最新静脉营养
新生儿静脉营养(1)
新生儿静脉营养(1)
新生儿静脉营养是指将液体、营养和药物通过静脉输入的方式，给予需要较高营养需求的新生儿以满足其生长与发育的能量和营养需求。
一、新生儿静脉营养的适应症
1.早产儿或胎龄小于37周的婴儿
2.出生体重低于1500克或胎龄小于32周的患儿
3.高危新生儿：如胎盘置换手术后的新生儿、先天性心脏病、特殊代谢性疾病等
二、新生儿静脉营养的配方
1.葡萄糖水：葡萄糖是新生儿生成ATP的最主要底物。
2.氨基酸：氨基酸可以增加蛋白质的合成，促进新生儿的生长发育。
3.脂肪乳剂：脂肪乳剂能够提供卡路里和必需脂肪酸，促进神经系统的发育。
4.电解质：新生儿需要维持正常体液平衡和电解质含量，静脉营养中需要适当的电解质，例如氯化钠和钾离子。
三、新生儿静脉营养的注意事项
1.输入量和速度：需根据患儿的年龄、体重以及生长发育情况进行调整，不可过量，要记录好输液量和输入速度，避免液体过负荷导致水中毒等问题
2.输注装置：必须选择尺寸合适、质量可靠、无菌检验合格的输注装置，严格防止感染
3.输注环境：输注新生儿静脉营养时，应在无菌室或洁净室内，保证输液环境卫生，避免交叉感染
4.输注反应：静脉营养输注过程中，要注意观察患儿的生命体征，如果出现过敏、发热等反应，应立即停止输注并采取适当处理措施。
总之，新生儿静脉营养是一种重要的治疗手段，可帮助患儿摄入足够的热量、营养和药物，促进患儿的生长发育。
但同时也需要严格遵守输注规定，保证输液安全性。
全静脉营养（TPN）
二十一、全静脉营养（TPN）
1.做好心理护理。
了解各种检验的临床意义，以便掌握病情。
2.应用正确的混合顺序配制液体。
3.营养液配制必须在严格无菌条件下混合，现用现配。
如用PVC输液袋，在4℃条件下，
营养液放置时间不宜超过24小时。
4.在全静脉营养过程中，注意观察疗效及无并发症
⑴定时测量并记录病人体重。
⑵检测体重，如病人出现不明原因发热，应及时做细菌和病霉菌培养。
⑶每次更换大静脉导管时，应将其在静脉内的一端剪下，做细菌培养。
⑷记录液体出入量，维持水、电解质平衡。
5.使用输液泵输注时，严防空气输入，定期检测泵的性能。
6.导管护理
⑴每天观察、记录插管局部有无红、肿、热、疼痛以及导管置入长度，每周2次消毒局部穿刺部位并更换敷料，一旦发现异常及时拔除导管并作培养。
⑵保持导管通常。
7.监测血糖，防止并发症发生。
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养一、先计算新生儿的总液体需求量足月儿：圣后第一天需要50ml/kg,每天增加10~20ml,至生后第710天,达120ml/kg.早产儿：圣后第一天需要60ml/kg,每天增加10~20ml,至生后第710天,达150ml/kg.二、新生儿需要的营养成分及其量1、氨基酸1生后第一天开始使用,生后4小时;2氨基酸供给量：早产儿首次用量0.5g/kg,每天增加0.5-1g,最大量3g/kg;足月儿首次用量1g/kg,每天增加0.5-1g,最大量3-3.5g/kg;3氨基酸供给热卡量的计算kcal=g数×4.2、脂肪乳1一般生后第三天开始使用,若新生儿黄疸较重,严重感染或重度窒息时,应延迟使用,避免影响胆红素的排泄,导致胆汁淤积;2脂肪乳的用量：早产儿首次用量0.5g/kg,每天增加0.5g,最大量2.5g/kg;足月儿首次用量0.5g/kg,每天增加0.5g,最大量3g/kg; 3脂肪乳的供给热卡量的计算kcal=g数×9.3、脂溶性维生素：生后1周后应用,隔日应用,1ml/kg;4、水溶性维生素：生后第1天可应用,1U/kg;5、微量元素：生后2周应用,每周2次,每次1ml/kg;6、10%NaCl生理需求量：2~3ml/kg,液体张力降低至1/4张或1/5张,防止溶血;7、10%KCl：一般生后7天内不补钾,但应根据血气分析调整,补钾浓度0.2~0.3%;8、葡萄糖：葡萄糖输注速度一般早产儿葡萄糖速度从4-6mg/kg/min开始,足月儿从葡萄糖速度从6-8mg/kg/min开始,应根据末梢血糖调整,最大浓度应小于12.5%如出现高血糖,勿用胰岛素,主要靠调整糖的速度及浓度;9、静脉营养注意事项：1葡萄糖在静脉外周血管内的浓度应小于或等于12.5%；2氨基酸在总液体量中的浓度应小于或等于4—5%,长时间使用氨基酸时应注意监测肾功能,浓度不要超过2%;320%脂肪乳虽然不限制浓度,但不应超过3g/kg/d,在整个液体中糖、氨基酸的比例不应大于85%,即糖占50,氨基酸占35%,脂肪乳占15%,脂肪乳应在患儿感染得到控制后使用,使用脂肪乳应监测血常规及临床症状、体征,加强护理减少呛奶及院内感染无菌操作;410%氯化钠在总液体中的张力一般为1/4—1/6张,不超过1/3张,10%氯化钾的浓度不超过0.3%,水乐维他一般为1ml/kg/d.;三、在静脉营养时的液体用量：日龄体重总液体量ml/kg/d.热卡kcal/kg<1000g1000~1500g1500~2500g>2500g第1日80-10060~8050~6040~5020~40第2日100-12080~10060~8050~7020~40第3~7日120~140100~12080~10070~9060~80第2~4周150-180120~180100~150100~150100~120四、全静脉营养的适应症：指先天畸形、发育不成熟或患病等原因,较长时间不能经口喂养的患儿如：1、胃食道返流、呕吐厉害;2、肠狭窄;3、食道瘘;4、上呼吸机患儿;5、脐膨出;6、NFC;7、顽固性腹泻;8、寻求治疗需要长时间休息以治愈原发病;9、极低体重儿,胃肠功能不成熟,特别是有NRDS.10、多次发生呼吸暂停患儿等;五、部分静脉营养的适应症：有些新生儿科部分经口喂养,但补充的热卡量不足,<90%,必须经静脉营养补充已摄取足够营养;方法：早产儿奶100ml=88kcal全奶100ml=66kcal均约吸收60%左右,即约占总奶量的1/2被利用;总液体量---总奶量/2=剩余静脉营养量六、静脉补液过程的监测：1、入量;2、排出量;3、体质;4、尿比重1.008-1.012;5、血糖、尿糖作为决定葡萄糖用量浓度调节滴速调节的依据;6、PH,BE,PaO2和电解质测定,作为决定补碱和补充电解质的依据;7、血清尿素氮作为肾功能依据;8、临床体征、症状、,如水肿、脱水程度的监测决定出入量;。
全静脉营养液
全静脉营养液（TPN），俗称“三升袋”，其组成为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。
全静脉营养液的合理应用，大大保证了病人热量、氮的来源，及时补充到电解质、微量元素，对病人机体更好地代谢利用、避免或减少并发症的产生，成功地进行完全胃肠外营养起了决定性的作用。
我院ICU病房在德州市率先开展了全静脉营养液自行配制，并成功使用于胃肠道梗塞、贲门癌、消化道瘘、多发性内脏损伤、急性胰腺炎及术后4-5天不进食的病人，大大提高了病人的治愈率。
*能否再详细点，比如三升袋的配制方法。
谢谢！*全静脉营养液（TPN），俗称“三升袋”，其组成为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养要素。
由于这些成份也是细菌、霉菌等微生物的良好培养基，在病区普通治疗室内配置，极易受到污染，因此需在无菌条件下操作。
全静脉营养液（TPN）的集中配置其优点：一是能很大程度降低TPN受污染的机会；二是由药师以上资格的人员对TPN的成份及比例进行严格审核和把关，保证了TPN的稳定性；三是把分散在病区的药品集中进行管理，防止药品过期、变质；四是人力资源得以优化，减轻病区医务人员的工作量和工作压力。
*静脉营养液的主要组成成分10%葡萄糖500ml、氨基酸500ml、10%～20%脂肪乳500ml、其他药物（维生素、胰岛素）等，绝大多数静脉营养液需要在净化环境中根据病情需要现用现配。
*10%G1000ml,0.9%氯化钠1000ML,脂肪乳500ML，水乐维它一支，维它利比特一支，乐凡命500ML，1 0%氯化钾30ML*静脉营养也称全胃肠外营养，营养液不经消化道供给而直接注入静脉管内。
一般分为两大类：1.周围静脉营养：营养液直接自周围静脉进入体循环，但不是24小时持续不断，每日间歇进行输注，使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存。
使用的制剂一般以等渗溶液为宜；2.中心静脉营养：简称TPN（全名TotalParentalNutrition）。
静脉营养总结
共320ml 共237kcal （0.74kcal/ml） 总渗透压865
成分 含量 热卡 占热卡比例 氨基酸 9g 36kcal 15.2 脂肪乳 9g 81kcal 34.2 葡萄糖 30g 120kcal 50.6 氯化钠 张力 ¼ 张
氮：非蛋白热卡 1:108 kcal
渗透压 281 42 468 74
总结8床EUGR原因： 1.双胎，IVF术后 2.疾病原因：有疑似NEC、PDA，有限液 3.医源性：热卡补充欠理想
6%氨基酸 150ml 20%脂肪乳 45ml 50%葡萄糖 60ml 10%氯化钠 7ml 10%氯化钾 3ml 注射用水 50ml 脂溶性维生素 0.3支 水溶性维生素 0.3支
慎用脂肪乳情况： 明显黄疸、严重感染、出凝血功能障碍 等情况，慎用脂肪乳，用量减至0.51.0g/kg.d
早产儿肝酶发育不成熟，合成肉毒碱受限， 使脂肪在肝细胞中堆积，导致肝脂肪变和胆 汁淤积。
ห้องสมุดไป่ตู้
临床上使用左卡尼汀促进脂肪代谢 100mg/kg.d ？？？
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养肠内营养(enteral nutrition,EN)胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)适应症:1,全静脉营养(TPN):所有营养物质均从静脉输入,适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿(VLBW)儿,胃肠功能不成熟,特别就是有RDS者,不能耐受肠道内喂养,开始需要全胃肠道外喂养。
2部分静脉营养(PPN):部分经口喂养不足部分经静脉给入,生后能口服者尽量口服喂养,因可刺激胃肠激素释放,促进早产儿胃肠功能的成熟。
相对禁忌症:黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭(BUN＞12、5mg/L)、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。
输入途径: 中心静脉或周围静脉热卡与液量供给:热卡:热卡主要分维持基础需要与生长两部分。
环境温度对早产儿能量消耗影响较大。
正常新生儿所需热卡为110kcal/kg、d,其中用于基础代谢50kcal/kg、d。
静脉营养过程中,非蛋白热卡达70kcal/kg、d可使体重增长,而在非蛋白热卡中,脂肪供热不应超过60%。
静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。
如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡,如需每天增长15g /kg,则需100-120kcal/Kg/d。
早产儿TPN90 kcal/Kg/d,相当于经口喂养的120kcal/kg,d、单独增加热卡至120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。
但在能量、蛋白质、维生素等均增加时,体重可成比例的增加,早产儿接受50kcal/Kg/d的非蛋白热卡(NPC),及2、5g/Kg/d的白蛋白,即可保持正氮平衡。
如非蛋白热卡(NPC)＞70kcal/kg,d ,白蛋白2、7-3、5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速度。
葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。
热卡供给比例: 蛋白质20% ,碳水化合物35-50% ,脂肪40-50%。
液量与热卡供给之比值为1、5ml/1kcal1g。
新生儿静脉营养
七、静脉营养的并发症：
以中心静脉营养为甚，分三类。 （1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞，如气胸、 血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。液体 渗出造成皮下钙沉着，局部坏死和溃疡等。 （2）感染：主要是用中心静脉导管的病人。合并 感染率15%左右。 用肝素还可减少导管引起的 感染。
足月儿输糖速度7-8mg/kg.min→ 12~14mg/kg.min。
早产儿从6mg/kg.min→12mg/kg.min。
维持血糖<7mmol/L（125mg/dl）。
<1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。 在静脉营养中，大部分新生儿第二周液体入量可达 150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度<12.5%。
可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。
出生24小时即可使用
早产儿建议使用20%中长链脂肪乳，剂量从0.51.0g/kg.d（足月儿1.0-2.0g/kg.d开始）按0.5g/kg.d
增加，总量不超过3g/kg.d。20%脂肪乳剂2kcal /ml。
脂肪乳占总能量的40%一45%左右。
5、碳水化合物的需要量：占总能量的40%-50%左右。
（3）代谢紊乱①高血糖及高渗状态 ②低血糖：停 止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。③ 电解质紊乱：继发；BNU增高：入量不足高渗脱 水或尿素合成增加。④高氨基酸血症：用成人氨 基酸所致，用精氨酸纠正。⑤高碳酸血症：高浓 度葡萄糖可使CO2产生↑。有严重肺部疾患患儿应 减少葡萄糖浓度。⑥胆汁淤积性黄疸和肝功异常： 有10—40%发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某 种氨基酸、长期饥饿、胆汁分泌和胆盐形成障碍 有关，早产、过量氨基酸输入也是致病因素肝功 异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨 基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关， 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。
静脉营养
七、并发症
1、机械性损伤：放置中心静脉导管时，发生气胸、乳糜胸、血管损 伤、导管移位、断裂。 2、感染：主要发生在应用中心静脉时，发生率15%，常见病原体为 表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌，一旦发生导管相关感染，及 时拔出PICC，加用抗生素。 3、肝功能损害及胆汁淤积：
二、静脉营养适应症、禁忌症
适应症： 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或不能经肠道喂养3d以 上。 1、先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等; 2、获得性消化道疾病:短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性 腹泻等; 3、早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)，宫内发育迟 缓等。
禁忌症： 1、休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用 以营养支持为目的的补液; 2、严重感染，严重出血倾向，凝血指标异常者慎用脂肪乳剂; 3、血浆TG > 2. 26 mmol/L ( 200 mg/dl)时暂停使用脂肪乳剂， 直至廓清; 4、血浆胆红素>170 umol/L (10 mg/dl)时慎用脂肪乳； 5、严重肝功能不全者慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸； 6、严重肾功能不全者慎用氨基酸以及脂肪乳；
三、输送途径
周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期(<2周)应用，具有 操作简单，并发症少而轻的优点;缺点是不能耐受高渗液体输注， 长期应用会引起静脉炎;葡萄糖浓度不能超过12.5%，氨基酸的浓度 不能超过29%。 中心静脉：经周围静脉进入中心静脉(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置 管进入上腔静脉。具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，可以提 供浓度高于12.5%葡萄糖，氨基酸的浓度最多可达到44%;缺点是 护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症
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胃肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）：
是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基
酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。
（一）目的
用于各种原因引起的不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍以及存在
超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。
（二）分类
根据补充营养的量，胃肠外营养可分为部分胃肠外营养（Part Parenteral Nutrition，PPN）和
全胃场外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）。
根据应用途径不同，胃肠外营养可以分为
周围静脉营养及中心静脉营养。
短期、部分营养支持或中心静脉置管困难时，可采取周围静
脉营养；长期、全能补充营养时宜采取中心静脉营养。
（三）用法
胃肠外营养的输注方法主要有全营养混合液输注及单瓶输注两种。
1.全营养混合液输注即将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合输入由聚合材
料制成的输液袋或玻璃容器后再输注的方法。
这种方法热氮比例平衡、多种营养素同时进入体内而增加节氮效果；同时简化输液过程，节省时间；另外可减少污染并降低代谢性并发症的发生。
2.单瓶输注在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。
此方法由于各营养素非同
步进入机体而造成营养素的浪费，另外易发生代谢性并发症。
（四）适应症
凡需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄人足够营养的病人，均可接受静脉营养：
①不能从胃肠道正常进食者，如胃肠道畸形、无法吞咽、肠道梗阻，大手术后、多发性创
伤、不成熟的新生儿，此时无法或不允许胃肠道进食，是静脉营养支持的绝对适应证。
②不宜口服者，如溃疡性结肠炎、局限性肺炎、长期腹泻的病人，该类患者胃肠道需要休
息。
③其他特殊情况，如急性重症胰腺炎、急性肝肾功能衰竭、急性心衰的病人
（五）禁忌症
1.胃肠道功能正常，能获得足量营养者
2.估计应用实践不超过5天
3.患者伴有严重水电解质、酸碱平衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳
定后再考虑胃肠外营养
4.已进入临终期、不可逆昏迷患者不宜
(六)静脉营养液配制操作
核对：医嘱、药物
评估：1. 患者的年龄、病情2.用药史、家族史、不良反应史3.药物相关知识的知晓
程度
准备：1.操作者：洗手、戴口罩、一次性圆帽子、无菌衣、无菌胶手套
2. 环境：净化环境、专用配制操作室
3. 用物：砂轮、棉签、0.5%碘伏、注射
器、专用静脉液袋
操作：1. 锯瓶，0.5%碘伏消毒
2.将水溶性药物溶解于10%GS液体内，脂溶性药物溶于脂肪乳内
3.将专用静脉营养袋平放在操作台上
4.将10%GS、0.9%NS分别挂于输液架上将营养袋的导入管瓶口插针插入这些液体的瓶口将其导入营养袋中，导入完毕后依次接上氨基酸、最后脂肪乳，分别导入营养袋内。
5.将50%葡萄糖用60ml注射器一支支抽吸入到空的大液体瓶内，然后导入营
养袋内。
6.将各导管上调节器关闭，分离导入管。
将营养液摇匀。
7.清理用物，清洁台面。
观察：药液性状
(七）并发症
1.机械性并发症
在中心静脉置管时，可因患者体位不当、穿刺方向不正确等引起气胸、皮下气肿、血肿甚
至神经损伤。
若穿破静脉及胸膜，可发生血胸或液胸。
输注过程中，若大量空气进入输注管
道可发生空气栓塞，甚至死亡。
2.代谢性并发症
营养液输注速度、浓度不当或突然停用可引起糖代谢紊乱、肝功能损害。
长期肠外营养也可
引起肠粘膜萎缩、胆汁淤积等并发症。
（1）低血糖外源性胰岛素用量过大，突然听输高浓度葡糖糖。
（2）高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够（3）肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性
（4）电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足
（5）必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂
（6）血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂
（7）胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少
（8）肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏
3.感染性并发症
若置管时无菌操作不严格、营养液污染以及导管长期留置可引起穿刺部位感染、导管性脓毒
症等感染性并发症。
长期肠外营养也可发生肠源性感染。
（八）注意事项
1.严格执行配置营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作
2.配制好的营养液储存于4℃冰箱内备用，若存放超过24小时，则不宜使用。
（现配现用）
3.输液导管及输液袋每12~24小时更换一次；导管进入静脉处的辅料每24小时应更换一次。
更换时严格操作，注意观察局部皮肤有无异常征象。
4.输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。
输液速度及浓度可根据患者年龄及耐受情况加以调节。
5.输液过程中应防止液体中断或导管脱出，防止空气栓塞。
6.静脉营养导管严禁输入其他液体、药液及血液，也不可在此处采集血标本或监测中心静脉压
7.使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室监测。
血糖、电解质、肝肾功能、血浆蛋白等情况。
8.密切观察患者的临床表现，注意有无并发症的发生。
9.停用胃肠外营养时应提前在2~3天内逐渐减量。