心源性卒中诊断与治疗教学文案
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心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中的发病率和死亡率
心源性卒中是一种较为常见的脑血管疾病，其发病率和死 亡率均较高。
研究表明，心源性卒中的死亡率高于其他类型的卒中，且 发病年龄呈现年轻化趋势。
心源性卒中的分类和病因
心源性卒中可根据病因分为急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心 律失常等多种类型。
急性心肌梗死是心源性卒中的主要原因之一，多由冠状动脉 粥样硬化引起。心脏瓣膜病则主要由风湿热、先天性畸形等 引起。心律失常同样可导致心源性卒中，其中以房颤最为常 见。
03
心理康复
针对患者的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理疏导和干预，提高患者
的生活质量。
04
心源性卒中的预防
控制危险因素
1 2
高血压
定期检测和控制高血压，保持血压在正常范围 内。
高胆固醇
通过饮食和药物控制高胆固醇，降低动脉硬化 风险。
糖尿病
3
有效控制血糖，避免微血管和大血管病变。
健康的生活方式
饮食健康
03
心源性卒中的治疗
药物治疗
抗凝药物
01
华法林、肝素等，可防止血液凝固，降低血栓形成的ຫໍສະໝຸດ 险。抗血小板药物02
阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，减少血栓形成。
降脂药物
03
他汀类药物，可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成
。
手术治疗
心脏瓣膜置换术
适用于瓣膜损伤引起的心源性卒中，可有效清除瓣膜周围的血栓。
02
心源性卒中的诊断
临床诊断
1 2
典型症状
心源性卒中患者可出现突然出现的单侧肢体瘫 痪、麻木、无力、言语障碍等症状。
病史询问
医生会详细询问患者的病史，了解症状出现的 时间、进展以及可能的诱发因素等。
2022心源性卒中的病因、诊断及治疗(全文)
2022心源性卒中的病因、诊断及治疗（全文）心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
CES占全部缺血性卒中的20%～30%，与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES 的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
随着卒中的危害日渐显现，CES目前已成为心血管内科和神经内科医生共同关注的重危疾病。
本文特就CES的病因、发病机制、诊断及治疗进行系统性梳理和综合分析，以期提高CES的临床诊断正确率，更好地规范CES 治疗，进而提高CES的临床救治水平。
一、CES常见病因CES多存在明确的心血管系统基础疾病或危险因素，其中由心房颤动所致者约占70%。
依据A-S-C-O（表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤10类。
CES常见病因及其发病机制。
二、CES临床特征1. 各个年龄均可发病，多有心脏病史。
2. 在活动中急骤发病，神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。
3. 同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。
三、辅助检查1. 详细询问患者病史，并行体格检查：全身、神经系统（含神经血管学）。
2. 脑结构影像学寻找支持CES的证据。
3. 神经血管学的完整辅助检查，以及心脏检查。
四、CES诊断和危险分层诊断标准基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素（表3），将CES分为确诊、很可能、可能3个等级。
➤确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件;（2）符合至少1条支持条件;（3）排除其他疾病。
➤很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件；或（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件。
脑卒中小讲课教案模板范文
课时：1课时年级：医学专业教学目标：1. 知识目标：了解脑卒中的定义、病因、临床表现及治疗方法。
2. 能力目标：掌握脑卒中的诊断要点、治疗原则及护理措施。
3. 情感目标：增强对脑卒中的认识和预防意识，提高对患者的关爱和同情心。
教学重点：1. 脑卒中的病因和临床表现。
2. 脑卒中的诊断要点和治疗原则。
3. 脑卒中的护理措施。
教学难点：1. 脑卒中的病因分类及发病机制。
2. 脑卒中的治疗原则和护理措施。
教学过程：一、导入1. 教师简要介绍脑卒中的概念，提问学生：“什么是脑卒中？”2. 学生回答后，教师总结：“脑卒中是一种由于脑部血管突然破裂或阻塞导致的脑组织损伤。
”二、病因及发病机制1. 教师讲解脑卒中的病因，包括高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂等。
2. 分析脑卒中的发病机制，如脑血栓形成、脑出血等。
三、临床表现1. 教师讲解脑卒中的临床表现，如偏瘫、言语不清、头痛、呕吐、意识障碍等。
2. 结合图片或视频，让学生更直观地了解脑卒中的临床表现。
四、诊断要点1. 教师讲解脑卒中的诊断要点，如神经系统体征、影像学检查等。
2. 强调诊断过程中的注意事项，如早期诊断、及时治疗等。
五、治疗原则1. 教师讲解脑卒中的治疗原则，如抗血小板聚集、抗凝治疗、溶栓治疗等。
2. 分析不同治疗方法的适应症和禁忌症。
六、护理措施1. 教师讲解脑卒中的护理措施，如生命体征监测、病情观察、营养支持、康复训练等。
2. 强调护理过程中的注意事项，如预防并发症、促进康复等。
七、案例分析1. 教师提供一例脑卒中的病例，让学生分析病因、诊断、治疗及护理措施。
2. 学生分组讨论，教师点评。
八、总结1. 教师总结本节课的主要内容，强调脑卒中的预防、诊断、治疗和护理的重要性。
2. 提问学生：“如何预防脑卒中？”引导学生思考。
九、课后作业1. 学生阅读相关资料，了解脑卒中的最新研究进展。
2. 学生撰写一篇关于脑卒中的科普文章，普及脑卒中的预防知识。
心源性卒中的诊断及预防ppt课件
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（二）心源性卒中的诊断
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（一）心源性卒中的病因
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter
超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2021/4/12
14
2021/4/12
15
缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指 心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
脑卒中症状和定位康复科讲课
临床表现主要包括： 眩晕或者失平衡感(前庭核受损〕 眼球震颤(前庭核受损) 牵拉感或向一侧倾斜感(小脑下脚受损) 同侧面部感觉异常(三叉神经核受损) 对侧肢体或躯干痛温觉减退(脊髓丘脑束) 同侧 Horner 综合征(交感神经受损) 植物神经病症(交感神经受损) 同侧口咽部肌肉瘫痪(疑核受损)
表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记 忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。
后循环缺血综合征——大脑后动脉综合征
大脑后动脉：自基底动脉发出后，发出丘脑膝状动脉分布 至丘脑、膝状体、内囊后肢和视束，后分出颞叶前和后动 脉、顶枕动脉及距状动脉，供给颞叶的后下面、大脑半球 内侧面的后部和枕叶
√ √ √
13.?中华神经科杂志?,2021;43:50-59 14. Stroke. 2021; 40: 2945–2948
越早溶栓，越多获益
荟萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASSΙ+ΙΙ，研究显示：溶栓时间 越早，预后越好；3小时内溶栓，收益最大
95%CI上限
平均值
4.0
最大的受益
95%CI下限
脑干向下移位或者脑干直承受压等引起。 意识水平下降，提示颅内血肿致中线移位而损伤对侧
半球、双侧丘脑损伤或是脑干受压。
northwestmedicalcenter
脑堵塞治疗
我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中
5.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2021.中华神经科杂志.2021;43(2):1-7
超急性期溶栓治疗
溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍
正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化
表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记 忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。
后循环缺血综合征——大脑后动脉综合征
大脑后动脉：自基底动脉发出后，发出丘脑膝状动脉分布 至丘脑、膝状体、内囊后肢和视束，后分出颞叶前和后动 脉、顶枕动脉及距状动脉，供给颞叶的后下面、大脑半球 内侧面的后部和枕叶
√ √ √
13.?中华神经科杂志?,2021;43:50-59 14. Stroke. 2021; 40: 2945–2948
越早溶栓，越多获益
荟萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASSΙ+ΙΙ，研究显示：溶栓时间 越早，预后越好；3小时内溶栓，收益最大
95%CI上限
平均值
4.0
最大的受益
95%CI下限
脑干向下移位或者脑干直承受压等引起。 意识水平下降，提示颅内血肿致中线移位而损伤对侧
半球、双侧丘脑损伤或是脑干受压。
northwestmedicalcenter
脑堵塞治疗
我国脑卒中患者约70%为缺血性脑卒中
5.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2021.中华神经科杂志.2021;43(2):1-7
超急性期溶栓治疗
溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍
正常或接近正常 转归较好 病情无变化 转归较差 严重残疾或死亡 无早期颅内出血致病情恶化 早期颅内出血致病情恶化
脑卒中分型诊治解析科室小讲课演示文稿
❖ CISS
因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥 样硬化
第三十九页，共92页。
主动脉弓粥样硬化
❖ 诊断标准
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ）
动脉到动脉 栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
穿支动脉疾病
第三十七页，共92页。
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化
心源性卒中
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外
大动脉
第三十八页，共92页。
主动脉弓粥样硬化
❖ 背景：
经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性
❖ 必要时特殊诊断方法
血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等
第三十三页，共92页。
CISS第一稿
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉
栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
肯定
很可能 可能
肯定 很可能
不再强调要有皮层梗死，提出了分 水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
第二十八页，共92页。
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST
因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥 样硬化
第三十九页，共92页。
主动脉弓粥样硬化
❖ 诊断标准
急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ）
动脉到动脉 栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
穿支动脉疾病
第三十七页，共92页。
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化
心源性卒中
CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外
大动脉
第三十八页，共92页。
主动脉弓粥样硬化
❖ 背景：
经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性
❖ 必要时特殊诊断方法
血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等
第三十三页，共92页。
CISS第一稿
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉
栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
肯定
很可能 可能
肯定 很可能
不再强调要有皮层梗死，提出了分 水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
第二十八页，共92页。
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST
2005年 SSS-TOAST
2007年 CCS-TOAST
心源性卒中诊断与治疗
侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧 肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性
辅助检查
• 血常规，术前凝血全套 –PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45
• 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L • 低密度脂蛋白1.67mmol/L • ECG：心房颤动
急诊头颅CT（发病后2小时）
颅内未见异常
初步诊断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：左侧脑梗死
高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤
溶栓治疗
• 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 • 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 • NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱
• 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+后第6日出现左下肢肿胀
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
心脏节律记录
治疗
• 急性期 • 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律 • 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
辅助检查
• 血常规，术前凝血全套 –PLT 125*10^9/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45
• 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L • 低密度脂蛋白1.67mmol/L • ECG：心房颤动
急诊头颅CT（发病后2小时）
颅内未见异常
初步诊断
• 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：左侧脑梗死
高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤
溶栓治疗
• 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 • 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 • NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱
• 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+后第6日出现左下肢肿胀
European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
心脏节律记录
治疗
• 急性期 • 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律 • 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
心源性卒中ppt课件
03
心源性卒中的预防策略
抗凝治疗
总结词
抗凝治疗是预防心源性卒中的重要手段。
详细描述
抗凝治疗可以降低血液的凝固能力，从而降低血栓形成的风险，进而减少心源 性卒中的发生。常用的抗凝药物包括华法林、肝素等。
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗可以防止血小板聚集，降低血栓形成的风险。
详细描述
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板 的聚集和释放，从而防止血栓形成。
如发病至治疗时间、病情严重程度、个 体差异（年龄、性别、种族等）、合并 症等。
VS
评估模型
如CHADS₂评分、CHA₂DS₂-VASc评分等 ，根据评分结果判断患者未来发生栓塞事 件的风险。
影响预后的因素及干预措施
因素ห้องสมุดไป่ตู้
如年龄、性别、种族、遗传因素、高血压、糖尿病等。
干预措施
控制血压和血糖，抗凝治疗，改变不良的生活习惯等。
转归与长期管理
转归
心源性卒中患者可能面临长期残疾、死亡等 不良转归。
长期管理
需要长期进行抗凝治疗、控制危险因素、康 复训练等，以改善患者的生活质量。
06
心源性卒中典型病例分享
病例一：房颤致脑栓塞的诊治经验分享
总结词
该病例探讨了房颤致脑栓塞的发病机制、诊 断方法和治疗手段，为临床医生提供了宝贵 的经验和参考。
详细描述
该病例首先介绍了心房颤动射频消融术后脑栓塞的发病 机制和预防措施，阐述了处理方法和注意事项，并详细 介绍了预后和预防再次发生的措施。通过该病例的学习 ，医生可以更加深入地了解心房颤动射频消融术后脑栓 塞的预防和处理过程，提高临床诊疗水平。
THANKS
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European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
心脏节律记录
治疗
?急性期 ?溶栓，取栓，抗血小板
?恢复期 ?抗凝 ?抗血小板 ?药物复律 ?射频消融
病例1
病史
? 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍 3+小时”于2月10日17：25入院
房颤相关缺血性卒中的特点
致死率高
致残率高
复发率高
致死率高 致残率高 复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
? 血小板229*10^9/，L凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝 血活酶时间22.8秒，INR 1.43
? 血葡萄糖 8.38mmol/，L尿素11.13mmol，/L肌酐 98.0umol/，L 低密度脂蛋白1.25mmol/L
心脏彩超
预后及二级预防
? 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 ? 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5m，g bid
控制心率
病例2
病史
? 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能 2+小时”于2012年2 月22日22：15入院
? 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧 肢体无力，遂入我院急诊后转入我科
心源性卒中诊断与治疗 .ppt
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源
? 房颤 ? 新近心肌梗死 ? 既往心肌梗死（左心室室壁瘤
） ? 心肌病 ? 心脏肿物
? 心脏内血栓 ? 心脏内肿瘤 ? 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） ? 心内膜炎 ? 机械瓣膜置换
次要和不肯定危险来源
? 二尖瓣脱垂 ? 二尖瓣钙化 ? 钙化性主动脉狭窄 ? Atrial septal aneurysm ? PFO ? Giant Lambl's excrescences
首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定 (ChinaQUEST) 研究，其中 有房颤病史的卒中患者 495 例。
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
复查头颅 CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修正诊断
? 定位：右侧颈内动脉 ? 定性：缺血性脑血管病 ? TOAS分T 型：心源性脑栓塞？不明原因性？ ? 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
? 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性
? 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
复查头颅 CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
? 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
? 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化 苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后 2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊断
? 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑 中动脉主干）
? 定性：缺血性脑血管病 ? TOAS分T 型：心源性脑栓塞？不明原因性？ ? 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死
房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在 1987 年— 2006 年的321,276 例
2. 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁) 。 3. 既往不同动脉分布区栓塞
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞)
5. 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 6. 急诊第一次CT显示MC高A密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 7. 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
? NIHS评S 分16分 ? 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗 ? 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61m，g 先推6m，g 后静滴
55m（g 体重68Kg） ? 1小时后评估，NIHS评S 分15分，溶栓效果欠佳
? 入院前3+小时( 下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢 体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
? 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午 13:30
? 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄
换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
? P：108次/分，BP：176/114mmH，gR：20次/分 ? 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 ? 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢
房颤患者是关键人群
房颤患者是
预防心源性卒中 的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大
房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。
? 高血压病史 7+年，长期服用厄贝沙坦 150止850m，g bid； 房颤病史9+年，长 期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
心脏节律记录
治疗
?急性期 ?溶栓，取栓，抗血小板
?恢复期 ?抗凝 ?抗血小板 ?药物复律 ?射频消融
病例1
病史
? 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍 3+小时”于2月10日17：25入院
房颤相关缺血性卒中的特点
致死率高
致残率高
复发率高
致死率高 致残率高 复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
? 血小板229*10^9/，L凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝 血活酶时间22.8秒，INR 1.43
? 血葡萄糖 8.38mmol/，L尿素11.13mmol，/L肌酐 98.0umol/，L 低密度脂蛋白1.25mmol/L
心脏彩超
预后及二级预防
? 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 ? 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5m，g bid
控制心率
病例2
病史
? 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能 2+小时”于2012年2 月22日22：15入院
? 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧 肢体无力，遂入我院急诊后转入我科
心源性卒中诊断与治疗 .ppt
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源
? 房颤 ? 新近心肌梗死 ? 既往心肌梗死（左心室室壁瘤
） ? 心肌病 ? 心脏肿物
? 心脏内血栓 ? 心脏内肿瘤 ? 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） ? 心内膜炎 ? 机械瓣膜置换
次要和不肯定危险来源
? 二尖瓣脱垂 ? 二尖瓣钙化 ? 钙化性主动脉狭窄 ? Atrial septal aneurysm ? PFO ? Giant Lambl's excrescences
首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定 (ChinaQUEST) 研究，其中 有房颤病史的卒中患者 495 例。
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
复查头颅 CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修正诊断
? 定位：右侧颈内动脉 ? 定性：缺血性脑血管病 ? TOAS分T 型：心源性脑栓塞？不明原因性？ ? 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
? 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性
? 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
复查头颅 CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
? 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
? 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化 苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后 2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊断
? 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑 中动脉主干）
? 定性：缺血性脑血管病 ? TOAS分T 型：心源性脑栓塞？不明原因性？ ? 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死
房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在 1987 年— 2006 年的321,276 例
2. 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁) 。 3. 既往不同动脉分布区栓塞
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞)
5. 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 6. 急诊第一次CT显示MC高A密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 7. 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
? NIHS评S 分16分 ? 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗 ? 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61m，g 先推6m，g 后静滴
55m（g 体重68Kg） ? 1小时后评估，NIHS评S 分15分，溶栓效果欠佳
? 入院前3+小时( 下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢 体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
? 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午 13:30
? 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄
换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
? P：108次/分，BP：176/114mmH，gR：20次/分 ? 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 ? 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢
房颤患者是关键人群
房颤患者是
预防心源性卒中 的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大
房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。
? 高血压病史 7+年，长期服用厄贝沙坦 150止850m，g bid； 房颤病史9+年，长 期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林