CT检查因其便捷的操作、较高的图像空间分辨率及多平面重组测量成为目前指南推荐的TAVR术前影像评估金标准［ 9 ］，是指导患者筛选、手术策略制定及保证手术效果的核心步骤。
同时CT检查在TAVR术后效果评估及随访方面也具有重要作用［ 10 ］。
目前TAVR的CT评估存在地区发展不均衡、专业影像评估人员不足、图像评估不全面、测量方法不规范等问题，在一定程度上限制了TAVR 技术在全国的普及和发展。
提高影像分析的专业性和准确度，实现TAVR CT评估技术的普及和分析能力的提升，促进TAVR在我国规范、快速发展是目前急需解决的问题。
国际心血管CT协会及欧洲心血管影像协会先后发布了TAVR术前CT评估的专家共识［ 10 , 11 ］，但我国在这一领域仍属空白，因此本专家组综合国内影像及心内、心外科专家意见，制定此专家共识。
常见复杂先心病手术图解
常见复杂先心病手术图解B-T分流术(Bｌaloｃk—Tauｓsig Shunｔ)本术式就是在全麻下,经左或右前外切口,第四肋间进胸,将锁骨下动脉与肺动脉吻合,使体循环血流进入肺循环、也可以用Ｇore—Tｅｘ血管搭桥。
该手术可作为法洛四联症、室间隔完整得肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等先天性心脏病得姑息手术,其目得就是增加肺得血流量,提高血氧饱与度,促进肺动脉发育与缓解症状,待合适时机再行根治手术。
此手术并发症少,死亡率低,一般在1%以下。
ﻫ大动脉调转术(Switch手术)ﻫ本术式就是针对右室双出口与完全性大动脉转位等先天性心脏病得解剖矫治术。
在全麻下建立体外循环,将主动脉于根部切断、主肺动脉于分叉前切断,再将左右冠状动脉及附近得主动脉壁切下,吻合在肺动脉根部。
之后将肺动脉远端与主动脉近端吻合以形成“新”得主动脉。
再将主动脉远端与肺动脉近端吻合以形成“新"得肺动脉、本手术疗效很好。
主要并发症为心功能不全与出血。
长期随访发现,因完全性大动脉转位行Swｉtｃｈ手术得患儿,生理与心理上与正常人群没有什么区别,手术后恢复差得患者较正常人稍差。
ﻫMustａrd 手术ﻫ就是手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损得一种手术方法。
在阻断升主动脉后,切除房间隔,用自体心包剪成纺锤形,进行房间隔重建、方法就是:缝线从左肺静脉开口上方开始,其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、左心房壁,围绕上下腔静脉开口。
重建后,房间隔将氧与得肺静脉血隔入右心室进入体循环,体静脉血回流到左心室进入肺循环。
Seｎｎing手术本手术用于治疗完全性大动脉转位。
于窦房结前方切开右心房,另外于界嵴后方纵行切开左心房,切开冠状静脉窦与房间隔,以自体心包于肺静脉开口前方形成体静脉通道后壁,将右心房前壁与房间隔左侧缘相连,形成体静脉通道得前壁,使体循环血经二尖瓣进入左心室,进入肺动脉。
再将右心房靠近界嵴切口得右缘经上下腔静脉根部与右心房前壁相连,使肺静脉血经此通道通过三尖瓣进入右心室ﻫ大动并进入体循环,从而达到功能上得矫正。
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主动脉根部病变的常见外科术式Bentall手术、Wheat手术、David手术适应症、手术方法、超声观察
1.Bentall手术
带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；
适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；
手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8~1 cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；
超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。
2.Wheat手术
保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；
适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者；
手术方法：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；
超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通畅等。
3.David手术
保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；
适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位；
手术方法：DavidⅠ型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上；
DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。
David对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁；
超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人工血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等。