肝硬化伴胃底静脉曲张治疗一例
奥曲肽治疗肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察
（ ７） １—３ ２ ： ．
水平是脑梗死 的独 立危险 因素 ， 当高于 正常临 界值 时 ， 梗死 的 脑
发病 率 随之 增 加 ４ ４ 。 ．７倍
本研 究发 现 ， 急性脑梗死组患者血 清 ｈ —Ｃ Ｐ和 Ｌ （ ） 平 ｓ Ｒ ｐ ａ水
［ ］ ｓｔｌＣ ｃａｅ ｉ Ｆ ｒｏｉ ，ｔ １Ｐｏｎｓ ｃｒｌ ｏ ３ Ｍａｏ ｉ ｅｃｒｌ ｏｃｎ Ｓ ｅ ａ． ｒ ｏｔ ｏ ｆ ｔ， ｌ Ｅ， ｇ ｉ ｅ Ｃ—ｒ— ｅ
ａ ｔ ｅ ｐｒｔ ｉ ｎ ｖ ｙ ｏ ｄ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｃ ｅ ｉｃ ｅ ｃ Ｓｔｏ ｅ． ｎ— ｃｉ ｏｅｎ ｉ ｅｒ ｌ ａ ｉｎ ｓｗｉ ａ ｕｔ ｓ ｈ ｍｉ ． ｒ ｋ Ｉ ｖ ｈ
明显 高 于对 照组 ， 与 患 者 神 经 功 能 缺 损 程 度 及 梗 死 面 积 呈 正 相 且 关 （ ＜ ． ５ 。总 而 言 之 ， 清 ｈ —Ｃ Ｐ和 Ｌ （ ） 脑 梗 死 的 发 Ｐ ００ ） 血 ｓ Ｒ ｐａ 在
［］ ８ 周风波 ， 王明红． 神经 节苷脂 治疗脑梗 死 的临床 观察． 中国医
［ ］ 素 红 ． 蛋 白（ ） 分 子 生 物 学 及 其 与 脑 梗 死 相 关 性 的研 ５王 脂 ａ的
关 。Ｌ （ ） ０ ａ 的作 用 机制 是通 过 脂质 代谢 途 径 ， 积在 动 脉 壁 中 层
层 ， 与 硫 酸 葡 聚 糖 结 合 形 成 复 合 物 ， 者 被 血 管 平 滑 肌 细 胞 或 并 后 吞 噬 细胞 吞 噬后 转 变 成 泡 沫 细 胞 ， 有 促 进 血 管 硬 化 、 使 血 管 具 促 平 滑 肌 增 生 等 作 用 ； 另外 张颖 东 等从 临 床 角 度 证 实 了高 Ｌ （ ） ｐ ａ
善得定治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察
术后 １ ｄ死 亡 。
［ 考文献 ］ 参
ｒ ３ 邹 寿 椿 ， 智 明 ， 敦 ． 性 坏死 性 胰腺 炎外 科 治疗 的 十 年 回顾 １ 故 施 急
５ 会 再 出 血 。我 科 １ ９ Ｏ ９ ８年 １月 至 ２ ０ ０ ０年 ｌ ２月 应 用 善 得 定
岁 ， 均 ４． 平 ９ ６岁 。所 有病 例 均有 呕 血和 ／ 或黑便 等 急性 消化道
出 血 征 象 ， 经 胃 镜 证 实 为 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 。① 食 并 管 静 脉 曲 张 程 度 ： 度 曲 张 即 胃 镜 下 曲 张 静 脉 呈 扭 曲 结 节 状 中
准 备 后 及 早 手 术 。 由于 不 少 患 者 病 情 发 展 迅 速 ， 危 重 型 ． 属 胰 腺 已有 严 重 坏 死 ， 有 大 量 酶 性 液 体 进 入 腹 腔 ， 性 物 质 的 吸 并 毒 收 可 导 致 多 脏 器 的 损 害 。早 期 手 术 可 以 有 效 地 清 除 有 毒 液 体 ， 解 除 胰 腺 的 张 力 ， 轻 腺 体 组 织 进 行 性 的 肿 胀 ， 很 大 程 度 上 减 在 可 阻 断 腺 体 的 进 一 步 坏 死 。 本 组 有 ２例 发 病 ６ ｄ来 院 ， 者 已 患
治疗 Ｓ ＡＰ 的 重 要 手 段 。 主 张 一 旦 确 诊 Ｓ ＡＰ， 应 进 行 手 术 前 即
术 后 应 坚 持 禁 食 ２ ３周 ， 胃 肠 外 营 养 支 持 治 疗 ， 时 ～ 全 同
肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗
通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目 的。
详细描述
内镜下硬化剂治疗是一种常用的内镜治疗方法，通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管 发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目的。常用的硬化剂包括乙氧硬化醇、鱼 肝油酸钠等。该方法操作简便，止血效果良好，适用于食管胃底静脉曲张出血的治疗。
食管胃底静脉曲张严重
对于重度食管胃底静脉曲张患者，内镜治疗 的风险较高，需谨慎评估。
凝血功能障碍
患者存在凝血障碍或正在接受抗凝治疗，内 镜治疗可能导致出血不止或加重出血。
患者不合作
患者对内镜治疗存在恐惧或不合作，可能影 响治疗的顺利进行。
04
内镜治疗的疗效与预后
短期疗效
止血效果
内镜治疗能够有效控制急 性出血，降低早期再出血 风险。
和闭塞曲张血管的目的。
套扎治疗
通过套扎曲张静脉，使其缺血 坏死，从而达到止血和预防出
血的目的。
组织粘合剂治疗
使用组织粘合剂注射，使曲张 静脉闭塞，达到止血和预防出
血的目的。
射频消融治疗
利用射频能量使曲张静脉内皮 细胞凝固坏死，达到止血和闭
塞曲张血管的Байду номын сангаас的。
研究进展
1 2 3
内镜治疗技术的改进
随着技术的不断进步，内镜治疗肝硬化食道胃底 静脉曲张的方法也在不断改进，如使用更加细小 的硬化剂、组织粘合剂等。
03
内镜治疗的适应症与禁 忌症
适应症
食管胃底静脉曲张破裂出血
内镜治疗适用于控制急性出血，降低病死率。
预防再出血
对于已经发生过出血的患者，内镜治疗可以预防再次出血的风险。
提高患者生活质量
[精品]肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房
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[精品]肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血护理个案查房患者基本信息：男性，60岁，确诊肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血。
主诉：呕血，黑便。
体格检查：1. 神志：昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）3分。
2. 活动能力：无力，需卧床休息。
3. 皮肤与粘膜：苍白，贫血表现。
4. 心肺听诊：心率120次/分钟，呼吸频率30次/分钟。
5. 腹部触诊：腹胀，脾大。
实验室检查：1. 血红蛋白：70 g/L。
2. 血小板计数：30×10^9/L。
3. 凝血功能：凝血时间延长，国际标准化比值（INR）超过2.5。
4. 电解质：钠低，钾高。
治疗措施：1. 呼吸支持：给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 静脉导管插入：建立静脉通道，监测血压、输液。
3. 停止出血：立即进行内镜下止血治疗，如注射硬化剂或夹闭破裂血管。
4. 补充血液成分：输注洗涤红细胞、血小板和凝血因子。
5. 控制腹胀：限制液体摄入，考虑使用利尿剂。
6. 预防感染：使用广谱抗生素，监测体温、白细胞计数。
7. 营养支持：经胃管或经静脉给予营养支持。
护理重点：1. 监测生命体征：密切观察血压、脉搏、呼吸频率和氧饱和度等生命体征的变化。
2. 观察出血情况：注意呕血、黑便等出血迹象的出现，及时记录排血量和颜色。
3. 出血风险预测：观察皮肤、粘膜有无出血点、瘀斑或其他出血迹象。
4. 维持静脉通畅和抗感染：确保静脉通畅，注意静脉导管周围的皮肤情况，避免感染。
5. 定期更换体位：改变体位，防止压疮和深静脉血栓形成。
6. 心理护理：与患者及家属进行心理交流，提供情绪支持和鼓励。
7. 家属教育：向患者家属传授肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的相关知识，包括病因、预防、常规护理和日常生活注意事项。
备注：1. 由于患者已经昏迷，预计需要进行肝移植手术，患者与家属需要提前了解手术风险和术后监护要求。
2. 出血控制是治疗的关键，需要密切观察病情变化，及时采取相应措施。
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》一、疾病概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，如不及时治疗，可危及患者生命。
二、病因及发病机制1. 病因- 病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型、丙型肝炎。
- 酒精中毒：长期大量饮酒可导致肝细胞损害，逐渐发展为肝硬化。
- 胆汁淤积：持续的胆汁淤积可损伤肝细胞，引起胆汁性肝硬化。
- 循环障碍：如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧而坏死，逐渐发展为肝硬化。
- 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用甲氨蝶呤、异烟肼等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。
- 遗传和代谢性疾病：如血色病、肝豆状核变性等，可导致肝细胞代谢障碍，逐渐发展为肝硬化。
- 自身免疫性肝炎：可导致肝细胞反复炎症坏死，最终发展为肝硬化。
2. 发病机制- 门静脉高压：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。
门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，当曲张的静脉破裂时，即可发生出血。
- 侧支循环形成：门静脉高压时，为了缓解门静脉压力，身体会建立一些侧支循环，其中最重要的是食管胃底静脉曲张。
这些曲张的静脉壁薄、压力高，容易破裂出血。
- 凝血机制障碍：肝硬化时，肝功能受损，导致凝血因子合成减少，血小板数量减少和功能异常，使凝血机制障碍，容易发生出血。
- 胃酸反流：肝硬化时，门脉高压可导致胃排空延迟，胃酸反流增加，损伤食管胃底黏膜，容易引起静脉曲张破裂出血。
三、临床表现1. 呕血和黑便- 是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，可为鲜红色或暗红色，有时呈咖啡渣样。
肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展
术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症[如：术中出血（曲张 静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎 感等]。
2）硬化治疗（EIS）：
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考 虑应用EIS。
禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生 经验及医院情况而定。
一、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储 备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG 正常值为3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲 张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若 HVPG<12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用 药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍 无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40％的Child-Pugh A级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝 硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝 硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝 炎患者中，16％有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展 为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10 mmHg。较小 直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬 化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉 的直径增加相关。
病例分析：肝硬化并食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析精选全文
门冬氨酸鸟氨酸注射液禁用于血清肌酐＞265.2μmol/l的患者。 患者血清肌酐测定为 45.5umol/L。
9/28/2024
静脉曲张破裂出血抗生素的应用
用药分析——生长抑素及其类似物
生长抑素
奥曲肽
结构 半衰期
适应症
人工合成１４肽
人奥工曲合成肽的因８其肽单独使用
1-3min 15min到达血稳态
9300时间为-m1i快更内2n0达m速为镜稳in耐短治态受暂疗，。的作目辅用前助时作治
疗。
1、严重急性食道静脉曲张出 血；2、严重急性胃或十二指 肠溃疡出血，或并发急性糜烂 性胃炎或出血性胃炎；3、胰、 胆和肠瘘的辅助治疗；4、胰 腺术后并发症的预防和治疗； 5、糖尿病酮症酸中毒的辅助 治疗
——2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南
• 肝硬化上消化道出血患者发生自发性细菌性腹膜炎和其它 感染的风险很高，后者可导致早期再出血和死亡率增高。 短期预防性使用抗生素不仅能降低细菌感染率，而且提高 生存率。
• 肠道以G-菌为主，推荐用喹诺酮或三代头孢 • 推荐的抗生素治疗方案： • 口服诺氟沙星400mg，Bid，7d。 • 静脉应用头孢曲松(1g/d)比口服诺氟沙星能更有效地预防
• 2、应用降低门脉压力药物和其他药物
①血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ②生长抑素及其类似物 ③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 ④抗生素的应用
• 3.气囊压迫止血 • 4.并发症的预防和处理：吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血
肝硬化食管胃底静脉曲张内科治疗进展
选治疗方 法。对急性食 管 胃底 静脉 曲张破裂 出血 ， 药物 治疗仍为首 选措 施 ， 内镜 疗法 用于药物疗 法失败 病例 。
关键 词 静 脉 曲 张 ；肝 硬 化 ；套 扎 术
Ｕｐ ａｅｏ ｄｃｌｔｅ ｔ ｎ ｆｖ ｒｃａ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ｌ ｅ ｉｒ ｏｉ ｄ ｔ ｎ ｍｅ ｉａ ｒａｍｅ ｔｏ ａｉｅ ｌｈ ｍｏ ｒ ａ ｅｉ ｉ ｒ ｃｒｈ ｓｓ ＴＩ ｖ ＡＮ ａ —ａ Ｘｉｏｌ ｎ・ＷＵ —ｉ Ｋｅｌ．Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｄｉ ｅｔｖ ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｇ ｓｉｅ
维普资讯
国际 消 化 病 杂 志
２０ ０ ７年 ４月
第２ ７卷
第 ２期
Ｉ＊ ｇＤｉ，Ａｐｉ２ ，２ ０ ，Ｖｏ．２ ，Ｎｏ ｎ ＪＤｉ ｓ ｒ ５ ０ ７ ｌ １ ７ ．２
・
１ ５ ・ ０ ・ Nhomakorabea综述 ・
肝 硬化 食 管 胃底 静 脉 曲 张 内科 治疗 进 展
食 管 胃底静 脉 曲张破 裂 出 血 （ ＧＶＢ 是 肝 硬 化 Ｅ ）
（ Ｃ 患者 的严重 并发 症 和主要 死 亡原 因 ， ４ ～ Ｌ ） 约 ０
试 验后 ，— ， ＢＡｂ 尤其是 非 选择 性 ＢＡｂ 是 目前公 认 在 — ，
预防 Ｆ ＶＢ及 再 出 血 方 面唯 一 有 肯 定 疗 效 的 药 物 。
用法 ： 心得 安 口服 ， 效 剂 量 为 患 者安 静 状 态 下 ， 有 心
７ 的肝硬 化 患者 在 其 一 生 中会 发 生 食 管 胃底 静 ０ 脉 曲张 ， 中约 １３会 出现 曲张静 脉破 裂 出血 ， 其 ／ 而首 次静脉 出 血（ ＶＢ 其 死 亡率 高达 １３ Ｆ ） ／ 。约 有 ５ ～ ０ ８ 的患 者会 发 生 再 出血 ， 出 血 后 死 亡 率 更 高 ， ０ 再 可达 ３ ～７ 。因此 ， 何 预 防肝 硬 化 患者 首 次 ０ ０ 如 静脉 曲张 破裂 出血 及 降 低其 再 出血 率 ， 近 年 来 各 是
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止凝血
PT:16.6S,APTT:31.2,PT%:67%,FDP及D二聚体正常
免疫十项，肿瘤四项，自免肝全套，血糖，血氨 等均正常
其他
初步诊断
• 上消化道大出血
• 胃底静脉曲张伴出血可能
• 贫血 • 低蛋白血症
初步诊疗计划
禁食、补液 抑酸、降门脉压力治疗 • 出血原因不清 • 入院后仍有活动性出血 • 生命体征暂时稳定 行急诊胃镜检查
体格检查
• 神清，精神差，贫血貌，肝掌阳性 • 心率 106次/分，血压：90/50mmHg • 腹软，未见明显腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪 及包块，上腹部压痛阳性,无反跳痛，肠鸣音不亢，腹水征 （-），NS（-）
实验室检查
血常规 肝功能 粪常规 WBC 7.10×109/L，N% 49.60%，RBC 1.97×1012/L， Hb 62g/L，PLT 109×109/L ALB 29.8g/L，PA89mg/L，转氨酶及胆红素正常 红色血便，RBC++，OB+
• 神经内科会诊，加用阿托伐他丁，依达拉奉，维生素 B1,B12
• 6天后患者精神好转，肢体活动可，言语较前好转
• 完善门脉CTA检查
门脉CTA
肝硬化，胃底 静脉迂曲增粗 胃底-左肾静脉 分流道形成， 最粗处直径约 8.4mm 门静脉未见血 栓
随访情况
• 患者于10个月后因呕血入住急诊内科
生命优先，器官功能次之
困惑与思考
患者脑梗死是否考虑异位栓塞？原因？ • 发病迅速，头颅MAI提示急性脑梗死，考虑 • 导致栓塞的原因： 聚桂醇1.5ml+组织胶1ml+空气1ml+生理盐水1ml 空气栓塞？
困惑与思考
患者后续的胃底静脉曲张该如何处理？ • 如何在处理血管的同时规避异位栓塞的风险 • 钛夹+组织胶治疗 • BRTO+组织胶 • 套扎 • TIPS
特殊检查（胃镜）
LgfD1.5Rf2
特殊检查（胃镜下治疗）
聚桂醇1.5ml+组织胶1ml+空气1ml+生理盐水1ml
术后病情
• 术中患者突发剑突下剧痛，对答少语，四肢不能活动
• 立即停止操作，约半小时后患者四肢可活动，但肌力下降
• 左下肢病理征阳性
头颅MRI
胼胝体及右侧颞叶急性脑梗死
下一步处理
肝硬化伴胃底静脉曲张治疗一例
安徽医科大学第一附属医院消化内科 马维娟
病史摘要
• 患者：女性，63岁 • 因“呕血黑便一月余”入院 • 一月前出现呕血黑便，当地对症治疗血止，4天前再次出 现呕血黑便，于外院检查示胃底静脉曲张，经抑酸降门脉 压力等治疗，仍频繁呕血黑便伴头晕心慌乏力 • 既往有高血压、糖尿病病史，否认肝炎、饮酒及血吸虫史
敬请各位专家给出宝贵意见，谢谢！
• 左侧肢体肌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ稍差
• 行胃镜检查示胃底排胶溃疡，胃底静脉曲张，食道轻度静 脉曲张
复查胃镜
未行内镜下治疗，药物治疗血止后出院
困惑与思考
患者诊断不清，未行门脉CTA情况下是否该行组织胶治疗？ 患者脑梗死是否考虑异位栓塞？原因？ 患者后续的胃底静脉曲张该如何处理？
困惑与思考
患者诊断不清，未行门脉CTA情况下是否该行组织胶治疗？ • 患者出血量大，入院后仍呕血黑便不止 • 内镜下见胃底静脉曲张伴新鲜血凝块附着 • 一般情况差，没有选择的时间和余地