病例分析书写规范
医疗质量管理病历书写规范
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病例分析报告格式示例
病例分析报告格式说明
在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。
同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。
病例分析报告格式如下：
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
四、反思：
1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些；
科目：内科学、外科学、诊断学
2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹
痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。
3）该病患主要疾病的常规治疗方法。
急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。
呕血停止后给予流质饮食。
静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH＞4可明显减少出血。
弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。
前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。
麻疹病例书写基本规范
麻疹病例书写基本规范麻疹是一种高度具有传染性的呼吸道疾病，近年来伴随着全球范围内的麻疹爆发事件，对于麻疹病例的书写规范变得愈发重要。
正确的书写规范可以帮助医务人员更准确地记录和交流疫情信息，同时也方便相关专家进行病例分析和统计工作。
本文将介绍麻疹病例书写的基本规范，以供参考。
一、基本信息1.1 病例编号：每个麻疹病例都应该有一个唯一的编号，方便后续追踪和管理。
1.2 填写日期：记录病例信息的日期，以便跟踪病情的发展过程。
1.3 填写者信息：填写者的姓名和职务，确保责任的明确和信息的真实性。
二、个人信息2.1 患者姓名：标注患者的真实姓名，确保个人隐私的保护。
2.2 性别：标注患者的性别，通常分为男性和女性两个选项。
2.3 年龄：标注患者的年龄，可以直接填写具体的年龄数字或者“岁”。
三、疾病诊断信息3.1 病例发病时间：记录患者最初出现麻疹症状的日期，通常以年月日的形式呈现。
3.2 病例确诊时间：记录患者的麻疹病情在医疗机构被确认的日期，通常以年月日的形式呈现。
3.3 病例类型：包括疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例等分类，确保不同类别的病例被正确标识和记录。
四、症状描述麻疹的典型症状包括高热、眼结膜炎、咳嗽、喷嚏、流涕等。
在病例中应当准确地描述患者出现的各种症状，如发热开始的日期、具体的体温数值、出现咳嗽等症状的时间等，以便于进一步对病例进行分析和诊断。
五、流行病学史对于麻疹病例来说，流行病学史非常重要。
包括是否有旅行史、接触史和疫苗接种史等。
记录患者近期是否有国内或国际旅行史以及是否接触过其他病例，对于追踪病毒传播途径和疫情的控制具有重要意义。
同时，疫苗接种史也是病例记录的一项关键信息。
六、实验室检查结果6.1 血清学检查：麻疹的诊断通常需要通过血清学检查来确诊，包括抗麻疹病毒特异性IgM抗体和IgG抗体的测定结果。
6.2 呼吸道标本检查：病例中可以包括对患者咽拭子、鼻黏膜或咳嗽样本的实验室检查结果。
病例书写的规范及要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
2022年病例书写的正确方式
2022年病例书写的正确方式引言正确书写病例对于医务人员来说至关重要。
它不仅是患者治疗的记录，还是医疗法律文件的一部分。
因此，在2022年，我们应该遵循一些准则来确保病例书写的正确性和规范性。
病例书写准则在书写病例时，我们应该遵循以下准则：1. 准确性：书写病例时应确保准确性。
必须提供患者的真实信息，包括症状、体征、诊断和治疗等方面。
不应夸大或隐瞒任何信息。
2. 简洁性：病例应该简洁明了，不应冗长或啰嗦。
只提供必要的信息，避免不必要的细节。
这有助于其他医务人员更快地理解病例内容。
3. 顺序性：病例应按照一定的顺序进行书写。
通常，病例的顺序应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等部分。
按照这个顺序书写可以使病例更具条理性。
4. 规范性：在书写病例时，应遵循医学写作规范。
使用正确的术语、缩写和符号。
避免使用不当的俚语或口语表达。
5. 保密性：病例是患者的隐私信息，应保持其机密性。
在书写病例时，应注意不透露患者的个人身份信息。
只提供必要的医疗信息，以保护患者的隐私权。
病例书写的重要性正确的病例书写对医务人员和患者都非常重要。
以下是病例书写的几个重要方面：1. 治疗连续性：准确、简洁的病例书写有助于不同医务人员之间的沟通。
当患者在不同医疗机构或不同科室之间转诊或转院时，病例可以帮助医生了解患者的病情和治疗历史，确保治疗连续性。
2. 医疗法律依据：病例是医疗法律文件的一部分，可作为医疗纠纷、保险索赔或法律诉讼的证据。
准确、规范的病例书写可以提供法律依据，保护医务人员的权益。
3. 病例分析和研究：病例对于医学研究和学术分析也非常重要。
正确书写的病例可以提供有关特定疾病或治疗方法的数据，促进医学研究的进展。
总结在2022年，我们应该重视病例书写的正确方式。
遵循准确性、简洁性、顺序性、规范性和保密性等准则，确保病例书写的正确性和规范性。
正确的病例书写有助于医务人员之间的沟通，保护医务人员的权益，促进医学研究的发展。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
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5、不需要注明参考文献
5、需要注明参考文献
功 能
强化撰写者对治疗过程的完整认识
强化撰写者对药物治疗事件的认识
病例分析质量点评
点评要点
重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范
7
病例分析质量点评
基本要求 病史摘要 分析讨论 总结 合格标准
8
病例分析质量点评
讨论点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与处理。
14
实例点评3
多药联用时的药学监护
患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝， 浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给 予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制 血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗 消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒， 抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙 星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无 异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为 402ms)，但无明显症状。
讨论点：前列地尔致咳嗽的发生机制。
13
实例点评2
抗菌药物相关性腹泻病例分析
患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余” 入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖 尿病足（Wagner 4级）），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因 足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌 药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加 用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21日后腹泻加重，大便中 有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻， 但足部病变加重。
项 目
பைடு நூலகம்
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
基 （3）专业用语不规范（5）
本
要 （4）药物名称未使用通用名（重度
求
缺陷）
（5）未针对明确的药物治疗事件展 开讨论（重度缺陷）
（6）主要参考文献未注明（2）
培养学员的职业敏感性
3
病例分析的内容
病史摘要部分
病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面）
讨论部分
就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献
4
病例分析的功能
强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和 认识
专业视野与职业敏感性的培养
5
教学药历与病例分析
教学药历
病例分析
1、入院记录
内 容
2、治疗日志
3、出院记录
1、是患者一次治疗的全过程记载，强调其 完整性
2、篇幅一般较大，随治疗过程而定
特 点 3、不可以公开发表
4、必须是同步
1、病史摘要
2、讨论与分析意见
３.结论 1、一个治疗事件或问题的讨论，强调其 精彩性 2、篇幅一般较小
3、可以公开发表
4、可以是同步，也可以是回顾性
病例分析质量缺陷评价表（修改版）
10
病例分析质量点评
（13）选择的讨论问题过多或偏于宏 观，不利于展开深入分析讨论 （5）
（14）讨论论据不充分（5） 分 析 讨 论
（15）讨论内容逻辑关系混乱（2）
（16）讨论未能较好地体现循证医学 （循证药学）基本原则（5）
病例分析质量缺陷评价表（修改版）
11
病例分析质量点评
（17）总结内容与分析讨论内容不 能紧密结合（5）
总 （18）对临床药师在所讨论的治疗
结
事件中的作用缺乏总结（5）
（19）缺体会内容（5）
扣分总计
每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
讨论点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药 物之间相互作用。
15
实例点评4
“糖尿病足”的生活管理分析
患者，老年男性，因“发现血糖升高1天，右侧足跟部破溃6天” 入院。患者2周前用热水袋焐脚，引起烫伤，次日发现右侧足跟部 外侧发黑，无红肿热痛，未作特殊处理。6日前烫伤处周围皮肤发 黑扩散，右脚浮肿，周围红肿破溃，约2×2×0.5cm，有黄色脓性 分泌物。
病例分析质量缺陷评价表（修改版）
12
实例点评1
前列地尔注射液致呼吸系统不良反应分析
患者，老年男性，入院诊断为“2型糖尿病，血脂异常，高血压病 （Ⅲ级，极高危），冠心病”。药师查房时患者诉静注前列地尔 注射液期间发生呛咳，且每日注射时均出现咳嗽症状，症状持续 约2分钟，可耐受，药液静注结束后患者未再出现咳嗽 。患者入 院时无呼吸系统感染性疾病，询问护士得知该药均为配制后即行 注射，配制前储存于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射该药时均未 出现类似症状。
讨论点：糖尿病足的发病机制与自我管理。
16
谢谢！请指正！
17
病例分析书写规范
1
内容提要
病例分析书写的目的 病例分析的内容 病例分析的功能 病例分析质量点评
2
病例分析书写的目的
病例分析
为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或 门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性
可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
目的
提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、 归纳与总结问题的能力
病例分析质量缺陷评价表（修改版）
9
病例分析质量点评
（7）病史介绍内容与讨论问题要点 不能紧密结合（5）
（8）疾病发展变化过程描述不清 （5）
（9）相关药物治疗情况描述不清
病
（2）
史
摘
要 （10）遗漏主要阳性体征（2）
（11）遗漏主要检查结果（2）
（12）无关信息未加处理、内容过 于冗长，不够简明扼要（5）